삼킴곤란: 진단적 접근


목차

병력 및 신체검사

  • 신중한 병력청취가 아주 중요: 병력청취만으로 약 80%에서 삼킴곤란의 해부학적 위치와 가능한 원인을 추정해낼 수 있다.
  • 병력청취에 있어 3가지 주요목표
    1. 삼킴곤란이 실제로 존재하는지 여부를 평가(진성삼킴곤란을 인두종괴감(globus sensation), 구강건조증(xerostomia), 삼킴통(odynophagia) 등과 감별)
    2. 삼킴곤란의 해부학적 위치 결정: 식도 삼킴곤란 혹은 인두 삼킴곤란
    3. 구조적 이상과 운동장애의 감별


구인두 삼킴곤란의 특이적 증상: 다음 4가지 증상
☞ 구인두 삼킴곤란에 있어 특이도가 높다.  
  1. 구인두 연하 개시가 지연되거나 이루어지지 않는다.    
  2. 삼킴 시 코뒤(postnasal)를 통해 역류가 일어나거나 코를 통해 약간의 물이 새어나온다.    
  3. 흡인(aspiration) 발생을 나타내는 삼킴 시 기침이 발생한다.   
  4. 하인두(hypopharynx)로부터 음식물을 내려보내기 위해 반복적으로 삼키는 행위를 보인다. 

※ 상기 4가지 증상 중 1가지 이상 존재시 구인두 삼킴곤란일 가능성이 높음  


증상

  • 분비물 또는 음식물이 기도로 흡인됨으로써 정상적 반사작용에 의한 기침(reflex cough)을 하는 것(m/c) 

① 급성기 뇌졸중 환자에서 발생하는 기도흡인 중 1/3 내지 1/2 정도가 무증상 흡인(silent aspiration)을 보이므로 식사 중이나 식사 후에 기침을 하지 않는다고 하여 기도흡인이 없다고 단정 지어서는 안 된다.

  • 식사 후 목소리 변화, 초우킹(choking), 삼킴개시 곤란, 목구멍에 무언가 걸려 있는 느낌 등

 

신체검사

  • 의식상태, 인지기능, 목 가누기 여부(→ 안전한 구강 식이의 전제조건)
  • 저작근의 근력/저작 속도, 안면과 혀의 감각(삼차신경), 입술오므리기(lip sealing), 미각(안면신경), 후두 거상(laryngeal elevation)의 정도, 발성장애 유무, 혀 후방 1/3의 미각(설인신경/미주신경), 혀의 운동기능(설하신경)
  • 구역반사: 인두벽의 수축이 비대칭적인 경우 → 편측성 병변

① 혀의 기저부나 인두 후벽을 건드리면 인두벽과 연구개가 강력하고 대칭적으로 수축하는 반사. 정상인에서도 구역반사가 소실되어 있거나 감소된 경우가 있으며, 심한 삼킴곤란에서 정상적인 구역반사를 보이는 경우도 있음을 유념

 


 

진단적 검사

 

특징

검사방법

침상선별검사(Bedside screening tests)

  • 물 연하검사(water swallow test): 가장 흔히 사용되는 간단하고 대표적인 침상검사
  • 민감도 71.4-79.4%, 특이도 59-70.8%
  • 물을 먹는 중이나 먹은 후에 기침을 하는가 혹은 젖은 목소리를 내는가를 검사하는 방법
  • 삼키게 되는 물의 양: 10 mL~ 150 mL. 보통 30-50 mL 

비디오투시 연하검사(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)

  • 연하곤란의 유무 및 정도뿐만 아니라 연하곤란의 기전을 확인하고 치료방침을 설정하는 데 도움을 주는 가장 확실한 표준검사(gold standard)
  • 구강, 인두, 식도의 구조적 이상과 움직임을 가장 잘 평가할 수 있다.
  • 기도흡인 여부 직접적인 확인가능
  • 개개인에게 적합한 식이나 연하자세 및 방법 결정가능

 

  • 조영제(바륨)를 섞은 물이나 여러 가지 음식물을 씹거나 삼키면서 X-선으로 투시한다.
  • 흡인의 위험성이 적고 효과적으로 인두를 통과하게 되는 음식물의 점도, 텍스처, 양 등을 확인하고, 한국의 음식문화 특성을 고려하여 희석한 바륨, 요거트, 푸딩, 죽, 밥 등의 여러 가지 검사식이를 이용
  • 턱 당김(chin tuck), 고개 돌림(head rotation), 고개 기울임(head tilting) 등의 자세에 대한 효과와 상부 성문 연하(supraglottic swallow), 멘델슨기법(Mendelsohn maneuver) 등의 효과를 검사 중에 직접 확인 → 환자에 따른 적절한 연하자세와 식이처방 가능

광섬유내시경 연하검사(fiberoptic endoscopic examination of swallowing)

  • VFSS와 함께 가장 많이 시행되고 있는 검사. VFSS를 보완하는 검사
  • 장점: 신속. 이동성. 비교적 안전. 침상에서 평가 가능.
  • 단점:  좁은 시야. 구강기와 식도기를 볼 수 없음. 인두기에서도 후두 상승이나 인두의 수축, 상부 식도 괄약근의 이완과 같은 매우 중요한 연하기전을 확인할 수 없음.
  • 3∼4 mm 직경의 광섬유 내시경을 코로 삽입하여 코인두(nasopharynx), 입인두(oropharynx) 그리고 후두 위까지 차례로 내리면서 해부학적 이상 유무 및 삼킴 생리를 관찰 한다.
  • 삼킴 기능 이상 및 기도흡인 관찰 시 원인에 따른 보상적 방법 선택가능

① 임상적 검사를 통해서는 무증상 흡인(silent aspiration)을 발견할 수 없지만 비디오투시 연하검사를 통해서는 가능

 



진단 흐름도

 

삼킴곤란의 해부학적 위치의 감별흐름도

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구인두 삼킴곤란(Oropharyngeal dysphagia)의 접근

 

구인두 삼킴곤란의 진단흐름도

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w/u시 고려해야 할 4가지 요소

  1. 교정가능한 구조적인 원인의 규명: 구조적 문제는 종종 내시경 또는 방사선검사에 의해 쉽게 진단될 수 있다.  
  2. 치료가능한 전신질환의 규명        
    • 염증근병증inflammatory myopathy: 예) 다발근육염, 피부근염
    • 독성+/-대사근병증: 예) 갑상샘항진증, 약물
    • 중증근무력증
    • 추체외로 운동질환: 예) 파킨슨병, 약물유발 운동이상(증)  
  3. 흡인 위험성 평가        
    • 임상평가만으로는 흡인의 위험성을 50% 정도까지 과소평가할 수 있다.
    • VFSS (modified barium swallow): 흡인의 존재여부 및 중등도평가, 흡인의 발생타이밍 규명
  4. 입인두 기능이상에 관한 역학 평가
    • modified barium swallow (+/- manometry)

 



식도 삼킴곤란(Esophageal dysphagia)의 접근

 

식도 삼킴곤란의 진단흐름도

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  • 식도 삼킴곤란이 의심될 경우 다음 단계는 원인이 구조적 질환(structural disorder)인지 운동질환(motor disorder)인지를 감별해내는 것 → 다음과 같은 점에 중점을 두어 감별
    1. 삼킴곤란이 고형식에 발생하는가? 아니면 유동식에 발생하는가?
    2. 삼킴곤란이 얼마나 오랫동안 존재했는가? 간헐적으로 발생하는가? 점차 진행하는가?
    3. 음식물이 정체되어 내려가지 않을 때 환자는 어떻게 하는가?

  4. 환자는 역류 내지 흉통 및 흉부불편감을 호소하지 않는가?

  

진단적 검사

  • 식도 삼킴곤란이 의심될 경우 가장 가치있는 검사
    • barium swallow study
    • endoscopy
    • esophageal manometry

 

참고자료

  • Cook IJ. Diagnostic evaluation of dysphagia. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008;5(7):393–403. 
  • Beom JW, Han TR. Treatment of dysphagia in patients with brain disorders. J Korean Med Assoc 2013; 56(1): 7-15
  • Park JW. Evaluation of Dysphagia. Brain & NeuroRehabilitation 2009;2:103-107
  • 해리슨 20/e(2018). 40장
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