변비(Constipation): 원인 및 감별진단

• 다음 증상이 6개월 전에 시작하였고 지난 3개월 동안 나타났을 때로 정의한다. 
  1. 다음 중 2가지 이상 만족 
     1. 배변 시 과도한 힘주기가 4회 중 최소한 1회 
     2. 딱딱한 변이 4회 중 최소한 1회 
     3. 불완전 배변감이 4회 중 최소한 1회 
     4. 항문 폐쇄감이 4회 중 최소한 1회 
     5. 손가락을 이용하거나 아랫배를 누르는 등의 배변을 돕기 위한 부가 처치가 필요한 경우가 4회 중 최소한 1회 
     6. 일주일에 3회 미만의 배변  
  2. 하제를 사용하지 않고는 무른 변을 보기 힘듦  
  3. IBS dyssynergic defaecation의 진단기준을 만족시키지 않음 

• 다음 증상이 6개월 전에 시작하였고 지난 3개월 동안 나타났을 때로 정의한다. 
  1. 다음 중 2개 이상 만족
     1.  배변 시 과도한 힘주기: 4회 중 최소한 1회
     2. 딱딱하고 덩어리진 변(Lumpy or hard stools [BSFS 1-2])을 보는 경우: 4회 중 최소한 1회 
     3. 대변의 불완전 배출이 있다고 느끼는 경우: 4회 중 최소한 1회 
     4. 항문이나 직장의 폐쇄감을 느끼는 경우:  4회 중 최소한 1회
     5. 배변을 돕기 위한 수지 조작(예, 수지 관장, 아랫배 누르기, 골반근육 지지)이 필요한 경우: 4회 중 최소한 1회 
     6. 배변횟수: 일주일에 3회 미만
  2. 하제를 사용하지 않고는 무른 변을 보기 힘듦
  3. 과민대장증후군(irritable bowel syndrome)의 진단기준을 만족시키지 않음

• 대변을 충분히 만들지 못할 만큼 음식 섭취가 적은 환자군
• 체중관리를 하는 젊은 여성들에게 나타나는 변비
• 음식 섭취량 감소 → 대변 수분함량 감소, 대장통과시간 지연 → 변비

• 변비 우세형 과민대장증후군 환자 군
• 복통/변비 동반. 배변 후에는 증상 호전

• 골반저 기능은 정상으로 보이지만 대장운동이 감소되어 대장통과시간이 길어져서 변비가 생기는 군
• 원인 불분명. 대장에 있는 신경세포의 수가 감소되어 있거나, 장관의 운동을 담당하는 Cajal 간질세포의 수가 감소되어 있다.

• 배변기전은 변이 직장에 내려오면 변의를 느낀 후 외항문괄약근과 치골직장근이 이완되면서 항문이 열려 배변을 하는 일련의 과정이다. 
• 배변 시 이완되어야 할 외항문 괄약근과 치골직장근이 역설적으로 수축되어 출구가 폐색되어 변비가 생기는 군
• 골반저근실조증(pelvic floor dysfunction, anismus)

• 서행성 변비와 출구폐쇄형 변비가 함께 나타나는 경우 

• 대장암이나 협착 등 기질적 이상에 의해 나타나는 변비

• 당뇨나 갑상선 저하증과 같은 내분계 질환이나 결체조직 질환으로 발생한 변비

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• 가장 흔한 아형
• IBS-C와 흔히 중첩

• 대장운동감소에 따른 대장통과시간 증가가 특징적
• 여성에서 흔하다.

• pelvic floor와 항문괄약근과의 coordination 불량
• 정상통과형 변비, 서행성변비와 상당한 중첩가능성 존재

• 기능적인 이상으로 직장이 변을 배출할 때 밀어내는 힘이 약하거나 배변에 대한 저항성이 증가되어 발생
  1. 항문직장부위에 해부학적인 이상이 없이 기능적 폐쇄가 일어나는 경우(골반저 조율장애; dyssynergic defecation)
  2. 배변을 가능하게 하는 충분한 힘이 없어서 배변이 힘들어지는 경우(inadequate defecatory propulsion)
• 배변장애를 표현하는 다른 용어들
  • 항문경(anismus)(항문 휴지기 압력이 증가하여 발생), 골반저 기능 이상(pelvic floor dysfunction, pelvic-floor dyssynergia, paradoxical pelvic-floor contraction)(배변 근육의 조율 장애), obstructed constipation, functional rectosigmoid obstruction
  • spastic pelvic floor syndrome, functional fecal retention in childhood

• 골반벽(pelvic floor) 또는 항문괄약근(anal sphincter)의 기능이상(dysfunction), 질식분만
• 다음과 연관된 통증의 장시간 회피
  • 크고 단단한 대변의 통과(the passage of a large, hard stool)
  • 치열 또는 치핵(anal fissure or hemorrhoid)
• 구조적 문제(Structural abnormalities)(덜 흔한 원인)
  • 예: rectal intussusception, rectocele, obstructing sigmoidocele, excessive perineal descent
• 골반저 기능 이상
  • 직장 감각 이상과 흔히 동반되는데, 이로 인하여 직장류나 직장중첩증 등의 구조적 이상이 흔히 동반된다.
  • 대장 통과 시간이 정상인 경우 혹은 대장 운동 저하가 동반되기도 한다.

 기능 배변장애(Functional Defecation Disorders)의 진단기준 

1. 변비 환자는 기능 변비의 진단기준을 만족해야 한다.
2. 다음 중 적어도 2개 이상 만족
   1. 풍선배출검사 혹은 영상검사에서 불완전 배출의 증거가 있다.
   2. 골반저 근육의 부적절한 수축이 있거나 휴지기 괄약근압의 이완이 20% 미만인 것이 항문내압검사나 영상검사 혹은 근전도 검사에서 확인됨
   3. 배변을 시도할 때 배출하는 힘이 부적절하다는 증거가 항문내압검사나 영상검사에서 확인됨

• 진단 당시 기준 적어도 6개월 이전에 증상이 발생하였고, 진단기준에 해당하는 증상이 3개월 이상 지속되는 경우에 진단내릴 수 있다.

• 임상적으로 진단가능하며 배변조영술(defecography)로 진단에 도움을 받을 수 있음
• 배변조영술 소견: 대변을 보기위해 힘을 주는 동안 다음과 같은 소견
  1. 회음부의 하강 감소(1cm 미만)
  2. 항문직장각(anorectal angle)의 변화폭 감소(15도 미만)

• 대장의 연동 운동 저하 혹은 운동의 부조화로 인하여 발생
• 배변 횟수가 주 1회 미만인 젊은 여성에게서 주로 관찰된다.
• 대장무력증(colonic inertia)
  • 서행 변비의 가장 심한 형태
  • bisacodyl이나 콜린 작용제 혹은 neostigmine과 같은 anticholinesterases에도 대장 운동활동의 증가를 보이지 않는다.

• 신경병변(neuropathy): 서행성 변비 환자의 치료를 위해 시행한 절제된 대장 조직에서 카할간질세포(interstitial cells of Cajal)의 분포가 매우 저하되어 있다.

• 전 대장에 걸쳐 통과시간의 지연을 보인다. 
• 대장의 추진력이 효과적이지 못하고 정상에서 보이는 식후 혹은 장운동자극제의 투여 후에 나타나는 대장운동의 항진이 관찰되지 않는다. 
• 하루 중에 관찰되는 운동활동의 일중변동(circadian variations)은 정상적으로 유지된다.

• 대장통과시간의 지연이 심하지 않은 경우: 식이섬유 혹은 완화제의 투여로 변비 증상을 개선할 수 있다.
• 대장통과시간의 지연이 심한 경우: 완화제의 투여에도 반응을 보이지 않는다.

• 대장 운동 기능(대장통과시간, 배변 기능)은 정상이나 변비를 호소하는 경우
• 임상에서 볼 수 있는 가장 흔한 형태

• 대변의 장 통과시간 및 배변횟수 정상 -→ 그러나 환자는 변비가 있다고 믿는다.
• 약 50%에서 변비형 과민대장증후군과 동반되어 발생
• 일부 직장감각능의 저하(reduced rectal sensation) 혹은 rectal compliance의 항진을 나타내기도 한다.

• 변비 증상은 식이섬유의 투여나 삼투완화제의 투여로 호전을 보이는 것이 특징적.

당뇨, 고칼슘혈증, 부갑상선기능항진증, 갑상선기능저하증, 요독증

아밀로이드증, 근긴장디스트로피(myotonic dystrophy), 경피증

자율신경병, 뇌혈관질환, Hirschsprung’s disease, 다발경화증, 파킨슨병, 척수손상, 척수종양

불안장애, 우울증, 신체화(somatization)

항문열상, 항문협착, 치핵, 대장협착, 염증성장질환, 폐쇄성대장종괴병변, 직장탈출