원인미상의 위장관출혈 (Obscure GI bleeding)=소장출혈(small bowel bleeding)

원인 미상의 위장관 출혈이란? 원인 검사방법 내시경 캡슐내시경 심부 소장내시경(Deep enteroscopy) 밀기식 소장내시경(push enteroscopy) 수술 중 소장내시경(Intraoperative enteroscopy) 영상검사 CT 진단적 접근

원인 미상의 위장관 출혈이란?

상부위장관 내시경, 대장 내시경이나 고식적인 영상의학검사로 원인을 찾지 못하는 위장관출혈[현성(overt) 또는 잠복(occult) 위장관 출혈]이 계속되거나 반복되는 경우
원인불명의 위장관 출혈의 80%는 소장 출혈이며, 소장 출혈은 전체 위장관 출혈의 5% 차지

Obscure GI bleeding 대신 small bowel bleeding이라는 용어로 대체
- 2015년 발표된 American College of Gastroenterology 가이드라인에서는 obscure GI bleeding 대신 small bowel bleeding이라는 용어를 대신 사용하였다.
- 이전에는 obscure GI bleeding의 원인이 small bowel bleeding으로 추정되긴 하더라도 bleeding의 출혈병소가 소장에 있음을 규명해내기 힘들었다. 그렇지만 video capsule endoscopy (VCE), deep enteroscopy, 영상 검사 등에 검사법에 의해서 소장을 잘 관찰할 수 있게 되어 Obscure GI bleeding의 원인의 상당수인 small bowel bleeding을 대부분 규명하게 되었다.

예전	▶	요즘
위장관 출혈 위십이지장이나 대장출혈은 아닌데… 소장에 출혈이 있는 것 같은데… 규명해내기는 힘들고…		상부위장관 출혈(위십이지장 출혈)도 아니고 하부위장관 출혈(대장)도 아닌 게 분명한데… 그렇지만 이제는 소장을 볼 수 있는 검사장비가 발달했으니...
↓심증(소장출혈)은 있는데 물증을 찾지 못하여...		↓ 드디어 물증을 찾았다.
원인미상의 위장관 출혈(Obscure GI bleeding)		소장 출혈(small bowel bleeding)

그렇다고 Obscure GI bleeding이란 용어가 아예 사라진 것은 아니고 출혈 병소를 위장관 어디에서도 규명해낼 수 없는 경우에 한해 사용하기로 남겨두었다.

원인

흔한 원인

드문 원인

< 40세

> 40세

염증성 장질환
Dieulafoy’s lesions
종양
Meckel’s diverticulum
Polyposis syndromes

Angioectasia
Dieulafoy’s lesions
종양
NSAIDs 궤양

Small bowel varices and/or portal hypertensive enteropathy
Amyloidosis
Blue rubber bleb nevus syndrome
Pseudoxanthoma elasticum
Osler–Weber–Rendu syndrome
Kaposi’s sarcoma with AIDS
Plummer–Vinson syndrome
Ehlers–Danlos syndrome
Inherited polyposis syndromes

(familial adenomatous polyposis, Peutz–Jeghers)

Malignant atrophic papulosis
Hematobilia
Aorto-enteric fistula
Hemosuccus entericus

검사방법

캡슐내시경, 소장 바륨촬영, 고위장관법, CT angiography, CT 고위장관법, 가압소장내시경(push enteroscopy), 이중풍선소장내시경 등
캡슐내시경은 국내 가이드라인에 따르면 원인불명의 위장관 출혈의 첫 번째 진단 도구로 매우 유용(근거: 중등도; 제안 등급: 강함).

내시경

소장은 해부학적인 위치와 특성 때문에 일반적인 내시경으로는 소장 전체 관찰이 어려움
2000년대 캡슐내시경, 이중풍선 소장내시경의 도입으로 전체 소장 관찰가능

캡슐내시경

환자들의 선호도가 높은 검사: 고통없이 캡슐을 삼킬 수 있고, 일상생활을 하면서 검사 가능
진단율(원인불명의 위장관 출혈): 50‐60%
장점: ① 비침습적으로 소장의 병변 관찰가능 ② 특히 원인불명의 위장관 출혈, 비협창성 크론병, 비스테로이드성 소염제에 의한 손상, 폴립 증후군 및 악성 소장 등의 질환을 진단하는 데 매우 유용
단점: ① 조직검사/치료 불가능 ② 식도/위/대장의 만족스러운 관찰 불가능 ③ 검사 및 판독 시간 많이 소요
합병증: 캡슐의 정체

심부 소장내시경(Deep enteroscopy)

캡슐내시경의 단점을 보완하는 침습적이면서 치료 내시경이 가능한 검사
종류: 이중풍선 소장내시경, 단일풍선 소장내시경, 나선형 소장내시경(spiral enteroscopy)
이중풍선 소장내시경: 현재 가장 널리 사용되고 있는 소장내시경. 특히 수술로 변형된 위장관의 내시경적 치료로 매우 유용

밀기식 소장내시경(push enteroscopy)

장점: 풍선이나 overtube의 도움 없이 경구로 근위부 공장까지 내시경 삽입 가능. 진단과 조직검사 뿐만 아니라 지혈술과 같은 치료 시술 가능
단점: 근위부 공장까지만 관찰가능
진단율(원인불명의 위장관 출혈): 대략 24∼56%

수술 중 소장내시경(Intraoperative enteroscopy)

수술 중에 경구, 경항문, 또는 절개한 장을 통해 내시경을 삽입하여 검사한다.
진단율(원인불명의 위장관 출혈): 58∼82%
단점: 시술이 어렵고 많은 시간이 소요되며 종종 장 손상 유발
합병증: 점막 열상/천공 등

영상검사

CT

단점: 조영제 사용, 내시경보다 점막 병변에 대한 진단율↓
주요 검사법: 역동적 조영증강 다중검출 전산화 단층촬영술(dynamic contrast-enhanced multidetectorrow computed tomography, DCE-MDCT), 전산화단층촬영 소장조영술(computed tomography enterography), 전산화단층촬영 고위장관법(computed tomography enteroclysis)

DCE-MDCT: 원인 미상의 위장관 출혈은 대부분이 소장의 점막 병변에서 간헐적으로 발생하기 때문에 DCE- MDCT는 그 진단적 가치가 낮을 것으로 판단하여 권고하지 않고 있다.
전산화단층촬영 소장조영술/전산화단층촬영 고위장관법: 원인 불명의 위장관 출혈에서 캡슐내시경에 보완적 검사로서 도움이 될 수 있다.

	장점	단점
캡슐내시경	소장 출혈에서 진단율이 38-83% 합병증 발생이 0.75%로 안전하며 시행이 쉬움	부작용: 캡슐 정체 등 → 장폐색, 협착 점막만 관찰 가능. 조직검사나 치료로의 전환이 어려움 대량출혈의 경우 시행하기 어렵다.
이중풍선 소장내시경	소장출혈에 대한 진단율은 60-80% 정도로 캡슐내시경과 비슷 병변을 능동적으로 관찰할 수 있고 조직 생검이나 치료로의 전환이 가능	캡슐내시경과 비교하여 더 침습적 진정 필요 국내 보급률이 낮음. 고가
DCE-MDCT	검사가 쉽고 빠르며 재현성이 좋다. 비교적 저가	조영제 사용, 내시경보다 점막 병변에 대한 진단율↓

진단적 접근

소장출혈이 의심되는 경우의 진단흐름도

CTE, computed tomography enterography; DE, deep enteroscopy; PE, push enteroscopy; IOE, intraoperative enteroscopy.

캡슐내시경의 보완적 검사로 CT나 CT 소장조영술을 시행하고 캡슐내시경이나 영상의학적 검사로 병변이 확인된 후에, 조직검사나 치료내시경이 필요한 경우 소장내시경을 다음 단계로 시도해 볼 수 있다. 처음부터 생체징후가 불안정한 활동성 출혈의 경우는 혈관조영술이나 수술장에서 소장내시경을 할 수 있다.

2015년 ACG 가이드라인에서 제시한 진단흐름도도 비슷한데 CTE와 더불어 MRE(magnetic resonance enterography)도 제시하고 있다는 점이 특기할 만하다.

참고자료

Kim JH, Im JP. The Role of Dynamic Contrast-enhanced Multidetector-row Computed Tomography in Diagnosis of Obscure Gastrointestinal Bleeding. Korean J Gastroenterol 2016:67:198-206
Shim KN, Moon JS, Chang DK, et al. Guideline for capsule endoscopy: Obscure gastrointestinal bleeding. Clin Endosc 2013;46:45‐53.
Singh A, Baptista V, Stoicov C, Cave DR. Evaluation of small bowel bleeding. Curr Opin Gastroenterol 2013;29:119‐124.
Gerson LB, Fidler JL, Cave DR, Leighton JA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding. Am J Gastroenterol 2015;110(9):1265–1287; quiz 1288.
Pennazio M, Spada C, Eliakim R, et al. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy 2015;47:352-376.
Kim JH, Im JP. The Role of Dynamic Contrast-enhanced Multidetector-row Computed Tomography in Diagnosis of Obscure Gastrointestinal Bleeding. The Korean Journal of Gastroenterology 2016;67(4):165.

QNA

애독자)

99m-Tc 표지 적혈구스캔 검사와 캡슐내시경 검사의 차이에 대한 질문입니다.

출혈부위가 불확실한 경우 심한 출혈이 아니면 캡슐내시경 시행하라고 나와있습니다. 이게 소장을 볼 수 있는 거라고 이해하고 있고요. 그러면 99m-Tc 표지 적혈구스캔 검사는 언제하는 건가요?

위, 대장내시경으로 확인되지 않는 출혈부위에서 대량출혈이면 angio, 적당한 출혈이면 캡슐내시경을 하고, 간헐적으로 소량출혈이면 적혈구스캔을 한다 정도로 정리하면 될까요?

애정남)

이전에는 obscure GI bleeding이라고 불렸고 최근에는 small bowel bleeding으로 더 많이 불리고 있는 경우의 접근입니다. 일단 99m-Tc 표지 적혈구스캔 검사는 최근 들어 사용빈도가 많이 줄어들고 있는 듯합니다. 주요 가이드라인에서 99m-Tc 표지 적혈구스캔 검사는 비중있게 다뤄지지 않고 제시되는 algorithm에 대부분 포함되지 않는 경향을 보이네요.

유럽소화기내시경학회(ESGE) 가이드라인(2015)에서 제시하고 있는 알고리즘에 99m-Tc 표지 적혈구스캔 검사는 포함되어 있지 않습니다.

VCE:small-bowel video capsule endoscopy; DAE:device-assisted endoscopy (DAE); CTE:computed tomography enterography/enteroclysis.

미국소화기학회(AGA) 가이드라인(2015) 알고리즘에 Meckel's scan(99m-Tc 표지 적혈구스캔 검사)이 포함되어 있기는 하지만 1차 평가에서도 특별한 소견이 발견되지 않고 재평가가 필요한 상황에서 repeat endoscopy, surgery 등의 옵션 중 하나입니다.

미국소화기내시경학회(ASGE) 가이드라인(2017) 알고리즘에 Unstable, brisk bleeding (overt)인 경우에 RBC scan or CT angiography after stabilization이 추천되는 검사로 제시되어 있습니다.

ASGE에서 small bowel bleeding이 의심되는데 unstable하면서 뭔가 지금도 피가 줄줄 새고 있을 것 같은 상황에서는 RBC scan을 하거나 CT angiography를 하라고 제시하고 있습니다.

왜 그럴까요?

"Radioisotope bleeding scans may be helpful in cases of overt small-bowel bleeding if the bleeding rate is at least 0.1 to 0.4 mL/minute" Radioisotope bleeding scans은 피가 적어도 0.1~0.4 ml/min 이상은 나고 있어야 유용한 검사이기 때문입니다.

임상적으로 unstable하다면 출혈량이 상당함을 시사하기 때문에 Radioisotope bleeding scans의 indication을 논할 때 혈역학적 불안정성(hemodynamically unstable)이라는 언급이 있는 것 같습니다.

레퍼런스

유럽소화기내시경학회(ESGE) 가이드라인(2015): Pennazio M, Spada C, Eliakim R, et al. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2015;47(4):352–76.
미국소화기학회(AGA) 가이드라인(2015): Gerson LB, Fidler JL, Cave DR, Leighton JA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding. Am J Gastroenterol 2015;110(9):1265–87; quiz 1288.
미국소화기내시경학회(ASGE) 가이드라인(2017): ASGE Standards of Practice Committee, Gurudu SR, Bruining DH, et al. The role of endoscopy in the management of suspected small-bowel bleeding. Gastrointest Endosc 2017;85(1):22–31