역학
- 상부위장관 출혈의 1/5-1/3의 빈도로 발생
- 일반적으로 상부위장관 출혈보다 덜 심한 경과를 보이고, 대부분 저절로 출혈이 멎는 양상을 보임(80-85%)
- 중증 하부장관 출혈
- Treitz 인대 하부에서 발생하는 출혈이 혈류역학적 불안정이나 증상을 동반한 빈혈을 유발하는 경우
- 급성으로 발생한 심한 혈변(acute severe hematochezia) 환자의 약 10-15%는 출혈의 원인이 상부내시경으로 진단이 되는 상부위장관 출혈
- 심한 혈변 환자의 0.7-9%에서는 소장이 출혈의 병소
원인 및 감별진단: 혈변(hematochezia)의 원인
- 하부장관 출혈의 가장 흔한 원인: 게실증, 혈관이형성증, 치핵, 허혈성 장염
하부장관 출혈의 원인
병변 | 빈도(%) |
게실질환 | 17-40 |
대장혈관확장증(colonic vascular ectasia) | 2-30 |
대장염 | 9-21 |
대장종양/폴립절제술 이후 | 11-14 |
항문직장 병변(치핵, 정맥류) | 4-10 |
상부위장관 병변(위/십이지장궤양, 정맥류) | 0-11 |
소장 병변(크론회장염, 멕켈게실, 종양, 혈관확장증) | 2-9 |
진단적 접근
초기 접근 및 처치
- 생체 징후의 안정화: 생체징후가 불안정한 경우 → 출혈병소를 찾기 위한 노력보다는 수혈을 통한 생체징후의 회복이 우선
- 비위관(nasogastric tube) 삽입: 상부 위장관 출혈 확인
- 혈변의 성상 관찰: 출혈 병소의 감별에 유용
- 신선한 붉은색의 출혈: 좌측대장 기원의 출혈
- 어두운 적갈색의 출혈: 우측대장 기원의 출혈①
① 그러나 대량출혈인 경우에는 우측대장 출혈도 신선한 붉은색의 출혈을 보일 수 있음을 기억해야 한다.
- 초기검사로 대장내시경을 시행하는데 상부위장관출혈이 의심되는 경우(생체징후가 불안정하거나 비위관에서 상부위장관출혈이 의심되는 경우) 위내시경을 먼저 시도해볼 수 있다.
하부장관 출혈환자의 분류
- 치료적인 측면에서 크게 네 가지 부류로 구분한다.
첫 번째 부류 |
|
두 번째 부류 |
|
세 번째 부류 |
|
네 번째 부류 |
|
진단적 검사
상부위장관 내시경 |
|
대장내시경 |
|
동위원소 주사법 |
|
혈관조영술 |
|
출혈병소가 명확하지 않은 경우 |
|
급성 하부장관 출혈의 평가 및 치료
- 급성 상부위장관 출혈의 경우와는 달리 급성 하부장관 출혈 환자의 임상 결과를 예측할 만한 모델은 거의 없고 수치화된 위험 점수 역시 개발되거나 검증되지 못한 상태
다음 표는 이전 18판, 19판에 실린 내용입니다.
① Some suggest colonoscopy for any degree of rectal bleeding in patients <40 years as well.
② If upper GI endoscopy reveals definite source, no further evaluation is needed.
③ If massive bleeding does not allow time for colonic lavage, proceed to angiography.
해리슨 20판에서도 이전 18, 19판 알고리즘과 일견 다소 달라보이는데요. 사실 내용 자체는 크게 바뀐 부분이 없습니다. 이전 알고리즘에서는 comment로 언급된 부분이 알고리즘에 반영된 것으로 이해하면 됩니다.
① Some suggest colonoscopy for any degree of rectal bleeding in patients < 40 years as well.
참고자료
- 은창수. The optimal management of LGI bleeding-Refining clinical assessment & Therapeutic strategy. 대한소화기학회지 2008;51(suppl)(4):426–33.
- Zuccaro G. Epidemiology of lower gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008;22(2):225–32.
- Kim SW. Diagnosis of Hematochzia: Focused on Lower GI Bleeding. Korean J Med 2011;80(6): 656-658
- 해리슨 20/e(2018). 44장
- Green BT, Rockey DC. Lower gastrointestinal bleeding--management. Gastroenterol Clin North Am 2005;34(4):665–78.
- Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol 2016;111(4):459–74.