만성 설사(Chronic diarrhea): 진단적 접근

임상양상 병력청취 신체검사 기능성 대 기질적 장질환의 감별 진단적 검사 진단 및 치료전략 검사 및 치료전략(test and treat) 분류 이후 검사 및 치료 전략(categorize, test, and treat) 경험적 치료전략(empirical therapy)

임상양상

원인 질환이 일어나는 부위에 따라 설사의 양과 임상상의 차이 존재

우측 설사(right-sided diarrhea, large volume diarrhea)

좌측 설사(left-sided diarrhea, small volume diarrhea)

소장이나 우측대장에서 수분이 제대로 흡수되지 못하여 발생
양이 많다.

좌측대장의 원인에 의해 발생
양이 적다.
저장기능 상실: 배변 횟수↑
배변 후에도 시원하지 않고 잔변감, 뒤무직(tenesmus) 호소
대변못참음
흔히 감염이나 염증에 의해 발생: 점액변, 혈변

병력청취

병력에 따른 감별진단

병력양상		의심되는 원인질환
병의 시작(onset)	선천성(congenital)	Chloridorrhea, Na+ malabsorption
	갑작스런 발병(abrupt)	Infections, idiopathic secretory diarrhea
	점진적인 발생(gradual)	모든 경우 가능
가족력		Congenital absorptive defects, IBD, celiac disease, multiple endocrine neoplasia
식이력(diet)	무설탕(sugar free) 음식	Sorbitol, mannitol ingestion
	데우지 않은 우유	Brainerd diarrhea
	오염되었을 가능성이 있는 물 섭취	Chronic bacterial infections (e.g., Aeromonas ), giardiasis, cryptosporidiosis, Brainerd diarrhea
여행력		Infectious diarrhea, chronic idiopathic secretory diarrhea
체중감소		Malabsorption, pancreatic exocrine insuffiency, neoplasm, anorexia
이전 치료력[약물(항생제 포함), 방사선, 수술]		Drug side effects, radiation enteritis, postsurgical status, pseudomembranous colitis
병으로 인한 2차이득		Laxative abuse
전신질환에 의한 증상		Hyperthyroidism, diabetes, vasculitis, tumors, Whipple’s disease, IBD, tuberculosis, mastocytosis
정맥내 약물투여 남용, 성적문란		AIDS
면역문제		AIDS, lg deficiencies
복통		Mesenteric vascular insufficiency, obstruction, IBS
과도한 가스		Carbohydrate malabsorption
대변 누출		Fecal incontinence
대변 양상	Blood	Malignancy, IBD
	Oil/food particles	Malabsorption, maldigestion
	White/tan color	Celiac disease, absence of bile
	Nocturnal diarrhea	Organic etiology

신체검사

신체검사로 설사의 원인을 일부 감별할 수 있지만 대부분의 경우 신체검사결과는 정상이거나 진단적이지 못합니다.

기능성 대 기질적 장질환의 감별

만성 설사의 가장 흔한 원인은 과민대장증후군이므로 기능성과 기질적 장질환을 구분하는 것이 중요합니다.

기능성 대 기질적 장질환의 감별진단

	기질적 설사	기능성 설사
체중감소	종종 존재	존재하지 않음
이환기간	다양(수주~수년)	대개 길다.(>6개월)
대변양	다양하지만 대개 많다.(>200g/일)	대개 적다.(<200g/일)
혈액존재여부	존재할 수 있음	존재하지 않음(치핵이 아니라면)
설사 발현시점	특별한 패턴은 없음	대개 아침에 발생
발열, 관절염, 피부병변	존재할 수 있음	존재하지 않음
감정적 스트레스	증상과 연관되지 않음	대개 증상을 선행하거나 동시에 발생
쥐어짜는 듯한 복통	흔히 존재	대개 존재하지 않음

진단적 검사

설사 우세형 과민대장증후군이 의심되는 경우에는 말초혈액도말 검사를 포함한 전혈구계산(CBC), 혈청 전해질, 혈청 알부민, 대변 백혈구(Wright's or methylene blue stain) 및 잠혈 검사 등의 최소한의 선별 검사(screening test)만 시행하여 기질적인 원인 감별
선별검사에서 기능성 질환은 3%에서 이상소견을 보이지만 기질적인 질환에서는 62%에서 한 가지 이상의 검사소견(+)

대변분석(Spot stool analysis)	잠혈, 백혈구, Sudan stain(지방), 대변배양 pH, 전해질, 미네랄, 완화제
정량적인 대변수집 및 분석(Qunatitative stool collection and analysis)	대변량 전해질, osmotic gap측정 측정(measured) osmolality, 대변 pH, 대변내 지방의 양 및 농도측정 대변 탄수화물 검사, 완화제 분석 protein-losing enteropathy 검사
혈액/소변검사	소변분석 VIP(Vasoactive intestinal polypeptide) 및 다른 펩타이드 호르몬 혈청학적 검사
내시경 및 점막조직검사	구불창자내시경(Sigmoidoscopy), 대장내시경(colonoscopy) 상부위장 내시경
방사선 검사	바륨검사, 장간막혈관조영술(mesenteric angiography), CT
생리학적 검사(Physiologic tests)	Mucosal absorption ileal absorptive function 검사 Breath tests lactose malabsorption 검사 bacterial overgrowth 검사 pancreatic exocrine function 검사 gastrointestinal food allergy 검사

기질적 원인을 시사하는 소견이 발견되면 각각의 의심 질환에 따라 적절한 검사 추가
발열을 동반한 복통, 장관 외 증상, 혈변 등 → 염증성 장질환 시사, S상 결장경이나 대장내시경 또는 대장바륨조영술 시행
지방변, 영양장애, 흡수장애가 의심되는 경우 → 단계적인 검사를 통하여 흡수장애의 원인 질환 규명

만성설사의 접근에 있어 유용한 혈청검사

검사	해당질환	검사의 적용
Antinuclear antibody	Vasculitis, scleroderma, celiac sprue, microscopic colitis, hypothyroidism, autoimmune enteropathy	진단목적
Antigliadin, antiendomysial antibodies	Celiac sprue	진단, 질환상태의 추적, 치료에 대한 순응도 평가
Perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody (p-ANCA)	Ulcerative colitis	진단; 크론병과의 감별
Quantitave immunoglobulins	Selective lgA deficiendy, common variable immunodeficiency	진단, Ig 주입에 대한 반응평가
HLA-DR, DQ typing	Celiac sprue, refractory or unclassified sprue, possibly Crohn’s disease and ulcerative colitis	celiac sprue 확진(DR3 혹은 DQ2), sprue-like illness 를 가진 환자에서 불응성 평가
Erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reactive protein (CRP)	염증성 장질환	진단, 치료에 대한 반응, 질환상태 추적
Antibody titers to E. hystolytica	장 혹은 간 아메바증	진단목적
Antibodies to HIV	AIDS	진단목적

만성설사의 접근에 있어 적용가능한 호흡검사(breath tests)

검사에 쓰이는 제제	호흡에서 측정되는 물질	평가질환
Lactose	H2	Lactase deficiency
Sucrose	H2	Sucrase deficienty
Glucose	H2	Bacterial overgrowth of small intestine
Lactulose	H2	Bacterial overgrowth of small intestine; determination of orocecal transit time
14C-xylose	14C	Bacterial overgrowth of small intestine
14C-glycocholate	14C	Bacterial overgrowth of small intestine

만성설사의 진단적 접근 흐름도

진단 및 치료전략

만성설사의 진단 및 치료에 3가지 다른 전략을 적용할 수 있습니다.

검사 및 치료전략(test and treat)

철저한 병력청취 및 신체검사 후 수립된 감별진단에 따라 적절한 검사를 시행하여 진단 수립

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이후 특이적 치료 시행

일부의 경우 적절한 접근법이지만 대부분의 경우 실제적이지 않습니다.

분류 이후 검사 및 치료 전략(categorize, test, and treat)

다음과 같은 간편한 예비검사(preliminary tests)를 통해 만성설사를 watery, fatty, inflammatory로 분류
- 대변의 육안적 관찰
- 대변검체의 분석
  - stool sodium/potassium concentration, fecal occult blood test
  - fecal leukocytes(혹은 fecal lactoferrin 검사 시행)
  - measurement of stool fat: quantitative test(on a timed collection) or qualitative(Sudan stain)

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분류 결과에 따라 적절한 검사를 시행하고 수립된 진단에 따라 치료 시행

경험적 치료전략(empirical therapy)

만성설사의 대부분은 치명적이지 않고 마땅한 특이 치료(specific treatment)가 존재하지 않지만 대개는 저절로 호전

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가끔은 경험적 지사제 투여가 적절, 다음과 같은 3가지 상황에서 적용가능
1. 검사 전 임시치료 혹은 초기치료로 사용
2. 검사를 실시하여도 뚜렷한 진단을 내리지 못한 경우
3. 진단은 내려졌지만 마땅한 특이 치료가 존재하지 않거나 특이 치료에 반응을 보이지 않는 경우

보통 두번째로 언급한 ‘분류 이후 검사 및 치료 전략’ 이 추천되는 전략입니다.

참고자료

Choi MG. Diagnosis and Management of Chronic Diarrhea. Korean J Med 2012;83:585-590
Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999;116(6):1464–86.
Schiller LR. Chronic diarrhea. Gastroenterology 2004;127(1):287–93.