급성설사: 치료

수액치료 및 영양공급 수액치료 경구 수분 보충요법(oral rehydration therapy, ORT) 방법 영양공급 방법 영양공급의 실제 대증적 요법 항생제 경험적 치료(Empirical therapy)(2017 IDSA guideline). 언제 항생제를 투여하나? 어떤 경험적 항생제를 투여하나? 원인균이 동정된 경우

수액치료 및 영양공급

수액치료

감염성 설사의 원인에 관계없이 처음 시도해야만 하는 치료는 수액과 전해질의 보충

경구 수분 보충요법(oral rehydration therapy, ORT)

설사로 인한 수분과 전해질 손실의 보충에 매우 효과적인 치료
- 예외: 불완전한 활력 징후, 경구 투여가 불가능한 경우(구토, 경련, 장관 마비가 동반되어 있는 경우)
- 추가적으로 예외일 경우에는 경구가 아닌 정맥으로 보충
금식이 필요한가?
- 설사를 할 때에는 금식해야 한다는 잘못된 속설 존재
- 소장을 침범하는 질환이라 할지라도 Na-Glucose cotransport를 이용한 장의 글루코스 흡수는 유지 → 어떤 원인에 의한 설사라도 글루코스와 염분이 함께 공급되면 수분을 흡수할 수 있으므로 경구 수분보충요법이 가능

주사 치료에 비해 여러 가지 불편한 점이 많다는 인식 때문에 실제 임상에서 이용은 많지 않습니다.

방법

기존의 ORS	새로운 ORS①
구성 성분: 물 1리터+ NaCl 3.5g, NaHCO3 2.5g, KCl 1.5g, 포도당 또는 자당(sucrose) 20g 간단하게 만들 수 있는 방법: 물 1리터에 소금 1티스푼, 설탕 8티스푼을 섞으면 대략 86 mM의 소디움이 만들어지고 칼륨을 보충하기 위해 오렌지 주스 한 컵 또는 두 개의 바나나를 섭취	기존의 ORS는 설사의 양이나 기간을 줄이는 효과는 얻을 수 없었기에 세계보건기구는 기존의 ORS보다 전해질의 오스몰 농도를 낮춘 새로운 처방을 2002년에 제시 -> 설사의 양과 구토 증상을 감소시키는 효과 증명

① 2006년 WHO/Unicef Oral rehydration salts: 2002년 제시한 새로운 ORS formulation을 그대로 유지

ORS 및 다른 음료의 성분 비교

	CHO	Na	K	염기	삼투질농도(osmolality)
WHO/UNICEF ORS	111	90	20	30	310
삼투질 농도 감소 ORS(WHO/UNICEF)	75	75	20	30	245
콜라	700	2	0	13	750
사과주스	690	3	32	0	730
스포츠 음료	255	20	3	3	330

영양공급

적극적인 수분섭취와 더불어 장세포 회복 촉진을 위한 영양공급을 빨리 시행할 것

방법

추천 음식	삼가해야 할 음식
탄수화물이 많은 쌀, 바나나, 으깬 감자, 고구마, 무가당 과일 주스, 잘 익힌 음식 등(기름진 음식, 탄산음료, 우유 등은 피할 것) 외국의 경우: 토마토 스프, 면을 넣어 끓인 닭고기 스프, 크래커, 삶은 야채 등 “BRAT” diet (bananas, rice, applesauce, toast) + avoidance of milk products	설사를 하는 환자는 이차적인 젖당 불응성(Lactose intolerance)이 일시적으로 발생할 수 있으므로 설사 초기에 유제품의 섭취를 피하는 것이 유리①

① 하지만 유아의 모유 수유는 설사중에도 계속 유지해야 하며, 분유를 이용하는 경우는 젖당이 들어있지 않은 제품을 일시적으로 이용한다.

영양공급의 실제

설사초기에는 쌀과 같은 탄수화물 위주의 식사를 하고 증상이 호전됨에 따라 단백질, 지방 순으로 보충
성인에서는 끓인 죽이나 감자, 쌀, 밀, 보리 등으로 만든 곡류에 소금을 곁들여 섭취 가능
야채죽, 바나나, 요쿠르트 등도 대용으로 사용 가능
변이 점차 굳어지면 정상적인 식단으로 식사를 하도록 할 것

대증적 요법

약물군	약물종류
Antimotility drugs	loperamide
Antisecretory Drugs	Racecadotril, Bismuth subsalicylate
Adsorbent drugs	kaolin-pectin, attapulgite, activated charcoal, Diosmectite (DS)

항생제

경험적 치료(Empirical therapy)(2017 IDSA guideline).

언제 항생제를 투여하나?

혈변은 염증성 설사를 나타내는 대표적인 증상이지만 혈변을 보인다고 해서 무조건 경험적 항생제를 투여하는 것은 아니다. 다음과 같은 경우 경험적 항생제를 투여하게 된다.
1. Infants <3 months of age with suspicion of bacterial etiology.
2. Ill immunocompetent people with fever documented in a medical setting, abdominal pain, bloody diarrhea, and bacillary dysentery (frequent scant bloody stools, fever, abdominal cramps, tenesmus) presumptively due to Shigella.
3. People who have recently traveled internationally with body temperatures ≥38.5°C and/or signs of sepsis (weak, low).

→ 감염성 설사의 증상 + 3개월 미만의 영아, 발열, 패혈증 증상

어떤 경험적 항생제를 투여하나?

성인: 주로 fluoroquinolone(e.g. ciprofloxacin) 혹은 azithromycin
소아: 3개월 미만 영아: 3세대 cephalosporin 혹은 azithromycin

cf. 소아에서는 연골손상 등의 이유로 퀴놀론 사용을 가급적 제한할 것

원인균이 동정된 경우

원인균에 따른 항생제 치료

설사 유형	추천 항생제
Shigellosis	Ciprofloxacin, 750 mg qd x 3d; or azithromycin, 500 mg qd x 3d
Nontyphoid salmonellosis	None or evofloxacin, 500 mg (or other fluoroquinolone) qd x 7–10d; or azithromycin, 500 mg qd x 7d; levofloxacin or azithromycin should be given to immunocompromised patients for 14 days
Enteric, fever including typhoid fever	Levofloxacin, 500 mg (or other fluoro-quinolone) qd x7d or azithromycin, 500 mg qd x 7d
Campylobacter jejuni diarrhea	Azithromycin, 500 mg qd x 3d; or erythromycin, 500 mg qid x 3d
Aeromonas species diarrhea	이질(shigellosis)과 동일하게 치료
Plesiomonas shigelloides diarrhea	이질(shigellosis)과 동일하게 치료
Cholera (due to Vibrio cholerae 01)	Doxycycline, 300 mg qd or tetracycline, 500 mg qid x 3d; or macrolide (erythromycin, 250 mg tid; or azithromycin, 500 mg qd x 3d)
Diarrhea due to noncholeraic vibrios	항생제 투여가 필요없거나 이질(shigellosis)과 동일하게 치료
Enterotoxigenic E. coli , enteroaggregative E. coli, or traveler’s diarrhea	ciprofloxacin, 750 mg qd x 1-3d azithromycin, 1000 mg single dose rifaximin, 200 mg tid x 3d
Shiga toxin–producing E. coli infection, including E. coli O157:H7 infection	항생제 투여 필요없음
Enteroinvasive E. coli infection	이질(shigellosis)과 동일하게 치료

참고자료

Seo GS, Choi SC. Diarrhea(Based on acute infectious diarrhea). Korean J Med 2010;78(1):49–53.
Lee JS. Management of Acute Infectious Diarrhea. J Korean Med Assoc 2007; 50(7): 600-605
WHO/Unicef. Oral rehydration salts: production salts production of the new ORS [Internet]. 2006;Available from: http://search.who.int/
Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004;350(1):38–47.
DuPont HL. Clinical practice. Bacterial diarrhea. N Engl J Med 2009;361(16):1560–9.
World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. 2012
Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis 2017;65(12):e45–80.

QNA

애독자)

[표. 원인균에 따른 항생제 치료]에서 Vibrio Cholerae 항생제 치료로 doxycycline or tetracycline로 나와있습니다. 그런데 vibrio cholerae는 비염증성 설사(물설사) 아닌가요? 비염증성 설사, 대변백혈구도 검출 안 되는데 항생제를 쓰나요??

애정남)

"콜레라의 치료에서 항생제의 사용이 설사의 기간과 설사 양을 50%까지 단축시킬 뿐만 아니라 대변으로 균이 배출되는 기간을 수일에서 1-2일 정도로 단축시킬 수 있지만, 항생제 내성을 유발할 수 있어서 주의를 요한다. 항생제는 중등도 병증을 갖고 있는 콜레라 환자에서 보조적인 치료로 사용되는데, 일반적으로 초기 수분 결핍과 구토 증상이 호전된 후에 되도록이면 치료 시작 후 4시간 이내에 투여되는 것이 좋다.

항생제 선택은 각 지역의 항생제 내성 양상을 고려하여 선택을 해야 하는데, tetracycline계, ciprofloxacin, macrolide계 항생제가 사용됩니다."

아무래도 콜레라의 경우 콜레라 독소에 의해 다량의 수양성 설사를 유발하여 심각한 탈수 및 전해질 불균형을 유발할 수 있음을 상기해볼 필요가 있습니다. 항생제의 투여는 콜레라균을 죽여 콜레라 균에 의한 독소분비를 감소시켜 설사의 기간과 설사량을 감소시켜 전반적인 예후를 개선시키는 효과를 기대할 수 있는 것 같습니다.

다시 정리하면 콜레라는 다량의 설사를 유발하여 치명적인 상황을 초래할 수 있는 질환으로 항생제는
콜레라균 사멸→ 콜레라독소 분비 감소 → 독소에 의한 설사 발생 감소의 기전으로 도움을 주는 것으로 이해하면 될 것 같습니다.

애독자)

아 그렇군요. 심각한 탈수 밑 전해질 불균형을 유발할 수 있어서 비염증성 설사임에도 항생제를 4시간 이내 투여하나 보네요. 감사합니다!!^^

레퍼런스

Bae I-G. Epidemiology, management, and prevention of cholera. Journal of ㅈthe Korean Medical Association 2017;60(2):140–6.