위장관 출혈(gastrointestinal bleeding, GI bleeding): 개요

• 철결핍빈혈 혹은 대변 잠혈

• 선혈을 토하는 증상
• 『커피가루(coffee-ground)가 섞인 듯한 구토』는 변성된 까만 피를 토하는 것을 말한다.

• 타르같이 까만 변 (black tarry stools)
• 흑색 변은 보통 식도, 위, 또는 십이지장으로부터의 출혈을 암시하나, 위장관 통과시간이 지연될 경우에는 공장, 회장, 심지어 상행결장의 병변도 흑색변의 원인이 될 수 있다. 
• 토혈을 일으킬 정도의 출혈은 대개 흑색변을 초래하지만, 흑색변을 보이는 환자의 절반 이하에서만 토혈증상이 나타난다. 
• 약 60 mL 정도의 출혈이 있으면 한 차례의 검은색 변을 보게 되며, 이보다 더 많은 양의 급성 출혈이 있으면 7일 이상 흑색 변을 보게 된다. 대변색이 정상으로 돌아온 후에도 잠혈 반응 검사를 시행하면 1주 이상 양성반응을 보인다. 출혈된 혈액은 염산과 반응한 후 헤마틴(hematin)을 생성하여 흑색을 띄게 되는데 타르 양상을 띠며 끈적거리고 특징적인 냄새가 있다. 

• 직장을 통해서 선혈이 나오는 증상으로 보통 하부위장관 출혈이 원인이 되지만 출혈량이 많을 경우 상부위장관 출혈로도 발생할 수 있다.
• 일반적으로 treitz 인대 하방의 위장관에서 출혈하는 것을 의미한다. 
• 그러나 흑색변을 생성하기 위해서는 혈액이 대략 8시간 정도 장관 내에 머물러 있어야 하기 때문에 식도, 위, 또는 십이지장으로부터의 대량출혈도 역시 혈변을 초래할 수 있다.

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출혈의 위치에 따라 내시경 접근 경로가 다르다. 

1. 상부위장관 출혈(upper GI bleeding)
2. 하부위장관 출혈(lower GI bleeding)

초기 약제 투여에 큰 차이를 보인다.

비정맥류 출혈(소화성 궤양 출혈): proton pump inhibitor 투여

정맥류 출혈: 소마토스타틴 유도체, 혈관 확장제(terlipressin)

• hematemesis
• "coffee ground" emesis 
• melena

• hematochezia

• frank blood or

coffee colored blood

• food particles

원인에 따라 

1. 정맥류 출혈(variceal bleeding)
2. 비정맥류 출혈(non-variceal bleeding)

• UGIB과 달리 LGIB에 대한 내시경 접근은 장정결이라는 단계 포함 → 신속한 진단과 치료가 쉽지 않음
• 소화관의 길이가 긴 만큼 배출에 시간이 걸려 출혈 속도 파악이 쉽지 않음(cf. 상부위장관 출혈: 비위관 배액으로 출혈 여부 즉각적인 파악 가능)

• Treitz 인대 원위부로부터 발생한 출혈

• 생명을 위협할만한 혈변 혹은 치핵, 치열 등에 의한 항문출구출혈(anal outlet bleeding)

• 증상이나 신체검사소견만 놓고 볼 때 출혈병소가 항상 명확하게 구별되는 것은 아니다.
  예) 혈변을 보이면서 혈역학적으로 불안정한 경우 출혈이 Treitz 인대 상방에서 기원한 것인지 하방에서 기원한 것인지는 쉽게 구별할 수 없다.
• 하부 위장관출혈을 해부학적 관점에서 엄격하게 접근하는 것은 실제로 별 도움이 되지 않는다.

vs

vs

급성 위장관 출혈을 육안으로 확인가능한 경우: hematemesis, “coffee-ground” emesis, melena, hematochezia

• 육안적인 출혈소견이 없는 환자에서의 microscopic hemorrhage
• 보통 2가지 형태로 발현
  1. fecal occult blood test (FOBT) with or without 
  2. iron deficiency anemia. 

• 반복적인 출혈이 있지만 상부/하부 내시경 검사에도 불구하고 출혈부위를 확인할 수 없는 경우. 
• overt bleeding 혹은 occult bleeding 모두 가능