췌장암: 치료

치료 원칙

췌장암은 근치적 절제술 후에도 완치율이 10-20%에 불과한 예후가 가장 불량한 악성종양입니다. 그렇지만 아직까지 효과적인 항암제가 없는 상황에서 절제수술만이 그나마 완치가능성을 가지고 있기 때문에 먼저 절제가 가능한지 여부를 평가할 필요가 있습니다.

• 절제 가능 여부에 따라 3가지 경우 정도로 나눌 수 있다.
  1. 절제 가능(resectable)
  2. 경계 절제 가능(borderline or marginal resectable)①
  3. 절제 불가능(unresectable): 국소진행형(locally advanced), 원격전이형(metastatic)
     1. 국소진행형: 원격 전이는 없으나 주변 조직(특히 복강동맥(celiac artery, CA)이나 상장간막동맥(superior mesenteric artery)으로의 침윤에 의해 절제가 불가능한 경우
     2. 원격전이형: 이미 타 장기로 원격전이가 동반된 경우

① 국소진행형 중 최근 CT의 발전으로 암의 국소 침범 정도를 더욱 세분화하여 경계성 절제가능성을 지닌 췌장암(borderline or marginal resectable pancreatic cancer)을 따로 구분하게 되었다.

췌장암의 치료 전략

절제 가능(resectable) 췌장암

치료원칙

• 절제가능한 질환: 약 10 %

근치적 절제술을 시행한 모든 췌장암 환자에게 6개월 동안 수술 후 항암치료(adjuvant chemotherapy)를 추천합니다. 최근 근치적 수술 전에 chemotherapy (neoadjuvant) 혹은 chemoradiation에 대한 관심이 증가하고 있습니다.

수술방법

1. Classic(or conventional) pancreaticoduodenectomy(Whipple procedure)
2. pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy(PPPD)

경계 절제 가능(borderline or marginal resectable)

• 경계 절제 가능 단계 췌장암은 아직 표준적인 치료법이 정립되어 있지 않다.
• 치료 옵션
  1. 즉각적인 수술(upfront surgery) → 수술 후 보조 항암 화학 요법(adjuvant chemotherapy)
  2. 수술 전 선행 항암 화학 요법(neoadjuvant chemotherapy) 또는 동시 항암 화학 요법(neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy): 종양 퇴축 유도(downstaging) → 수술

현재는 수술 전 neoadjuvant chemotherapy 또는 neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy로 종양 퇴축을 유도한 후 수술하는 방법이 점차 선호되고 있습니다.

절제 불가능(unresectable): 국소진행형(locally advanced), 원격전이형(metastatic)

국소진행형(locally advanced)

• 1차 항암요법(first line chemotherapy)
  1. FOLFIRINOX12 + gemcitabine + nab-paclitaxel 병합요법
  2. gemcitabine + erlotinib 병합 요법
  3. gemcitabine 단독 요법

원격전이형(metastatic)

• 수행능력에 따라 treatment options이 달라진다. 불량한 수행능력의 환자들은 화학요법이 크게 도움이 되지 않는다.

 절제 불가능한 췌장암의 항암치료는 1990년대부터 사용한 gemcitabine 항암요법이 약 20년간 표준치료로 사용되다가 2011년부터 gemcitabine 단독 항암요법보다 우월한 항암요법이 등장하게 되었습니다.

폐쇄성 황달(obstructive jaundice)

췌장암에서 가장 흔히 발생하는 위치인 췌장 두부암에서는 초기 증상 및 가장 흔한 합병증으로 폐쇄성 황달이 동반됩니다. 폐쇄성 황달에 대한 이슈가 췌장암 초기 치료에 있어 가장 빈번하게 마주치는 문제 중 하나입니다. pancreatic head cancer랑 발생부위가 비슷한 다른 periampullary cancer에서도 동일한 문제가 발생할 수 있음을 예상할 수 있겠죠.

수술 전이나 선행항암화학요법 전 담도배액술 시행

수술 전 담도 배액술을 시행할 것인가?

• 췌장암에서 수술 전 담도 배액술의 적응증
  1. 수술이 지연될 경우에 환자가 견딜 수 없는 증상들을 동반한 경우(빌리루빈 15 mg/dL 이상, 전신 상태가 불량한 경우, 신장애가 동반된 경우 등)
  2. 급성 담도염이 동반된 경우
  3. 선행 화학항암요법을 시행하는 경우

최근 국소 진행형 췌장암에서 선행 화학항암요법이 수술 후 생존율을 높일 수 있다는 연구 결과에 따라 적극적으로 시행되면서 수술 전 배액술의 시행이 덩달아 늘고 있습니다.

어떤 방법을 이용하여 담도 배액을 시행할 것인가?

• 담도 배액술 방법
  1. 경피경간 담관 배액술(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD)
  2. 내시경 역행성 담췌관 조영술(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 통한 내시경 역행성 담관 배액술(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)
  3. 내시경 초음파 유도하 담관 배액술(endoscopic ultrasound-guided biliary drainage, EUS-BD)

• 일반적으로 권고되는 순서는 ERCP부터 시작하며, ERCP가 실패할 경우 EUS-BD 또는 PTBD가 선택된다.
  • ERCP가 1차 요법으로 사용되는 이유: 보편적인 이용 가능성, 높은 성공률, 상대적으로 낮은 합병증 발생률

참고자료

• Ducreux M, Cuhna ASa, Caramella C, et al. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2015;26(suppl 5):v56–68.
• Lee WJ, Woo SM. Role of Neoadjuvant Therapy for Borderline Resectable or Locally Advanced Pancreatic Cancer. Korean J Pancreas Biliary Tract 2016;21(3):117–27.
• Higuera O, Ghanem I, Nasimi R, Prieto I, Koren L, Feliu J. Management of pancreatic cancer in the elderly. World J Gastroenterol 2016;22(2):764–75.
• Balaban EP, Mangu PB, Khorana AA, et al. Locally Advanced, Unresectable Pancreatic Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2016;34(22):2654–68.
• Dumonceau JM, Tringali A, Papanikolaou IS, et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline - updated October 2017. Endoscopy 2018;50:910-930.
• Kwon C-I. Relief of Obstruction in the Management of Pancreatic Cancer. Korean J Gastroenterol 2019;74(2):69.