치료 원칙
췌장암은 근치적 절제술 후에도 완치율이 10-20%에 불과한 예후가 가장 불량한 악성종양입니다. 그렇지만 아직까지 효과적인 항암제가 없는 상황에서 절제수술만이 그나마 완치가능성을 가지고 있기 때문에 먼저 절제가 가능한지 여부를 평가할 필요가 있습니다.
- 절제 가능 여부에 따라 3가지 경우 정도로 나눌 수 있다.
- 절제 가능(resectable)
- 경계 절제 가능(borderline or marginal resectable)①
- 절제 불가능(unresectable): 국소진행형(locally advanced), 원격전이형(metastatic)
- 국소진행형: 원격 전이는 없으나 주변 조직(특히 복강동맥(celiac artery, CA)이나 상장간막동맥(superior mesenteric artery)으로의 침윤에 의해 절제가 불가능한 경우
- 원격전이형: 이미 타 장기로 원격전이가 동반된 경우
① 국소진행형 중 최근 CT의 발전으로 암의 국소 침범 정도를 더욱 세분화하여 경계성 절제가능성을 지닌 췌장암(borderline or marginal resectable pancreatic cancer)을 따로 구분하게 되었다.
췌장암의 치료 전략
절제 가능(resectable) 췌장암
치료원칙
- 절제가능한 질환: 약 10 %
수술 | 수술방법
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수술 후 치료 |
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근치적 절제술을 시행한 모든 췌장암 환자에게 6개월 동안 수술 후 항암치료(adjuvant chemotherapy)를 추천합니다. 최근 근치적 수술 전에 chemotherapy (neoadjuvant) 혹은 chemoradiation에 대한 관심이 증가하고 있습니다.
수술방법
- Classic(or conventional) pancreaticoduodenectomy(Whipple procedure)
- pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy(PPPD)
경계 절제 가능(borderline or marginal resectable)
- 경계 절제 가능 단계 췌장암은 아직 표준적인 치료법이 정립되어 있지 않다.
- 치료 옵션
- 즉각적인 수술(upfront surgery) → 수술 후 보조 항암 화학 요법(adjuvant chemotherapy)
- 수술 전 선행 항암 화학 요법(neoadjuvant chemotherapy) 또는 동시 항암 화학 요법(neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy): 종양 퇴축 유도(downstaging) → 수술
현재는 수술 전 neoadjuvant chemotherapy 또는 neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy로 종양 퇴축을 유도한 후 수술하는 방법이 점차 선호되고 있습니다.
절제 불가능(unresectable): 국소진행형(locally advanced), 원격전이형(metastatic)
국소진행형(locally advanced)
- 1차 항암요법(first line chemotherapy)
- FOLFIRINOX12 + gemcitabine + nab-paclitaxel 병합요법
- gemcitabine + erlotinib 병합 요법
- gemcitabine 단독 요법
원격전이형(metastatic)
- 수행능력에 따라 treatment options이 달라진다. 불량한 수행능력의 환자들은 화학요법이 크게 도움이 되지 않는다.
| First-line treatment | Median survival (months) |
Good performance status | FOLFIRINOX (preferred) | 11.1 |
Gemcitabine + nabpaclitaxel (preferred)) | 8.5 | |
Gemcitabine + erlotinib | 6.2 | |
Borderline performance status | Gemcitabine monotherapy | 5.6 |
S1 monotherapy | 9.7 |
절제 불가능한 췌장암의 항암치료는 1990년대부터 사용한 gemcitabine 항암요법이 약 20년간 표준치료로 사용되다가 2011년부터 gemcitabine 단독 항암요법보다 우월한 항암요법이 등장하게 되었습니다.
폐쇄성 황달(obstructive jaundice)
췌장암에서 가장 흔히 발생하는 위치인 췌장 두부암에서는 초기 증상 및 가장 흔한 합병증으로 폐쇄성 황달이 동반됩니다. 폐쇄성 황달에 대한 이슈가 췌장암 초기 치료에 있어 가장 빈번하게 마주치는 문제 중 하나입니다. pancreatic head cancer랑 발생부위가 비슷한 다른 periampullary cancer에서도 동일한 문제가 발생할 수 있음을 예상할 수 있겠죠.
악성담도폐쇄(malignant biliary obstruction)/폐쇄성 황달(obstructive jaundice)에 대한 접근 | |
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수술 전이나 선행항암화학요법 전에 시행
| palliation 목적으로 시행: 황달, 소양증 완화
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수술 전이나 선행항암화학요법 전 담도배액술 시행
수술 전 담도 배액술을 시행할 것인가?
- 췌장암에서 수술 전 담도 배액술의 적응증
- 수술이 지연될 경우에 환자가 견딜 수 없는 증상들을 동반한 경우(빌리루빈 15 mg/dL 이상, 전신 상태가 불량한 경우, 신장애가 동반된 경우 등)
- 급성 담도염이 동반된 경우
- 선행 화학항암요법을 시행하는 경우
최근 국소 진행형 췌장암에서 선행 화학항암요법이 수술 후 생존율을 높일 수 있다는 연구 결과에 따라 적극적으로 시행되면서 수술 전 배액술의 시행이 덩달아 늘고 있습니다.
어떤 방법을 이용하여 담도 배액을 시행할 것인가?
- 담도 배액술 방법
- 경피경간 담관 배액술(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD)
- 내시경 역행성 담췌관 조영술(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 통한 내시경 역행성 담관 배액술(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)
- 내시경 초음파 유도하 담관 배액술(endoscopic ultrasound-guided biliary drainage, EUS-BD)
- 일반적으로 권고되는 순서는 ERCP부터 시작하며, ERCP가 실패할 경우 EUS-BD 또는 PTBD가 선택된다.
- ERCP가 1차 요법으로 사용되는 이유: 보편적인 이용 가능성, 높은 성공률, 상대적으로 낮은 합병증 발생률
참고자료
- Ducreux M, Cuhna ASa, Caramella C, et al. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2015;26(suppl 5):v56–68.
- Lee WJ, Woo SM. Role of Neoadjuvant Therapy for Borderline Resectable or Locally Advanced Pancreatic Cancer. Korean J Pancreas Biliary Tract 2016;21(3):117–27.
- Higuera O, Ghanem I, Nasimi R, Prieto I, Koren L, Feliu J. Management of pancreatic cancer in the elderly. World J Gastroenterol 2016;22(2):764–75.
- Balaban EP, Mangu PB, Khorana AA, et al. Locally Advanced, Unresectable Pancreatic Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2016;34(22):2654–68.
- Dumonceau JM, Tringali A, Papanikolaou IS, et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline - updated October 2017. Endoscopy 2018;50:910-930.
- Kwon C-I. Relief of Obstruction in the Management of Pancreatic Cancer. Korean J Gastroenterol 2019;74(2):69.