위장관출혈(gastrointestinal bleeding, GI bleeding): 상부위장관 출혈

급성 상부 위장관 출혈의 원인 진단적 접근 병력 신체검사 초기 평가 및 수액치료 비정맥류 출혈 (non-variceal bleeding) 위험도 계층화(risk stratification): 점수 체계 내시경 전 점수 체계 내시경 후 점수 체계 Complete Rockall score 내시경적 위험도 평가: Forrest classification 치료 정맥류 출혈(Variceal bleeding)

급성 상부 위장관 출혈의 원인

원인은 크게 정맥류 출혈과 비정맥류 출혈로 분류(정맥류 출혈은 전체의 10% 이내)
비정맥류 출혈: 소화성 궤양(m/c), 말로리-바이스 증후군(Mallory-Weiss syndrome), Dieulafoy 병변, 혈관 이형성증, 종양 등

급성 상부 위장관 출혈의 원인

원인	빈도(%)
원인	Longstreth(1995)	Blatchford(1997)	Rockall(1995)
소화성 궤양	62	28	32
점막미란성 질환(mucosal erosive disease)
식도염	4	18	10
식도궤양/위염/십이지장염	12	29	14
식도정맥류	6	6	4
Mallory-Weiss tear	4	7	5
위장관 종양	2	2	4
기타	3	7	6
원인 불명	8	13	25

소화성 궤양출혈(Peptic ulcer bleeding): 가장 흔한 원인, 상부위장관출혈의 28–59%(약 50%)
식도염/미란질환(Esophagitis/erosive disease): 두 번째로 흔한 원인

이렇게 정리해보자

상부 위장관 출혈은 크게 정맥류 출혈, 비정맥류 출혈로 나눈다.

비정맥류 출혈이 대부분인데, 그 중 소화성궤양 출혈이 가장 흔하다.

진단적 접근

병력

급성 상부 위장관 출혈의 병력청취 시 중점을 두어야 할 항목
- 이전 위장관 출혈 병력
- 위장관 증상
- 위장관 출혈의 특성
- 소화기 약물 혹은 소화기 독성 약물 복용력
- 항응고제 복용력
- 사회적 습관(예: 흡연, 음주)
- 동반질환
- 다른 관련 병력

신체검사

급성 상부 위장관 출혈의 신체검사에서 중요하게 파악해야 할 소견

혈역학적 안정성 여부	빈맥, 위험해보이는 맥박, 저혈압, 기립저혈압, 저산소증
철저한 복부검사	장음, 복부압통, 복수에 의한 이동둔탁음
만성간질환 혹은 문맥고혈압 징후	간비대, 비장비대, Hepatomegaly, Splenomegaly, Palmar erythema, Caput medusa, Spider angiomata, 말초부종
쇼크 징후	차갑고 축축한 사지, 의식저하
직장검사	잠혈, 선혈, Burgundy stools, 피가 대변을 코팅하고 있는지, 피가 대변내에 섞여있는지 여부, 혈성설사

초기 평가 및 수액치료

출혈 원인 질환에 따른 다른 접근/개별화된 치료
원인 질환에 상관없이 모든 환자에서 내원 시 활력징후 측정을 통한 혈역학 상태 파악 → 적절한 수액요법 시행
내원 당시 중추신경계 증상, 저혈압, 빈맥, 시간당 요량 감소: 중증 출혈로 인한 쇼크 상태 → 초기부터 적극적인 모니터링, 수액처치, 수혈 시행

출혈이 있더라도 생리적 보상 작용에 의해 내원 초기에는 혈압이 유지되고 혈색소 수치가 정상으로 나오는 경우가 있으니 대량 출혈이 의심되는 경우에는 주의 깊은 관찰이 필요합니다.

비정맥류 출혈 (non-variceal bleeding)

상부위장관출혈 환자의 경과 및 예후를 조기에 예측하여 고위험군을 분류하고 이에 따른 적절한 치료 계획을 수립하는 것이 중요합니다.

크게 점수 체계를 이용한 방법과 내시경 소견으로 재출혈 위험도를 평가하는 방법이 있습니다. 점수 체계를 이용한 방법에는 내시경 시행 전에 위험도를 평가하는 '내시경 전 점수체계'가 있고, 내시경 시행 후 내시경 소견까지 포함해서 위험도를 평가하는 '내시경 후 점수체계'가 있습니다. 내시경으로 관찰할 수 있는 출혈 징후로 재출혈 위험도를 평가할 수도 있습니다.(Forrest classification)

이런 위험도 평가를 통해서 수혈을 시행할지, 내시경 치료를 시행할지, 집중치료(ICU)를 시행할 지 등의 치료전략을 수립하게 됩니다.

위험도 계층화(risk stratification): 점수 체계

상부위장관 출혈이 있는 환자에서 위험도를 평가하고 경과 및 예후를 예측하기 위한 여러 가지 점수 체계가 제안되어 있습니다. 그렇지만 대부분의 점수 체계들이 임상에서 적용하기 복잡하기 때문에 널리 사용되고 있지는 않습나다.

임상적 소견, 검사실소견, 내시경적 소견에 기초하여 저위험군 혹은 고위험군으로 계층화할 것
계층화에 점수체계를 활용할 수 있는데 크게 내시경 소견이 포함되는 점수체계와 포함되지 않는 점수체계로 구분

임상적/검사실 소견(내시경시행 전)	내시경 소견 포함
preendoscopic Rockall scores Glasgow-Blatchford score (GBS) AIMS65 score Japanese score① T-score	complete Rockall score American Baylor score Cedar Sinai score Spanish Almela score Italian Progetto Nazionale Emorragia Digestiva (PNED) score
중재적 시술이 필요한 환자군 분류	재출혈 혹은 사망률 예측

① 일본에서 발표된 점수 체계로 특별한 이름이 붙어있지는 않다.

내시경 전 점수 체계

점수 체계

구성요소

특징

내시경 전 Rockall score(Preendoscopic RS, PERS)

나이, 쇼크, 동반질환

(RS의 5가지 변수 중 내시경검사를 해야만 알 수 있는 출혈의 원인이 되는 진단명과 내시경적 출혈 증거를 제외)

상부위장관 출혈에서 가장 널리 쓰는 위험-계층화 기준
저위험군을 가려내는데 가장 우수

Glasgow-Blatchford score (GBS)

변수	위험인자	점수	위험인자	점수
BUN	6.5≤BUN<8	2	8.0≤BUN<10	3
BUN	10.0≤BUN<25.0	4	BUN≥25	6
Hb	12≤Hb(남자)<13	1	10≤Hb(여자)<12	1
	10≤Hb(남자)<12	3	Hb(여자)<10	6
	Hb(남자)<10	6	-	-
수축기혈압(mmHg)	100~109	1	90-99	2
수축기혈압(mmHg)	<90	3	-	-
기타	맥박수 ≥100	1	흑색변	1
	실신	1	간질환	2
	심장질환	2	-	-

수혈, 내시경 치료, 수술의 필요성 및 사망률 등을 예측하기 위해 개발
내시경 소견 항목이 없고 전신질환의 정도를 구할 필요가 없어서 간단한 계산 가능

AIMS65 score

위험인자		점수
Albumin	저알부민혈증: albumin < 3.0mg/dL	1
INR	프로트롬빈시간 지연: INR > 1.5	1
Mental change	의식저하	1
Systolic BP	수축기 혈압감소: < 90mmHg	1
65	고령: > 65세	1

내원 시 간편하게 객관적인 측정 가능

내시경 후 점수 체계

Complete Rockall score

임상 및 내시경 범주 양쪽을 이용해서 재출혈과 사망 위험을 예측한다.
점수범위는 0-11점으로 높은 점수는 높은 위험도를 나타낸다.
일반적으로 2점 이하인 경우에는 위험성이 낮고 5점 혹은 7점 이상인 경우는 재출혈과 사망 위험이 높다.

Rockall Scoring system

구성요소	0점	1점	2점	3점
나이	<60	60-79	>80	-
쇼크	쇼크(-)	빈맥	저혈압	-
맥박수(회/분)	<100	>100	-	-
수축기혈압(mmHg)	>100	>100	<100	-
동반질환	없다	-	허혈심질환, 심부전 등 기타 major co-morbidity	신부전, 간부전, 전이암
진단	Mallory-Weiss 병변 혹은 최근 출혈의 흔적이 없는 경우	기타 다른 진단	상부위장관의 악성병변	-
최근 출혈의 흔적	궤양바닥에 최근출혈의 흔적이 없는 경우	-	상부위장관내 혈액존재, clot이 붙어있는 경우, 혈관이 노출되거나 분출되는 경우	-

내시경적 위험도 평가: Forrest classification

재출혈에 관여하는 위험인자 중 내시경으로 관찰할 수 있는 출혈 징후로 Forrest 분류가 사용되고 있습니다.

Forrest classification

내시경적 소견		재출혈 위험도
Active bleeding	Ia (brisk bleeding)	100%
Active bleeding	Ib (oozing)	30%–40%
Nonbleeding visible vessel	IIa (visible vessel)	50%
Adherent clot	IIb (adherent clot)	35%–40%
Flat spot	IIc (flat pigmentation)	3%-5%
Clean base	III (clean base)	0%-3%

Forrest classification로 구분한 재출혈 위험도가 Ia > Ib > IIa > IIb > IIc > III 순이 아님에 주의해주세요. Ib(oozing)의 재출혈이 IIa, IIb 보다 낮습니다. 재출혈률 순서는 Ia > IIa > IIb > Ib > IIc > III 순입니다.

치료

※ 치료의 3가지 주요 목표

혈역동학적 안정성 회복
출혈 정지
재출혈 방지

상부위장관출혈 중 비 정맥류 출혈 (non-variceal bleeding)의 치료흐름도

NRD:normal regular diet

해리슨 19판 알고리즘과 비교해서 바뀐 부분이 있습니다. 일단 erosion에 대한 내용이 추가되었습니다.

	peptic ulcer bleeding				Mallory-weiss tesr
	활동성 출혈 또는 노출된 혈관(active bleeding or visible vessel)	부착된 혈괴 (adherent clot)	편평하고 침작된 점상 (flat pigmented)	깨끗한 기저부(clean base)	Mallory-weiss tesr
19판	IV PPI 치료 ICU 1일 → ward 2일		PPI도 필요없음 입원 3일	PPI도 필요없음	약물치료에 대한 언급 없음
20판	IV PPI 치료(intensive): once daily 투여와 구분하기 위해서 intenstive라는 언급 추가 입원 3일(ICU에 대한 언급 없음)		IV PPI 치료(once-daily) 입원 1-2일	IV PPI 치료(once-daily)	nausea 지속 시 항구토제 처방

정맥류 출혈(Variceal bleeding)

간경변증의 합병증: 식도정맥류 참고할 것

참고자료

Kim JS, Kim BW. Risk Strategy in Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res 2016;16:173-177
Van Leerdam ME. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008;22(2):209–24.
Cappell MS, Friedel D. Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding: from initial evaluation up to gastrointestinal endoscopy. Med Clin North Am 2008;92(3):491–509, xi.
Elmunzer BJ, Inadomi JM, Elta GH. Risk stratification in upper gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol 2007;41(6):559–63.
Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996;38:316-321.
정일권, 이동호, 김홍업, et al. 출혈 소화성궤양 치료의 가이드라인. 대한소화기학회지 2009;54:298–308.
Kim JH. Pharmacologic Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. J Helicobacter Up Gastrointest Res 2016;16:189-193
Jung JE. Endoscopic Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res 2016;16:194-197
Laursen S, Muckadell O. Endoscopic Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy 2013;1:122–4.
Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994;331(11):717–27.