변비(Constipation): 치료

변비 치료의 원칙 환자의 특성에 따른 약물요법 서행성 변비 환자의 약물치료 배출장애형 변비 환자의 약물치료 복통성 변비 환자의 약물치료 변비와 실금이 교대로 있는 환자의 약물치료

변비 치료의 원칙

비약물적 치료(교육, 생활 양식의 변화, 식이섬유 섭취)에도 변비가 호전되지 않으면 약물 치료를 시도한다.
배변을 할 수 없이 3~4일이 지나고 나면, 환자들이 불안해지고, 실제로 일주일 이상 되는 경우, 특히 노인 환자의 경우는 변이 굳어져서 대장에 stercoral ulcer나 심한 경우는 폐쇄를 일으켜 수술을 하는 경우도 발생할 수 있으므로, 일주일에 2회 이하로 변을 보게 된다면 약을 처방하여 변을 보게 하는 것이 안전하다.
약물(완화제) 사용 원칙
- 부피형성 완화제를 먼저 사용한다.
- 효과가 없으면 MgO, lactulose와 같은 삼투성 완화제로 바꾸거나 같이 사용한다.
- 자극성 완화제는 장기간의 변비나 심한 복부 팽만 등의 증상이 있을 때 일시적인 완화 목적으로 단기간 사용한다. 이때 관장과 병행할 수 있다. 사용할수록 그 요구량이 많아지고, 약물에 의존하는 경향이 높으므로 마지막으로 고려할 것

완화제는 최소 유효량을 투여하고, 가능한 횟수를 줄여 나가다가 투약을 완전히 중단한다.
하제 투여에도 반응이 없으면 대장통과 시간, 항문직장기능 검사, 배변 조영술 같은 대장 항문기능 검사를 시행하여 기능성 변비의 아형에 따라 적절하게 치료를 시행한다.
낮은 수준의 신체활동은 만성 변비와 연관될 수 있다. → 운동 권유

일차 약제: Bulk forming agent 혹은 osmotic agent
Bulk forming agent: 식이섬유 충분히 섭취 못하는 정상통과형 변비에 우선적으로 선택
osmotic agent: 심한 서행성 변비, 배변장애형 변비, 분변 매복 등에서는 bulk forming agent 사용 시 증상 더 악화될 수 있으므로 osmotic agent 먼저 사용
1차 약제를 한달 정도 사용 후에도 효과 없거나 부족하면 다른 약제로 바꾸거나 추가하여 병용치료: Bulk forming agent와 osmotic agent의 병용치료에 반응이 없는 경우 stimulant laxative를 추가하여 사용
Stimulant laxative: 장기 안전성 자료가 불충분하므로, 장기 유지 요법으로 사용 시 신중히 결정
기존약제에 반응이 없는 경우 prucalopride (레졸로)
완화제 복합처방 및 prucalopride에도 반응없다면 난치성 변비로 진단 → 대장통과시간, 직장항문 내압검사, 풍선 배출 검사, 배변조영술 등 기능 검사 시행

약물치료
식이섬유	만성 변비 환자에서 배변 횟수를 증가시킬 수 있다. 섭취하기 쉽고, 저렴하며, 심각한 부작용의 위험이 없으며, 일부 효과가 있어 만성 변비의 초기 단계에 적용할 수 있다.
부피형성 완하제	만성 변비 치료에 효과적이다. 섬유소 섭취가 부족한 만성 변비환자의 치료에 도움을 줄 수 있다. 복용할 때는 충분한 수분 섭취를 권고한다.
마그네슘염	신장 기능이 정상인 만성 변비 환자에서 배변 횟수와 대변 형태를 호전시킨다. 신장 기능 이상이 있는 환자에서 고마그네슘혈증을 유발한다.
비흡수성 다당류	만성 변비 환자에서 배변 횟수와 대변 굳기를 호전시킨다. 심각한 부작용이 거의 없어 장기간 투여가 가능하다. 만성 변비가 있는 노인 환자에서 배변 횟수를 증가시키고 변비 관련 증상을 개선시키는 데 도움을 줄 수 있다.
폴리에틸렌 글리콜
자극성 완하제	부피형성 완하제와 삼투성 완하제에 반응하지 않는 만성 변비 환자에서 배변 횟수와 대변굳기를 호전시키기 위해 투여될 수 있다.
프로바이오틱스	만성 변비 치료를 위해 다른 완하제와 함께 사용될 수 있다.
Prucalopride	배변 횟수와 대변 굳기를 호전시키고 구제약의 필요성을 감소시킨다.
Lubiprostone	배변 횟수와 대변 굳기를 호전시키고 배변 중 힘주기를 감소시킨다.
Linaclotide와 담즙산 수송체 억제제	전통적 완하제에 반응하지 않는 변비 환자에서 효과적일 수 있다.
국소 치료 - 관장 및 좌약	관장은 난치성 배변 장애를 가진 환자들의 일부에서 효과적일 수 있다. 관장은 표준화된 가이드라인이 없고, 직장점막 손상 또는 전해질 불균형 등의 합병증을 일으킬 수 있기 때문에 신중하게 사용되어야 한다.
행동 치료 - 바이오피드백 치료	배변장애형 변비의 치료에 효과적이다. 안전하게 반복적으로 시행할 수 있고 완하제의 사용을 줄일 수 있다.
수술 치료	대장 절제술은 배변 장애가 없고, 약물 치료에 반응하지 않는 서행성 변비 환자의 치료에 도움을 줄 수 있다. 수술 치료는 증상이 있는 직장류 및 직장 탈출증과 같은 출구 폐색을 동반한 변비 환자에서 효과적일 수 있다.

병태생리에 따른 변비의 치료

환자의 특성에 따른 약물요법

서행성 변비 환자의 약물치료

장의 운동이 저하되면서 변비 증상을 호소하게 되므로, 꼭 Prokinetics를 투여해야 한다.
대개 변이 굳은 것을 호소하게 되므로 Prokinetics에 더하여 Osmotic laxatives를 투여하는 경우가 많다. 이런 약들을 투여하는 경우 복통을 호소하는 경우도 있으므로 용량을 올려가면서 환자의 반응을 관찰하는 것이 중요하다.
이러한 약으로 해결이 되지 않을 경우 Stimulant laxatives를 고려한다.
원칙적으로는 약을 가능한 최소량을 사용하도록 권유(cf. 고령인 경우는 초기에 이런 약을 사용하여 변을 보도록 하는 것이 좋다는 의견 존재)

배출장애형 변비 환자의 약물치료

바이오피드백: 가장 중요한 치료법
약물요법
- 변의 굳기가 굳은 경우가 많으므로 대부분 Osmotic laxative 투여. 환자의 증상에 따라서 Prokinetics를 함께 투여
- 약물을 같이 투여하는 경우 배변의 성공률이 높아져서 성공적인 바이오피드백 치료에도 도움을 준다.
- 바이오피드백 치료를 해가면서 변을 보는 방법을 학습하게 되면 약 용량을 점차적으로 줄일 수 있는데 가능하면 약을 끊을 수 있도록 유도한다.

복통성 변비 환자의 약물치료

원인: 장의 전반적인 수축이 원인인 경우가 많음. 진경제 투여가 중요한 치료
약물요법
- 주요 치료법: 진경제, Osmotic laxatives
- Stimulant laxatives를 사용하게 되면 복통을 매우 심하게 호소하여 응급실로 오게 되는 경우도 있다.
- 수면장애 등을 호소하는 경우 minor tranquilizer, SSRI 등 병용

변비와 실금이 교대로 있는 환자의 약물치료

특징: 대개 항문 괄약근 탄력 감소
치료원칙
- 변의 굳기에 따라 정상적인 변 상태를 만들어 줄 수 있는 약물 투여
- 약물치료 후 바이오피드백 치료 시행(항문 괄약근 탄력 개선)

참고자료

Shin JE, Jung HK, Lee TH, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic functional constipation in Korea, 2015 revised edition. J Neurogastroenterol Motil 2016;22:384-411.

Shin JE et al. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Functional Constipation in Korea, 2015 Revised Edition. Korean J Med 2016;91:114-130
명승재. 변비의 내과적 치료: 어떤 약제를 어떻게 사용할 것인가? 대한소화기학회지 2010;55(Suppl4).