급성 설사: 원인 및 감별진단

원인 병원체에 따른 임상양상 설사 발생 부위에 따른 원인 병원체(enteric pathogen) 및 병태생리 비염증성(Noninflammatory) vs. 염증성(Inflammatory) 역학적 상황에 따른 접근 지역사회 획득 설사(Community-acquired diarrhea) 바이러스 감염(Viral infection) 세균 감염(Bacterial infection) 기생충 감염(Parasitic infection) 병원 획득 설사(Hospital –acquired diarrhea) 정의 원인 병원체 여행자 설사(Traveler’s diarrhea) 정의 원인 지속성 설사(Persistent diarrhea) 정의 원인

원인 병원체에 따른 임상양상

설사 발생 부위에 따른 원인 병원체(enteric pathogen) 및 병태생리

장내 부위	병원체	병태생리
상부 소장(upper small bowel)	Vibrio cholerae Enterotoxigenic E. coli (heat-labile toxin, heat-stabile toxin, or both) Enteropathogenic E. coli (EPEC) Rotaviruses Noroviruses Giardia intestinalis Cryptosporidium parvum/hominis Strongyloides stercoralis	장독(Enterotoxigenic) → absorptive villus tips 손상유발[대개 상대적으로 비염증성(non inflammatory) 양상을 보임)
회결장(ileocolic)	Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia Invasive E. coli (EIEC), Enteroaggregative E. coli (EAEC) Cytotoxigenic C. difficile Entamoeba histolytica ? Balantidium coli ? Toxigenic B. fragilis	대개 염증성(inflammatory) 종종 침습성(invasive) 혹은 세포독성(cytotoxigenic)
소장/대장(small & large bowel)	Enteroaggregative E. coli	숙주 세포 염증반응을 촉발하여 분비(secretion) 야기

비염증성(Noninflammatory) vs. 염증성(Inflammatory)

병태생리적 관점에서 2가지로 분류하는 것이 유용(two pathophysiologic syndromes).

noninflammatory (mostly viral, milder disease)
inflammatory (mostly invasive or with toxin-producing bacteria, more severe disease)

	비염증성(Noninflammatory)	염증성(Inflammatory)
위치	근위 소장	대장 또는 원위 소장
병태생리	장독성(Enterotoxigenic) → absorptive villus tips 손상유발 → intestinal secretion 항진 (intestinal mucosa의 disruption은 거의 없어 대개 상대적으로 noninflammatory 양상을 보임)	대개 염증성(inflammatory) 종종 침습성(invasive) 혹은 세포독성(cytotoxigenic) → mucosal integrity의 disruption → tissue invastion / destruction
임상양상	구역/구토 체온 정상 abdominal cramping 설사 양상: 설사량은 많은 편. nonbloody, 수양성 설사(watery)	이질(dysentery) 또는 염증성 설사 Fever, abdominal pain, tenesmus, smaller stool volume, bloody stool
대변검사	백혈구(-) 락토페린: 정상 경미한 상승	백혈구(+) 락토페린: 상승
원인 병원체	대개 바이러스성, 세균 혹은 기생충 감염도 가능	일반적으로 침습성 혹은 독소생산 세균
바이러스	Rotaviruses Noroviruses	cytomegalovirus
세균	preformed enterotoxin Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens enterotoxin production Vibrio cholerae Enterotoxigenic E. coli (heat-labile toxin, heat-stabile toxin, or both) Enteropathogenic E. coli (EPEC)	cytotoxin production Enterohemorrhagic E. coli(EHEC): Shiga toxin–producing E. coli Cytotoxigenic Clostridium difficile mucosal invasion Salmonella (non-Typhi species) Shigella Vibrio parahemolyticus Campylobacter jejuni enteroinvasive E. coli(EIEC) Yersinia enterocolitica Enteroaggregative E. coli (EAEC) aeromonas spp.
기생충	Giardia intestinalis Cryptosporidium parvum/hominis Strongyloides stercoralis	Entamoeba histolytica
비고	일반적으로 좀 더 경한 양상을 보임 설사량이 많기 때문에 Severe fluid loss 발생할 수 있음(특히, 영양상태가 불량한 경우) 원인균 검증 불필요	일반적으로 좀 더 중한 양상을 보임 원인균 검증 필요

급성 감염성 설사를 유발하는 원인병원체를 다시 한번 정리해봅시다.

급성 감염성 설사의 원인균주별 임상양상

기전	병원체		원인(음식)	잠복기	설사	발열	구토	복통
독소	미리 생성된 독소	B. cereus	볶음밥	1-8시간	3~4+, 수양성	0~1+	3~4+	1–2+
		S. aureus	우유, 고 기, 계란, 마요네즈, 샐러드	1-8시간	3~4+, 수양성	0~1+	3~4+	1–2+
		C. perfringens	통조림, 소고기, 닭고기, 콩류, 마요네즈	8-24시간	3~4+, 수양성	0~1+	3~4+	1–2+
	장독소(Enterotoxin)	V. cholerae	해산물	8-72시간	3~4+, 수양성	0~1+	2~4+	1–2+
		장독성 E. coli	샐러드, 치즈, 고기, 물	8-72시간	3~4+, 수양성	0~1+	2~4+	1–2+
		K. pneumoniae, Aeromonas spp		8-72시간	3~4+, 수양성	0~1+	2~4+	1–2+
장부착성	장병원성/장부착성 E. coli			1-8일	1~2+, 수양성, 걸쭉함	0~2+	0~1+	1–3+
장부착성	Giardia 유기체, Cryptosporidiosis, helminths		수인성		1~2+, 수양성, 걸쭉함	0~2+	0~1+	1–3+
세포독소 생성	C. difficile		장기간 항생제 투여	1-3일	1~3+, 대개는 수양성, 때때로 혈성	1~2+	0~1+	3–4+
세포독소 생성	Entero-Hemorrhagic E. coli		소고기, 햄버거	12-72시간	1~3+, 초기에 수양성, 빠르게 혈성	1~2+	0~1+	3–4+
침윤성	경한 염증	Rotavirus, Norovirus	수인성	1-3일	1~3+, 수양성	3~4+	1~3+	2–3+
	다양한 염증정도	Salmonella	닭고기, 해산물, 계란우유	12시간-11일	1~4+, 수양성 혹은 혈성	3~4+	0~3+	2–4+
		Vibrio parahaemolyticus	해산물	12시간-11일	1~4+, 수양성 혹은 혈성	3~4+	0~3+	2–4+
		Campylobacter	닭고기	12시간-11일	1~4+, 수양성 혹은 혈성	3~4+	0~3+	2–4+
		Aeromonas spp, Yersinia, Yersinia		12시간-11일	1~4+, 수양성 혹은 혈성	3~4+	0~3+	2–4+
	심한 염증	Shigella spp	닭고기, 해산물	12시간-8일	1~2+, 혈성	3~4+	0~1+	3–4+
	심한 염증	Enteroinvasive E. coli, Entamoeba histolytica		12시간-8일	1~2+, 혈성	3~4+	0~1+	3–4+

역학적 상황에 따른 접근

급성 설사는 크게 4가지 역학적 환경에 따라 발현양상이 다르며, 원인 병원체에도 차이를 보인다.

지역사회 획득 설사(Community-acquired diarrhea)

미국: 살모넬라, 캠필로박터, 이질이 순서대로 가장 흔한 원인균이고 출혈성대장균이 살모넬라의 약 1/10의 빈도로 발생
우리나라: E. coli 및 살모넬라 감염이 많으며 이질은 감소추세

바이러스 감염(Viral infection)

노로바이러스(Norovirus)/로타바이러스(Rotavirus): 미국과 같은 선진국에서 설사질환의 가장 흔한 원인

노로바이러스 Norovirus	로타바이러스 Rotavirus
이전 “Winter vomiting disease”라고 불림 전세계적으로 위장염 발생 원인의 약 50%에 해당 → 대부분 완전히 회복	5세 미만 어린이의 설사 연관 사망의 가장 흔한 원인 로타바이러스는 성인에서는 대개 증상이 없음(다만 면역력이 떨어진 성인에서는 설사유발 가능)
다양한 항원에 따른 항원특이적인 후천성 면역(acquired immunity) 생성 → 다른 아형(subtype)의 균주 출현 시 재감염 가능	지속성 면역(Lasting immnunity) 획득

세균 감염(Bacterial infection)

가장 흔한 균주(미국의 경우): campylobacter, nontyphoidal Salmonella, Shigella, EHEC
EAEC
- 최근 들어 지역사회 획득 장 균주(community acquired enteropathogen)의 더욱 흔한 원인으로 인식되는 추세
- 일부 연구에서는 가장 흔한 세균성 장 균주(bacterial enteropathogen)로 보고하기도 함
C. difficile infection(CDI)
- 병원 획득 질병으로만 여겨지던 CDI도 최근들어 지역사회 획득 설사의 흔한 원인으로 밝혀짐
- 전형적인 위험인자가 없는 경우에도 흔히 발생
덜 흔한 원인균: Yersinia, noncholera Vibrio spp, enterotoxigenic B. fragilis
무덥고 습한 시기에는(특히, 후진국 혹은 열대지역의 경우) 세균 및 기생충 감염이 더 흔함

기생충 감염(Parasitic infection)

Giardia, Cryptosporidium: 전세계적으로 가장 흔한 장 원충 감염
Entamoeba histolytica: 아메바장염, 간농양 유발
덜 흔한 기생충감염: Blastocystitis, Microsporidia, Isospora, Cyclospora, Schistosoma, Strongyloides

병원 획득 설사(Hospital –acquired diarrhea)

정의

입원 후 3일 이후 발생하는 설사 질환

원인 병원체

바이러스	로타바이러스: 가장 흔한 바이러스 병원체
세균	자원 충분지역(resource-sufficient nations): C. difficile infection(CDI) → 가장 흔한 세균성 균주 자원 부족지역(resource-limited settings): 살모넬라가 두드러진 원인
기생충	병원 내 기생충 감염(Nosocomial parasitic infections)은 흔하지 않음 Cryptosporidium 감염이 가장 흔한 기생충 감염

여행자 설사(Traveler’s diarrhea)

정의

여행 중 형태가 뚜렷하지 않은 변이 24시간 이내 3회 이상 발생하고 종종 쥐어짜는 듯한 복통, 구역, 발열, 혈변, 구토를 동반하는 경우

원인

세균	여행자 설사의 80% 차지 Diarrheagenic E coli(ETEC, EAEC, EIEC): 가장 흔하며 대략 50%를 차지 Campylobacter, Salmonella, Shigella
바이러스	Norovirus, Rotavirus, Adenoviruses, Astroviruses
기생충	지속성 설사(persistent diarrhea) 양상을 보이는 여행자 설사의 가장 흔한 원인

지속성 설사(Persistent diarrhea)

정의

무른 변이 2주 이상 지속되는 경우(4주를 넘어가면 만성설사단계로 이행)

원인

세균	EPEC, EAEC: 개발도상국(특히 어린이)에서 지속성 설사의 가장 흔한 세균성 균주
기생충	개발도상국의 지속성 설사의 또 다른 주요 원인 많은 지역에서 지속성 감염성 설사의 가장 흔한 원인 Giardia, Cryptosporidium: 기생충 감염의 가장 흔한 원인
바이러스	지속성 설사의 원인으로는 드묾 면역이 정상인 경우: norovirus, rotavirus, sapovirus 면역억제자의 경우: 거대세포바이러스, 기타 장바이러스

참고자료

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해리슨 20/e(2018). 128장