임상양상
- 원인 질환이 일어나는 부위에 따라 설사의 양과 임상상의 차이 존재
우측 설사(right-sided diarrhea, large volume diarrhea) | 좌측 설사(left-sided diarrhea, small volume diarrhea) |
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병력청취
병력에 따른 감별진단
병력양상 | 의심되는 원인질환 | |
병의 시작(onset) | 선천성(congenital) | Chloridorrhea, Na+ malabsorption |
갑작스런 발병(abrupt) | Infections, idiopathic secretory diarrhea | |
점진적인 발생(gradual) | 모든 경우 가능 | |
가족력 | Congenital absorptive defects, IBD, celiac disease, multiple endocrine neoplasia | |
식이력(diet) | 무설탕(sugar free) 음식 | Sorbitol, mannitol ingestion |
데우지 않은 우유 | Brainerd diarrhea | |
오염되었을 가능성이 있는 물 섭취 | Chronic bacterial infections (e.g., Aeromonas ), giardiasis, cryptosporidiosis, Brainerd diarrhea | |
여행력 | Infectious diarrhea, chronic idiopathic secretory diarrhea | |
체중감소 | Malabsorption, pancreatic exocrine insuffiency, neoplasm, anorexia | |
이전 치료력[약물(항생제 포함), 방사선, 수술] | Drug side effects, radiation enteritis, postsurgical status, pseudomembranous colitis | |
병으로 인한 2차이득 | Laxative abuse | |
전신질환에 의한 증상 | Hyperthyroidism, diabetes, vasculitis, tumors, Whipple’s disease, IBD, tuberculosis, mastocytosis | |
정맥내 약물투여 남용, 성적문란 | AIDS | |
면역문제 | AIDS, lg deficiencies | |
복통 | Mesenteric vascular insufficiency, obstruction, IBS | |
과도한 가스 | Carbohydrate malabsorption | |
대변 누출 | Fecal incontinence | |
대변 양상
| Blood | Malignancy, IBD |
Oil/food particles | Malabsorption, maldigestion | |
White/tan color | Celiac disease, absence of bile | |
Nocturnal diarrhea | Organic etiology |
신체검사
신체검사로 설사의 원인을 일부 감별할 수 있지만 대부분의 경우 신체검사결과는 정상이거나 진단적이지 못합니다.
기능성 대 기질적 장질환의 감별
만성 설사의 가장 흔한 원인은 과민대장증후군이므로 기능성과 기질적 장질환을 구분하는 것이 중요합니다.
기능성 대 기질적 장질환의 감별진단
| 기질적 설사 | 기능성 설사 |
체중감소 | 종종 존재 | 존재하지 않음 |
이환기간 | 다양(수주~수년) | 대개 길다.(>6개월) |
대변양 | 다양하지만 대개 많다.(>200g/일) | 대개 적다.(<200g/일) |
혈액존재여부 | 존재할 수 있음 | 존재하지 않음(치핵이 아니라면) |
설사 발현시점 | 특별한 패턴은 없음 | 대개 아침에 발생 |
발열, 관절염, 피부병변 | 존재할 수 있음 | 존재하지 않음 |
감정적 스트레스 | 증상과 연관되지 않음 | 대개 증상을 선행하거나 동시에 발생 |
쥐어짜는 듯한 복통 | 흔히 존재 | 대개 존재하지 않음 |
진단적 검사
- 설사 우세형 과민대장증후군이 의심되는 경우에는 말초혈액도말 검사를 포함한 전혈구계산(CBC), 혈청 전해질, 혈청 알부민, 대변 백혈구(Wright's or methylene blue stain) 및 잠혈 검사 등의 최소한의 선별 검사(screening test)만 시행하여 기질적인 원인 감별
- 선별검사에서 기능성 질환은 3%에서 이상소견을 보이지만 기질적인 질환에서는 62%에서 한 가지 이상의 검사소견(+)
대변분석(Spot stool analysis) |
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정량적인 대변수집 및 분석(Qunatitative stool collection and analysis) |
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혈액/소변검사 |
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내시경 및 점막조직검사 |
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방사선 검사 |
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생리학적 검사(Physiologic tests) |
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- 기질적 원인을 시사하는 소견이 발견되면 각각의 의심 질환에 따라 적절한 검사 추가
- 발열을 동반한 복통, 장관 외 증상, 혈변 등 → 염증성 장질환 시사, S상 결장경이나 대장내시경 또는 대장바륨조영술 시행
- 지방변, 영양장애, 흡수장애가 의심되는 경우 → 단계적인 검사를 통하여 흡수장애의 원인 질환 규명
만성설사의 접근에 있어 유용한 혈청검사
검사 | 해당질환 | 검사의 적용 |
Antinuclear antibody | Vasculitis, scleroderma, celiac sprue, microscopic colitis, hypothyroidism, autoimmune enteropathy | 진단목적 |
Antigliadin, antiendomysial antibodies | Celiac sprue | 진단, 질환상태의 추적, 치료에 대한 순응도 평가 |
Perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody (p-ANCA) | Ulcerative colitis | 진단; 크론병과의 감별 |
Quantitave immunoglobulins | Selective lgA deficiendy, common variable immunodeficiency | 진단, Ig 주입에 대한 반응평가 |
HLA-DR, DQ typing | Celiac sprue, refractory or unclassified sprue, possibly Crohn’s disease and ulcerative colitis | celiac sprue 확진(DR3 혹은 DQ2), sprue-like illness 를 가진 환자에서 불응성 평가 |
Erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reactive protein (CRP) | 염증성 장질환 | 진단, 치료에 대한 반응, 질환상태 추적 |
Antibody titers to E. hystolytica | 장 혹은 간 아메바증 | 진단목적 |
Antibodies to HIV | AIDS | 진단목적 |
만성설사의 접근에 있어 적용가능한 호흡검사(breath tests)
검사에 쓰이는 제제 | 호흡에서 측정되는 물질 | 평가질환 |
Lactose | H2 | Lactase deficiency |
Sucrose | H2 | Sucrase deficienty |
Glucose | H2 | Bacterial overgrowth of small intestine |
Lactulose | H2 | Bacterial overgrowth of small intestine; determination of orocecal transit time |
14C-xylose | 14C | Bacterial overgrowth of small intestine |
14C-glycocholate | 14C | Bacterial overgrowth of small intestine |
만성설사의 진단적 접근 흐름도
진단 및 치료전략
만성설사의 진단 및 치료에 3가지 다른 전략을 적용할 수 있습니다.
검사 및 치료전략(test and treat)
철저한 병력청취 및 신체검사 후 수립된 감별진단에 따라 적절한 검사를 시행하여 진단 수립 |
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이후 특이적 치료 시행 |
일부의 경우 적절한 접근법이지만 대부분의 경우 실제적이지 않습니다.
분류 이후 검사 및 치료 전략(categorize, test, and treat)
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분류 결과에 따라 적절한 검사를 시행하고 수립된 진단에 따라 치료 시행 |
경험적 치료전략(empirical therapy)
만성설사의 대부분은 치명적이지 않고 마땅한 특이 치료(specific treatment)가 존재하지 않지만 대개는 저절로 호전 |
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보통 두번째로 언급한 ‘분류 이후 검사 및 치료 전략’ 이 추천되는 전략입니다.
참고자료
- Choi MG. Diagnosis and Management of Chronic Diarrhea. Korean J Med 2012;83:585-590
- Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999;116(6):1464–86.
- Schiller LR. Chronic diarrhea. Gastroenterology 2004;127(1):287–93.