변비(Constipation): 진단적 접근

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• 이차성 변비 변비를 배제할 것
  1. 대장 내시경이 필요한 기질적 변비인지 평가: 경고증상(alarm sign) 파악 
  2. 변비를 유발할 수 있는 약제 복용 여부 확인 → 가능하면 중단

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1. 혈액검사: 말초혈액검사, 혈청 칼슘을 포함한 생화학검사, 갑상샘기능검사 
2. 내시경: 대장내시경
3. 영상검사: 단순복부촬영검사, 이중조영바륨검사

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변비형 과민대장증후군과의 감별

(아래 표 참고)

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• 항문직장기능 검사는 만성 변비의 진단을 위하여 반드시 권고되지는 않는다.
• 배변장애가 강력하게 의심되는 경우 진단 초기에 시행 고려
  1. 항문 막힘, 잔변감 혹은 과도한 힘주기 등의 증상을 주로 호소하는 경우
  2. 직장 수지 검사에서 배변장애가 강력히 의심되는 경우

▼ 적절한 완하제 치료에도 반응이 부적절하거나 불충분한 경우

• 항문직장기능 검사: 항문직장내압 검사, 풍선배출 검사, 배변조영술, 대장 통과시간 측정

직장수지 검사, 풍선배출 검사, 대장 통과시간 측정은 특별한 검사 장치가 없어도 일차 의료기관에서 손쉽게 진행할 수 있습니다. 변비 환자 유형 감별 및 치료 방침 결정에 활용해 볼 수 있습니다. 

• 대장 통과시간 측정: 항문직장내압 검사, 풍선배출 검사 혹은 배변조영술이 정상인 경우에 시행

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• 항문직장내압 검사, 풍선배출 검사
  1. 둘다 정상 → 대장 통과시간 측정: 서행성 변비 혹은 정상 통과시간 변비 감별
  2. 둘다 비정상 → Functional defecation disorders(기능성 배변장애) 의심 
  3. 둘 중 하나만 비정상 → 바륨 혹은 자기공명 배변조영술 검사시행: Functional defecation disorders 감별
     1. 배변조영술 검사 비정상 → Functional defecation disorders 진단(비정상 소견: 배변 동안 항문조임근이 이완되지 않는 경우, 치골직장근의 수축으로 항문직장각이 둔화되지 않는 경우, 배변 후에도 변이 배출되지 않고 남아 있는 소견을 보이는 경우) 
     2. 배변조영술 정상: 대장 통과시간 측정 → 서행성 변비 또는 정상통과시간 변비 감별

vs.

• 다음 증상이 6개월 전에 시작하였고 지난 3개월 동안 나타났을 때로 정의한다.  
  1. 다음 중 2개 이상 만족
     1.  배변 시 과도한 힘주기: 4회 중 최소한 1회 
     2. 딱딱하고 덩어리진 변(Lumpy or hard stools [BSFS 1-2])을 보는 경우: 4회 중 최소한 1회  
     3. 대변의 불완전 배출이 있다고 느끼는 경우: 4회 중 최소한 1회  
     4. 항문이나 직장의 폐쇄감을 느끼는 경우:  4회 중 최소한 1회 
     5. 배변을 돕기 위한 수지 조작(예, 수지 관장, 아랫배 누르기, 골반근육 지지)이 필요한 경우: 4회 중 최소한 1회  
     6. 배변횟수: 일주일에 3회 미만
  2. 하제를 사용하지 않고는 무른 변을 보기 힘듦
  3. 과민대장증후군(irritable bowel syndrome)의 진단기준을 만족시키지 않음

과민대장증후군

• 다음 증상이 평균 1주일에 1회 이상의 복통이 최소 6개월 전에 시작되어 최근 3개월간 존재한 경우
  • 복통이 1) 배변과 관련, 2) 배변 횟수의 변화와 동반, 3) 대변 형태의 변화와 동반 등 세 가지 기준들 가운데 두 가지 이상을 만족하는 경우

변비형 과민대장증후군

• 대변 형태가 Bristol 대변 점수 1 또는 2에 해당하는 딱딱한 변이 전체 배변 가운데 25% 이상에서 나타나며, 6 또 는 7에 해당하는 설사 형태의 무른 변이 전체 배변 가운데 25% 미만에서 나타나는 경우 

• 변비가 오래전부터 있었는지 최근에 갑자기 심해진 것인가?
• 변비 증상으로 변비 아형을 정확히 구분하는 것은 불가능
• 배변 시 과도한 힘주기, 항문이 막히는 느낌 혹은 수지조작이 필요한 경우 → 배변장애형 변비 가능성↑
• 대변 형태
  • 만성 변비를 진단하는 과정에서 배변 횟수뿐 아니라 대변형태를 관찰하는 것이 중요하다. 
  • 대장 통과 시간을 예측하는데 도움을 줄 수 있다. 
  • Bristol stool form scale (BSFS): 가장 흔히 사용하는 대변 형태를 관찰하는 척도

• 체중감소, 혈변, 복통 
• 신경학적 이상소견
• 갑상선 기능 저하증에서 나타날 수 있는 증상
• 비뇨기 증상: 빈뇨, 긴장성 요실금; 대장 통과 지연이나, 골반저 근육의 약화와 동반될 수 있다.

• 식이 관련 평가: 식사의 양, 섬유 함량
• 변비 유발 약제 복용력: 칼슘 통로 차단제, 항콜린성 약제, 진통제, 항우울제, 항히스타민제, 진경제, 항경련제, 알루미늄 함유 제산제, 철분 제제 등

• 복부종괴, 좌하복부에 분변이 촉지되는지 확인

• 외치핵, skin tags, 직장탈출, 치열, 동반된 피부 질환 등, 항문 피부반사(anocutaneous reflex) 유무
• 항문 피부반사가 현저히 떨어진 경우: 엉치신경얼기(sacral nerve plexus) 이상 
• 모의배변과 조임근을 압축(squeeze)시켜 회음부의 하강 및 상승 관찰
  • 모의배변을 할 때 관찰되는 회음부의 정상적인 위치 이동(1-3.5 cm 하강)이 관찰되지 않는 경우 → 골반저 근육 이완부전 

• 변비를 진단하는 데 가장 중요한 검사
  1. 이차성 변비 감별
  2. 배변 장애 예측: ① 휴식시와 수축시의 직장 괄약근의 긴장 정도, 비정상적인 회음부 하수 유무 ② 부적절한 회음부 하강, 항문조임근 이완이 없거나 역설적 수축이 있다면 배변 장애 가능성 고려

• 저렴하고 손쉽게 검사할 수 있다.

• 대변 정체(stool  retention), 거대 결장(megacolon)

• 기질적인 원인을 배제하기 위해 시행 가능  

• 대장의 길이와 넓이 평가
• 폐쇄성 병변, Hirschsprug병, 거대 결장 및 거대 직장(megarectum) 유무

• 만성 변비 환자에서 서행성 변비와 배변장애형 변비를 구분하는데 유용
• 대장 분절별 통과 시간은 서행성 변비와 배변장애형 변비를 구분하는데 유용. 
• 다른 기능 검사와는 달리 쉽게 이루어질 수 있어 만성 변비를 감별 진단하기 위한 초기 검사로 시행가능 
• 배변 장애 환자 중 50% 이상에서 느린 대장 통과 시간을 보이므로, 대장 통과 시간 측정만으로 배변 장애를 배제할 수는 없다.
• 일부 외국 진료지침에서는 항문직장내압 검사, 풍선 배출 검사 혹은 배변 조영술이 정상인 경우에 시행하도록 권고

• 두 가지 방법으로 측정 가능
  1. 방사선 비투과 표지자를 이용하는 방법  
  2. 방사선 동위원소를 이용하는 방법  
• 간편하게 시행할 수 있는 방사선 비투과 표지자법을 일반적으로 많이 사용  
• 국내: Kolomark (M.I. Tech, Pyeongtaek, Korea), Sitzmarks (24개 표지자; Konsyl Pharmaceuticals, Texas, TX, USA)
• 연속된 3일 동안 일정시간에 표지자가 들어 있는 캡슐을 1개씩 복용하고 4일째와 7일째 복부 X-선 촬영을 시행 
• 정상 대장 통과 시간(국내 성인): 남자 22.3 ± 16.1시간, 여자 30.1 ± 21.4시간
• 대장 통과 시간은 연령, 성별, 인종 및 측정 방법에 따라 차이가 있다.

• 완하제에 반응이 없는 만성 변비환자에서 배변 장애를 진단하는데 도움을 준다.
• 만성 변비 진단을 위해 반드시 권고되지는 않지만 배변 장애가 강력히 의심되는 경우 우선 고려가능
• 장점: 배출장애 환자에서 중요한 정보를 얻을 수 있다.
• 단점: 1) 아직 표준화된 방법이 확립되지 않음; 2) 증상이 없는 경우에도 간혹 비정상 소견을 보일 수 있다.
• 배변 장애를 진단하기 위해서는 풍선 배출 검사, 영상학적 검사 혹은 경우에 따라서는 근전도와 같은 다른 항문직장 기능 검사와 함께 종합적인 평가 필요

• 배변 장애가 있는 경우 나타나는 소견 평가: 모의 배변을 시도할 때 항문조임근 이완이 없거나 불충분한 이완 혹은 오히려 수축이 일어나는 소견(역설적 수축), 직장 압력이 충분히 증가하지 않거나 직장 수축이 일어나지 않는 소견
• 직장과 항문에서 배변 시 조화로운 배변 작용을 할 수 있는지를 확인하는 것이 가장 중요하다.
  • 항문관 길이의 측정
  • 배변을 위한 추진력 측정: 직장 내 압력, 항문 괄약근의 압력
  • 배변 과정에서 외항문괄약근과 치골직장근의 이완 여부 등을 확인

• 모의 배변 동안 배변 기능을 평가하는 간단하고 저렴한 검사 방법
• 배변 장애를 예측하는 데 유용
• 단, 풍선 배출 검사 결과만으로 배변 장애가 아니라고 판단할 수는 없다(배변 장애를 보이는 환자의 상당수가 풍선 배출이 가능하기 때문).
  → 다른 항문직장 기능 검사가 함께 시행할 것

• 아직 표준화된 방법은 없다.
• 검사방법: 가는 관에 풍선을 매달아 50 cc의 물을 채워 환자의 직장에 넣은 후 좌변기에 앉혀 환자에게 배출하게 한다. 
• 검사해석
  • 건강한 성인은 정상적으로 3분에서 5분 내에 배출하게 된다. 최근 연구에서는 모의 배변 동안 1분 이내에 풍선 배출이 가능하면 정상 소견으로 간주
  • 1분 이내에 풍선을 배출하지 못하는 경우 배변장애 가능성 시사: 민감도/특이도/양성예측도/음성예측도 87.5%/89%/64%/97%

• 실시간으로 환자의 배변 과정을 확인할 수 있는 영상 검사 방법
  1. 항문직장의 기질적인 병변 검사: 수술을 필요로 하는 직장류, 직장항문 중첩증, 직장탈출 등
  2. 배변 과정의 다양한 단계별로 항문직장과 골반저의 움직임, 기능을 역동적으로 파악(치골직장근의 역설적 수축 확인)
• 변비의 병태생리를 정확히 파악하는데 매우 중요한 검사 → 치료에 반응하지 않는 만성 변비 환자에서 항문직장 내압 검사와 풍선 배출 검사로 진단이 명확하지 않은 경우에 유용
• 단점: 1) 방사선 노출; 2) 위양성 가능성: 환자가 검사자 앞에서 배변을 하게 되기 때문에 긴장을 하기 쉽다.

• 검사종류: 1) 바륨 배변 조영술(m/c); 2) 배변 조영술의 단점을 극복하기 위한 방법: 자기공명 배변 조영술, 질 초음파/직장 초음파 검사
• 검사방법(바륨 배변 조영술)
  • 검사용 조영제 250 cc를 관장용 주사기로 항문을 통해 주입하고 특수 변기에 앉게 하여 투시로 확인하고, 비디오 녹화를 하면서 안정 시, 항문 수축 시 및 배변 시 촬영을 한다.  
  • 안정 시, 항문 수축 및 배변 시에 각각 골반저의 하강 정도 및 직장 및 항문관의 형태 변화를 관찰한다.