변비(Constipation): 치료


목차

변비 치료의 원칙

  • 비약물적 치료(교육, 생활 양식의 변화, 식이섬유 섭취)에도 변비가 호전되지 않으면 약물 치료를 시도한다.
  • 배변을 할 수 없이 3~4일이 지나고 나면, 환자들이 불안해지고, 실제로 일주일 이상 되는 경우, 특히 노인 환자의 경우는 변이 굳어져서 대장에 stercoral ulcer나 심한 경우는 폐쇄를 일으켜 수술을 하는 경우도 발생할 수 있으므로, 일주일에 2회 이하로 변을 보게 된다면 약을 처방하여 변을 보게 하는 것이 안전하다.
  • 약물(완화제) 사용 원칙
    • 부피형성 완화제를 먼저 사용한다.
    • 효과가 없으면 MgO, lactulose와 같은 삼투성 완화제로 바꾸거나 같이 사용한다.
    • 자극성 완화제는 장기간의 변비나 심한 복부 팽만 등의 증상이 있을 때 일시적인 완화 목적으로 단기간 사용한다. 이때 관장과 병행할 수 있다. 사용할수록 그 요구량이 많아지고, 약물에 의존하는 경향이 높으므로 마지막으로 고려할 것
  • 완화제는 최소 유효량을 투여하고, 가능한 횟수를 줄여 나가다가 투약을 완전히 중단한다.
  • 하제 투여에도 반응이 없으면 대장통과 시간, 항문직장기능 검사, 배변 조영술 같은 대장 항문기능 검사를 시행하여 기능성 변비의 아형에 따라 적절하게 치료를 시행한다.
  • 낮은 수준의 신체활동은 만성 변비와 연관될 수 있다. → 운동 권유
  • 일차 약제: Bulk forming agent 혹은 osmotic agent
  • Bulk forming agent: 식이섬유 충분히 섭취 못하는 정상통과형 변비에 우선적으로 선택
  • osmotic agent: 심한 서행성 변비, 배변장애형 변비, 분변 매복 등에서는 bulk forming agent 사용 시 증상 더 악화될 수 있으므로 osmotic agent 먼저 사용
  • 1차 약제를 한달 정도 사용 후에도 효과 없거나 부족하면 다른 약제로 바꾸거나 추가하여 병용치료: Bulk forming agent와 osmotic agent의 병용치료에 반응이 없는 경우 stimulant laxative를 추가하여 사용
  • Stimulant laxative: 장기 안전성 자료가 불충분하므로, 장기 유지 요법으로 사용 시 신중히 결정
  • 기존약제에 반응이 없는 경우 prucalopride (레졸로)
  • 완화제 복합처방 및 prucalopride에도 반응없다면 난치성 변비로 진단 → 대장통과시간, 직장항문 내압검사, 풍선 배출 검사, 배변조영술 등 기능 검사 시행


약물치료

식이섬유

  • 만성 변비 환자에서 배변 횟수를 증가시킬 수 있다.
  • 섭취하기 쉽고, 저렴하며, 심각한 부작용의 위험이 없으며, 일부 효과가 있어 만성 변비의 초기 단계에 적용할 수 있다.

부피형성 완하제

  • 만성 변비 치료에 효과적이다.
  • 섬유소 섭취가 부족한 만성 변비환자의 치료에 도움을 줄 수 있다.
  • 복용할 때는 충분한 수분 섭취를 권고한다.

마그네슘염

  • 신장 기능이 정상인 만성 변비 환자에서 배변 횟수와 대변 형태를 호전시킨다.
  • 신장 기능 이상이 있는 환자에서 고마그네슘혈증을 유발한다.

비흡수성 다당류

  • 만성 변비 환자에서 배변 횟수와 대변 굳기를 호전시킨다.
  • 심각한 부작용이 거의 없어 장기간 투여가 가능하다.
  • 만성 변비가 있는 노인 환자에서 배변 횟수를 증가시키고 변비 관련 증상을 개선시키는 데 도움을 줄 수 있다.

폴리에틸렌 글리콜

자극성 완하제

  • 부피형성 완하제와 삼투성 완하제에 반응하지 않는 만성 변비 환자에서 배변 횟수와 대변굳기를 호전시키기 위해 투여될 수 있다.

프로바이오틱스

  • 만성 변비 치료를 위해 다른 완하제와 함께 사용될 수 있다.

Prucalopride

  • 배변 횟수와 대변 굳기를 호전시키고 구제약의 필요성을 감소시킨다.

Lubiprostone

  • 배변 횟수와 대변 굳기를 호전시키고 배변 중 힘주기를 감소시킨다.

Linaclotide와 담즙산 수송체 억제제

  • 전통적 완하제에 반응하지 않는 변비 환자에서 효과적일 수 있다.

국소 치료 - 관장 및 좌약

  • 관장은 난치성 배변 장애를 가진 환자들의 일부에서 효과적일 수 있다.
  • 관장은 표준화된 가이드라인이 없고, 직장점막 손상 또는 전해질 불균형 등의 합병증을 일으킬 수 있기 때문에 신중하게 사용되어야 한다.

행동 치료 - 바이오피드백 치료

  •  배변장애형 변비의 치료에 효과적이다.
  • 안전하게 반복적으로 시행할 수 있고 완하제의 사용을 줄일 수 있다.

수술 치료

  • 대장 절제술은 배변 장애가 없고, 약물 치료에 반응하지 않는 서행성 변비 환자의 치료에 도움을 줄 수 있다.
  • 수술 치료는 증상이 있는 직장류 및 직장 탈출증과 같은 출구 폐색을 동반한 변비 환자에서 효과적일 수 있다.

 

병태생리에 따른 변비의 치료

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환자의 특성에 따른 약물요법 

서행성 변비 환자의 약물치료

  • 장의 운동이 저하되면서 변비 증상을 호소하게 되므로, 꼭 Prokinetics를 투여해야 한다.  
  • 대개 변이 굳은 것을 호소하게 되므로 Prokinetics에 더하여 Osmotic laxatives를 투여하는 경우가 많다. 이런 약들을 투여하는 경우 복통을 호소하는 경우도 있으므로 용량을 올려가면서 환자의 반응을 관찰하는 것이 중요하다.  
  • 이러한 약으로 해결이 되지 않을 경우 Stimulant laxatives를 고려한다.  
  • 원칙적으로는 약을 가능한 최소량을 사용하도록 권유(cf. 고령인 경우는 초기에 이런 약을 사용하여 변을 보도록 하는 것이 좋다는 의견 존재)

 

배출장애형 변비 환자의 약물치료

  • 바이오피드백: 가장 중요한 치료법
  • 약물요법
    • 변의 굳기가 굳은 경우가 많으므로 대부분 Osmotic laxative 투여. 환자의 증상에 따라서 Prokinetics를 함께 투여
    • 약물을 같이 투여하는 경우 배변의 성공률이 높아져서 성공적인 바이오피드백 치료에도 도움을 준다.
    • 바이오피드백 치료를 해가면서 변을 보는 방법을 학습하게 되면 약 용량을 점차적으로 줄일 수 있는데 가능하면 약을 끊을 수 있도록 유도한다. 

 

복통성 변비 환자의 약물치료

  • 원인: 장의 전반적인 수축이 원인인 경우가 많음. 진경제 투여가 중요한 치료
  • 약물요법
    • 주요 치료법: 진경제, Osmotic laxatives
    • Stimulant laxatives를 사용하게 되면 복통을 매우 심하게 호소하여 응급실로 오게 되는 경우도 있다.  
    • 수면장애 등을 호소하는 경우 minor tranquilizer, SSRI 등 병용

 

변비와 실금이 교대로 있는 환자의 약물치료

  • 특징: 대개 항문 괄약근 탄력 감소 
  • 치료원칙
    • 변의 굳기에 따라 정상적인 변 상태를 만들어 줄 수 있는 약물 투여
    • 약물치료 후 바이오피드백 치료 시행(항문 괄약근 탄력 개선)

 

참고자료

  • Shin JE, Jung HK, Lee TH, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic functional constipation in Korea, 2015 revised edition. J Neurogastroenterol Motil 2016;22:384-411.
  • Shin JE et al. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Functional Constipation in Korea, 2015 Revised Edition. Korean J Med 2016;91:114-130
  • 명승재. 변비의 내과적 치료: 어떤 약제를 어떻게 사용할 것인가? 대한소화기학회지 2010;55(Suppl4).

 

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