복통: 진단적 접근


목차

병력

  • 자세하고 구조화된 병력청취는 진단의 정확도를 향상시키고 불필요한 검사를 줄인다는 점에서 여전히 중요
  • 병력청취 시 중점포인트

복통 자체에 대한 상세한 평가

  • 통증부위(location), 성질, 강도, 빈도, 연관통(radiation), 통증의 이동양상(movement)
  • 통증의 발병시점(onset), 지속시간(duration), 중증도(severity), 성질(quality)
  • 악화 및 완화요인(exacerbating/remitting factors)
  • 동반증상의 유무 

기타 병력

  • 기저 내과적 문제: 다양한 전신 질환이 복통의 원인이 될 수 있으므로 이에 대한 세밀한 검토 필요
  • 가족력
  • 투약력(비스테로이드소염제나 아스피린 등), 약물남용병력
  • 최근 여행력, 직업력

① 동반된 증상의 파악을 통해 감별진단의 범위를 좁힐 수 있다. 

 

복통의 부위

  • 복통의 위치로 연관 장기를 추정해 볼 수 있으며 연관통의 가능성도 고려한다.
  • 앞에서 언급한 「복통의 위치에 따른 감별진단」 참조/아래 「진단적 검사」 참조


연관통

우측 어깨

  • 담도
  • 우측 hemidiaphragm

왼쪽 어깨

  • 심장
  • caudal pancreas
  • 비장
  • 좌측 hemidiaphragm

음낭/고환

  • 요관

 

2. 복통의 양상

급경련통(Colic, colicky pain)

  • 특징: 통증이 심해지다 정점에 도달한 후 완화되는 양상의 날카롭고 국소화된 복통 
  • 유강장기hollow viscera의 여러 질환과 연관된다.
  • 통증의 기전: 부분 혹은 완전폐쇄부위의 근위부 평활관수축에 의해 발생(예: 담석, 신장결석, 소장폐쇄) 
  • 급경련통은 여러 질환과 연관될 수 있지만 급경련통의 부위는 원인추정에 도움이 된다.
  • 급경련통이 존재하지 않는 경우 급성 담낭염같은 질환을 배제하는데 유용(cf. 급성 담낭염의 25% 미만에서 우상복부 통증 혹은 급경련통 없이 발현)


원인에 따른 통증양상

  1. 위산에 의한 자극 → 작열감 양상
  2. 장관 및 담도 폐쇄에 의한 통증 →  뒤트는 양상
  3. 장막의 팽창 및 염증 자극 →  둔통
  4. 염증과 연관된 통증 →  초기에 약한 강도를 보이다 점진적인 진행을 보인다.
  5. 내장성 통증의 경우 불명확하고 둔한 양상의 자극이 특징(예. 이동성 동통)


통증양상에 따른 관련질환 

  1. 급성의 극심한 통증 →  위중한 질환 가능성(장관 천공, 복부 대동맥 파열, 췌장염)
  2. 호전과 악화를 반복하는 양상 → 장관 및 담관의 산통
  3. 산통에서 지속적인 통증으로의 변화 →  폐색에 의한 염증의 진행으로 해석 가능
  4. 음식 섭취 후 통증이 악화되는 경우 →  위궤양, 만성 장간막 허혈(chronic mesenteric ischemia)
  5. 음식 섭취 후 통증이 완화되는 경우 →  십이지장 궤양
  6. 기름진 음식에 의해 악화되는 경우 →  담도계 원인


복통의 흔한 원인별 비교

원인

Onset

위치

특징

양상

연관통

강도

충수염

점진적

Periumbilical early; RLQ late

Diffuse early, localized late

Ache

None

++

담낭염

급성

RUQ

Localized

Constricting

Scapula

++

췌장염

급성

Epigastric, back

Localized

Blunt

Back

++ ~ +++

게실염

점진적

LLQ

Localized

Ache

None

 

소화성 궤양 천공

갑작스런 발생

Epigastric

Localized early, diffuse late

Burning sensation

None

+++

소장폐쇄

점진적

Periumbilical

Diffuse

Cramping

None

++

복부대동맥류 파열

갑작스런 발생

Abdominal, back, flank

Diffuse

Tearing

None

+++

장간막허혈/경색

갑작스런 발생

Periumbilical

Diffuse

Sharp

None

+++

위장염

점진적

Periumbilical

Diffuse

Spasmodic

None

+ ~ ++

골반염증

점진적

LQ, pelvic

Localized

Blunt

Upper thigh

++

자궁외임신 파열

갑작스런 발생

LQ, pelvic

Localized

Sharp

None

++

+ = mild; ++ = moderate; +++ = severe; LLQ = left lower quadrant; RLQ = right lower quadrant; RUQ = right upper quadrant

 

 


신체 검사

1. 전신 외양

  • 환자의 병색과 자세가 위중한 급성 질환의 진단에 도움이 될 수 있다.
  • 전신외양관찰 후 복부시진
    1. 복막염 환자: 움직이지 않고 가만 있으려는 양상. 육안적으로 단단해 보이는 복부
    2. 신장 산통(renal colic): 가만히 있지 못하는 양상. 육안적으로 단단해 보이지 않는 복부
    3. 위장관염: 자주 자세를 변경하려 함

 

2. V/S

  • 발열 → 감염 시사(cf. 발열이 없다고 해서 감염을 배제하지 못함(특히 고령 또는 면역약화자의 경우))
  • 빈맥/기립 저혈압 -→ 저혈량(hypovolemia) 시사

 

3. 복부 검사

복부 시진/청진

  • 청진의 목적: 장 연동운동(peristalsis)이 적절한가? 복부잡음(abdominal bruits)이 존재하지 않는가?
  • 청진 시 충분한 시간을 가지고 장음의 음조와 혈관 잡음을 청취한다.

복부 타진

  • 타진으로 가스 및 복수 등 복부 팽만의 원인을 추정할 수 있다.

복부 촉진

  • 목적: 주관적인 통증(subjective sensation)을 객관적인 압통(objective finding)과 감별하기 위해 시행한다
  • 촉진시 파악해야 할 정보 
    • 압통의 위치: 감별진단을 좁히는 데 유용
    • 근성방어(muscle guarding) 또는 반동압통(rebound tenderness) → 복막자극 시사
    • 장기비대(visceral enlargement)여부, 덩어리 또는 장내 액체의 존재여부
  • 촉진 방법
    • 통증의 위치로부터 먼곳부터 시작하여 촉진하는 것이 종종 유용하다.
    • 손가락끝(fingertips)으로 촉진한다
    • 누운자세로 고관절과 무릎은 구부린 상태로 검사하는 것이 도움이 된다(복부근육의 이완에 도움이 된다)
    • 환자의 주의를 분산시키는 것이 기능성 통증과 기질적 통증을 감별하는 데 유용: 예) 청진하는 동안 환자의 관심을 분산시키면서 청진기머리부위로 촉진 시행

 

3. 직장수지검사

  • 직장수지 검사를 통해 골반강 내 장기에 대한 평가도 이루어져야 한다.

 


 

진단적 검사

  • 초기 검사실검사 및 영상검사의 선택 → 일차평가에 의해 좁혀진 감별진단을 바탕으로 선택

 

검사실 검사

CBC

  • 감염 혹은 출혈이 의심되는 경우 적절
    cf. 급성충수염의 거의 1/4에서 백혈구증가증이 없음 

LFT, Amylase, lipase

  • 심와부 통증을 가진 환자에서 amylase/lipase의 동시측정 추천
  • 간기능검사: 우상복부 통증(RUQ pain)에서 중요

 U/A

  • 혈뇨, 배뇨통 혹은 옆구리통증(flank pain)을 가진 경우 시행
  • 요 임신검사: 가임기 여성에서 시행 

클라미디아/임질 검사

  • 성 매개 감염(sexually transmitted infections)의 위험성이 있는 여성에서 추천


영상 검사

단순 복부 촬영

  • 예전부터 우선적인 영상검사로 시행된 검사
  • 장천공이나 장폐쇄가 의심되는 경우 초기 영상검사로 시행
  • 촬영방법: (복부 단순촬영 시리즈) Supine/upright abdominal films + upright chest(or lateral decubitus abdomen)

 

복부 단층촬영(CT)

  • 급성 복통 환자에서 초기 검사로 선호되는 영상검사
  • 단순촬영이 진단적 정확도를 가지는 상황에서조차(예: 내장천공 혹은 소장폐쇄) 많은 임상의들은 초기영상검사로 CT를 시행하는 경향 존재
  • 급성 복통의 거의 모든 원인에서 단순촬영보다 민감도/특이도 우수

 

복부 초음파

  • 간담도계에서 기인한 복통이 의심되는 경우 초기영상검사로 고려할 것
  • 담석 및 담도 확장의 발견에 있어 정확. 총담관 담석의 발견에는 덜 민감


복통의 부위에 따라 추천되는 영상검사

통증의 위치

영상검사

우상복부

초음파

좌상복부

CT

우하복부

CT(조영제)

좌하복부

CT(조영제)

치골상부

초음파

 

자기공명 영상촬영(MRI)

  • 급성 복통의 진단에 있어 높은 정확도. 높은 비용/즉각적인 시행이 어려운 단점

 



복통의 평가 흐름도

  • 임상평가를 통해 일차진료의는 적절한 중증도 분류(triage)를 시행해야 한다.
  • 병력 및 신체검사를 통해 파악한 위험소견(red flag)뿐만 아니라 검사소견/영상소견 중에서도 위험소견을 파악해야 한다.

 

복통의 위험소견(red flags)

병력

신체검사

  • 경구섭취를 할 수 없음
  • 분출성 구토(Projectile vomiting)
  • 명백한 위장관출혈
  • 실신
  • 임신
  • 최근 수술이나 내시경시술을 받은 경우
  • 발열
  • 부식물질 혹은 이물질을 삼킨 경우

  • 생체징후의 병적변화
  • 혈변, 흑색변
  • 탈장(감돈, 압통동반)
  • 저산소증
  • 청색증
  • 의식변화
  • 황달
  • 복막자극징후
  • 신체검사를 진행할 수 없을 정도로 복통을 호소
검사실 검사영상검사
  • 신부전 소견
  • 대사산증
  • 백혈구증가증
  • AST/ALT, ALP, bilirubin 상승
  • 빈혈 혹은 적혈구증가
  • 리파제/아밀라제 상승
  • 고혈당/저혈당
  • 복부 free air

  • 담낭벽 비후

  • 담낭주위 액체저류

  • 담도확장

  • 장폐쇄

  • 확장된 소장고리(small bowel loops) ± air fluid

  • 복강내 농양

  • 장벽 비후

  • 간문맥계통의 공기존재

  • 장벽내 공기(Pneumatosis intestinalis)


복통의 평가 흐름도

이미지

 

 

 

참고자료

 

  • Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90(3):481–503.
  • Flasar MH, Cross R, Goldberg E. Acute abdominal pain. Prim Care 2006;33(3):659–684, vi.
  • Ryu HS, Choi SC. Diagnostic Approach to Abdominal Pain. Korean J Med 2012;83:553-561
  • Cartwright SL, Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician 2008;77(7):971–8.
  • Abdullah M, Firmansyah MA. Diagnostic approach and management of acute abdominal pain. Acta Med Indones 2012;44(4):344–50.

 

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