위장관출혈(gastrointestinal bleeding, GI bleeding): 하부 위장관 출혈

역학 원인 및 감별진단: 혈변(hematochezia)의 원인 진단적 접근 초기 접근 및 처치 하부장관 출혈환자의 분류 진단적 검사 급성 하부장관 출혈의 평가 및 치료

역학

상부위장관 출혈의 1/5-1/3의 빈도로 발생
일반적으로 상부위장관 출혈보다 덜 심한 경과를 보이고, 대부분 저절로 출혈이 멎는 양상을 보임(80-85%)
중증 하부장관 출혈
1. Treitz 인대 하부에서 발생하는 출혈이 혈류역학적 불안정이나 증상을 동반한 빈혈을 유발하는 경우
2. 급성으로 발생한 심한 혈변(acute severe hematochezia) 환자의 약 10-15%는 출혈의 원인이 상부내시경으로 진단이 되는 상부위장관 출혈
3. 심한 혈변 환자의 0.7-9%에서는 소장이 출혈의 병소

원인 및 감별진단: 혈변(hematochezia)의 원인

하부장관 출혈의 가장 흔한 원인: 게실증, 혈관이형성증, 치핵, 허혈성 장염

하부장관 출혈의 원인

병변	빈도(%)
게실질환	17-40
대장혈관확장증(colonic vascular ectasia)	2-30
대장염	9-21
대장종양/폴립절제술 이후	11-14
항문직장 병변(치핵, 정맥류)	4-10
상부위장관 병변(위/십이지장궤양, 정맥류)	0-11
소장 병변(크론회장염, 멕켈게실, 종양, 혈관확장증)	2-9

진단적 접근

초기 접근 및 처치

생체 징후의 안정화: 생체징후가 불안정한 경우 → 출혈병소를 찾기 위한 노력보다는 수혈을 통한 생체징후의 회복이 우선
비위관(nasogastric tube) 삽입: 상부 위장관 출혈 확인
혈변의 성상 관찰: 출혈 병소의 감별에 유용
- 신선한 붉은색의 출혈: 좌측대장 기원의 출혈
- 어두운 적갈색의 출혈: 우측대장 기원의 출혈①

① 그러나 대량출혈인 경우에는 우측대장 출혈도 신선한 붉은색의 출혈을 보일 수 있음을 기억해야 한다.

초기검사로 대장내시경을 시행하는데 상부위장관출혈이 의심되는 경우(생체징후가 불안정하거나 비위관에서 상부위장관출혈이 의심되는 경우) 위내시경을 먼저 시도해볼 수 있다.

하부장관 출혈환자의 분류

치료적인 측면에서 크게 네 가지 부류로 구분한다.

첫 번째 부류	보존치료로 회복이 되는 경한 출혈 환자, 75-90%의 환자가 이에 해당
두 번째 부류	간헐적인 만성 출혈 환자 종종 출혈 원인을 찾지 못하는 경우가 있음 평가: 대장내시경검사가 가장 유용. 출혈은 천천히 산발적으로 발생하므로 혈관조영술의 경우 그 유용성이 제한적
세 번째 부류	생명에 위험을 초래하는 중증의 출혈이 간헐적으로 발생하는 환자 출혈이 없는 경우에는 혈역학적으로 안정되어 있다. 평가: 출혈이 일정하지 않기 때문에 혈관조영술보다는 동위원소 주사법(99mTc RBC scan)이 보다 유용 치료: 응급 대장내시경검사(urgent colonoscopy)가 진단 및 치료적인 측면에서 중요
네 번째 부류	지속적인 활동성 출혈 환자 혈압이 떨어진 경우가 많고, 응급 혈관조영술이나 수술이 가장 적합

진단적 검사

상부위장관 내시경	대장내시경을 시도하기에는 환자 상태가 불안정하고 비위관 검사에서 출혈소견이 보일 경우에는 상부위장관 내시경을 우선 고려한다. 비위관 흡입물에서 출혈소견뿐 아니라 담즙 또한 관찰되지 않는 경우에는 드물지만 유문부 협착에 의한 위음성일 가능성이 있으므로 반드시 상부위장관 내시경을 고려할 것
대장내시경	하부 위장관 출혈의 병소의 직접적인 확인가능. 조직검사와 함께 치료적인 시술이 가능 대량출혈의 경우 좌측대장의 병소는 확인이 가능할 수 있으나 우측대장의 병소는 불량한 시야로 확인이 어렵다. 대장내시경 검사 중 지속적인 출혈이 관찰된다면 더 이상의 검사 진행보다는 혈관조영술로의 전환을 빨리 결정할 것
동위원소 주사법	장점: 분당 0.1 mL의 소량의 출혈도 진단가능 단점: 1) 현성 출혈이 없을 경우에는 진단이 어렵다. 2) 장의 연동 운동에 따라 동위원소의 분포가 변할 수 있다. 3) 에스결장과 같이 운동성이 많은 부위의 대장출혈은 우측대장과 위치 구별이 되지 않는다. 혈관조영술이나 대장내시경의 보조적인 검사
혈관조영술	장점: 대장내시경처럼 대장 정결이 필요하지 않고 조영촬영을 통해 정확한 출혈 위치의 확인 및 색전술을 이용한 치료가 가능 단점: 출혈이 멈춘 경우에는 병변을 확인할 수 없다.
출혈병소가 명확하지 않은 경우	소장에서 기원한 출혈 가능성 캡슐내시경이나 이중풍선 소장내시경 캡슐내시경: 검사가 간편하나 검사 전 소장의 협착을 반드시 배제한 가운데 검사가 이루어져야 한다. 이중풍선 소장내시경: 침습적이고 검사시간이 길어 환자가 고통스러우나 진단과 치료가 가능

급성 하부장관 출혈의 평가 및 치료

급성 상부위장관 출혈의 경우와는 달리 급성 하부장관 출혈 환자의 임상 결과를 예측할 만한 모델은 거의 없고 수치화된 위험 점수 역시 개발되거나 검증되지 못한 상태

급성 하부위장관 출혈 환자들의 접근 흐름도

다음 표는 이전 18판, 19판에 실린 내용입니다.

① Some suggest colonoscopy for any degree of rectal bleeding in patients <40 years as well.

② If upper GI endoscopy reveals definite source, no further evaluation is needed.

③ If massive bleeding does not allow time for colonic lavage, proceed to angiography.

해리슨 20판에서도 이전 18, 19판 알고리즘과 일견 다소 달라보이는데요. 사실 내용 자체는 크게 바뀐 부분이 없습니다. 이전 알고리즘에서는 comment로 언급된 부분이 알고리즘에 반영된 것으로 이해하면 됩니다.

① Some suggest colonoscopy for any degree of rectal bleeding in patients < 40 years as well.

참고자료

은창수. The optimal management of LGI bleeding-Refining clinical assessment & Therapeutic strategy. 대한소화기학회지 2008;51(suppl)(4):426–33.
Zuccaro G. Epidemiology of lower gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008;22(2):225–32.
Kim SW. Diagnosis of Hematochzia: Focused on Lower GI Bleeding. Korean J Med 2011;80(6): 656-658
해리슨 20/e(2018). 44장
Green BT, Rockey DC. Lower gastrointestinal bleeding--management. Gastroenterol Clin North Am 2005;34(4):665–78.
Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol 2016;111(4):459–74.