위식도역류질환: 진단


목차

진단 원칙

진단적 접근


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  • 우선 역류로 인한 증상을 확인해야 한다. 
  • 역류 증상을 확인 후 상부위장관 내시경 검사를 시행
    ① 전형적인 증상인 경우 양성자펌프억제제를 먼저 투여해볼 수도 있지만(PPI test) 우리나라의 경우 소화성 궤양이나 위암 등 기질적 질환이 흔하고 내시경 검사를 쉽게 시행할 수 있기 때문에  위식도역류질환이 의심되면 내시경 검사를 시행하는 것을 원칙으로 하고 소수의 예외를 두는 것이 바람직하다.
    • 내시경 검사에서 식도 손상을 확인한 경우 → 미란성 식도염으로 진단
    • 내시경 검사에서 이상소견을 발견하지 못한 경우: 비미란성 역류질환에 해당 → 추가적인 검사 필요
  • 추가적인 검사 : 식도역류검사(24시간 보행성 식도산도 검사, 임피던스 산도 검사, 무선 24시간 보행성 식도산도 검사 등), 식도내압 검사, 산 관류 검사, 식도 조영술 등
  • 임피던스 검사
    • 산뿐만 아니라 약산성과 비산성 물질의 노출도 측정할 수 있어 증상과의 연관성에 대한 입증 가능(cf. 24시간 보행성 식도산도 검사는 비산성(nonacid) 물질의 역류를 측정하지 못함)
    • 비미란성 역류 질환과 기능성 가슴쓰림증의 구분 가능
  • 실제 임상에서 내시경 소견이 정상인 역류 증상을 가진 환자들을 다음과 같이 분류하여 접근할 수 있다.
    1. ‘산 역류 비미란성 역류 질환(증가된 산 역류)
    2. ‘약산 역류 비미란성 역류 질환(증상 연관을 보이는 약산 역류: 과민성 식도)
    3. ‘비산 역류 비미란성 역류 질환(증상 연관을 보이는 비산 역류)
    4. ‘기능성 가슴쓰림증(증상과 역류가 연관이 없음)

 

국내권고안(2012)

양성자펌프억제제 검사(PPI test)

  • 위식도역류질환의 진단에 사용될 수 있다.

내시경 검사

  • 다른 기질적인 질환을 배제하기 위하여 혹은 식도 점막의 손상 및 합병증 진단을 위하여 권장된다.

식도역류검사(reflux monitoring)

  • 위식도역류질환의 진단에 유용

식도내압검사(esophageal manometry)

  • 위식도역류질환에서 식도기능을 평가하고 다른 식도운동질환을 감별하는 데 유용

 

 

 

양성자펌프억제제 검사(PPI test)

임상증상에 따른 진단적 유용성

전형적 증상이 있는 경우

  • 임상적으로 유용

비심인성 가슴통증이 있는 경우

  • 임상적으로 유용

식도외 증상이 있는 경우

  • 진단적 가치가 높지 않음
  • 간편하고 민감도가 높고 경제적이므로 일차적인 진단검사로 추천

 


 

내시경 검사

  • 국내에서 위식도역류질환 의심증세로 내원한 환자에서 가장 먼저 고려해야 할 점의 하나는 내시경 검사의 필요성을 정하는 것.

 

일반적으로 내시경검사를 먼저 시행하여야 하는 경우

  1. 경고증상/징후가 존재하는 경우: 삼킴곤란, 연하통, 구토, 체중감소, 출혈, 복부 종괴, 빈혈 등 
  2. 비전형적 증상이 의심되는 환자에서 증상기반 진단이 어려운 경우
  3. 첫 치료에 반응하지 않은 경우
  4. 수술 전 정확한 평가가 필요한 경우
  5. 환자나 의사들에게 확신이 필요한 경우  

※ 바렛식도를 진단하고 치료할 필요가 있는 경우 등에도 내시경 검사가 유용


우리나라의 경우
  1. 환자의 증상에 기반하여 위식도역류질환을 진단하기가 상대적으로 어렵다
  2. 소화성 궤양이나 위암 등 기질적 질환이 흔하다
  3. 내시경 검사를 쉽게 시행할 수 있다.


  • 위식도역류질환이 의심되면 내시경 검사를 시행하는 것을 원칙으로 하고 소수의 예외를 두는 것이 바람직

 

※ reflux esophagitis(RE)의 내시경 분류: Los Angeles (LA) 분류

  • 1994년 세계소화기병학회에서 제안된 내시경적 분류로 가장 널리 이용되고 있는 분류체계
  • 미란과 궤양을 모두 포함하는 개념인 점막결손의 길이와 원주방향의 크기를 기준으로 분류

 

Los Angeles Classification of Endoscopic Grades of Esophagitis

Grade

Endoscopic Description

A

One or more mucosal break <5 mm that does not extend between the tops of two mucosal folds

B

One or more mucosal break ≥5 mm that does not extend between the tops of two mucosal folds

C

One or more mucosal break that is continuous between the tops of two or more mucosal folds but that involves <75% of the circumference

D

One or more mucosal break that involves ≥75% of the esophageal circumference

 

 

식도역류검사(reflux monitoring)

  • 종류: 보행성식도산도검사, 임피던스 산도검사
  • 임상적 유용성    
    • 위산억제치료에 반응하지 않는 전형적 증상, 비심인성 흉통, 식도외 증상이 있는 환자에서 증상과 위산억제치료의 적절성을 평가   
    • 항역류수술 전후의 평가를 위해 사용

 

역류 모니터링 검사가 도움이 되는 경우

전형적 증상의 경우

  • 대부분의 전형적 증상이 있는 환자에서 GERD의 일차적 진단을 위한 식도산도검사의 적응증은 없다
  • 주적응증: PPI치료에 반응이 없는 NERD환자에서 PPI치료의 적절성을 평가하기 위함

 비심인성 가슴통증의 경우

  •  심인성 원인이 배제된 비심인성 흉통의 경우 PPI 치료에 반응이 없을 때 감별 진단을 위해 시행
  • 24시간 보행성 식도산도검사 중 가슴통증이 있으나 역류 연관성이 없다면 GERD를 배제할 수 있지만 모니터링 기간 중 흉통을 호소하지 않았다면 위식도역류를 배제할 수 없다.

식도외 증상의 경우

  • 만성 기침, 후두염, 천식 등 GERD와 연관성은 있으나 인과 관계가 불확실한 식도 외 증상의 경우

기타

  • GERD 확진 후 산분비억제제 치료 효과를 평가하기 위해 시행(불응성 식도염이나 협착이 있는 경우  유용)
  • 침습적 항역류 수술을 시행하기 전 병적인 역류의 존재를 객관적으로 증명하기 위해 시행(항역류 수술 전 식도염이 없는 전형적 증상을 가진 환자에서 비록 경험적 PPI 치료가 반응을 보이더라도 위약 효과로 인해 위양성 소견을 보일 수 있기 때문)
  • PPI 치료에 반응이 없는 불응성 GERD의 경우 지속적인 위산 역류, 증상과 연관성을 보이는 비산역류(non-reflux), 역류와 관계없는 기능성 가슴쓰림의 감별진단을 위해 시행


검사방법

  • 역류검사 시행 전 PPI 지속 사용(ACG 가이드라인)
    • 전문가 의견에 근거하여 검사 전 GERD 가능성(임상양상, 열공허니아 여부, 경험적 PPI 치료에 대한 반응)을 고려하여 결정할 것
    • 검사 전 GERD의 가능성이 낮고 약물 중단 후 시행한 역류검사에서 음성이라면 GERD를 배제할 수 있다. 
    • 검사 전 가능성이 높은 경우에는 약물치료를 지속하면서 임피던스 산도검사를 시행 → 충분한 위산분비 억제가 이루어지는지 평가할 수 있어 약물치료 효과나 약물 순응도 평가 가능 
  • 검사방법: ACG guideline    
    • PPI를 복용하면서 식도산도검사를 시행할 것을 권고    
    • Bravo 산도검사: 처음은 PPI를 복용하지 않고 검사를 시행, 곧이어 PPI를 복용하면서 검사함으로써 한번에 GERD의 진단과 PPI에 대한 반응을 알 수 있음


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식도내압검사(esophageal manometry)

  • 선형으로 배열된 카테터의 압력 센서를 통해 식도 및 LES 압력 세기를 측정하는 검사법
  • 고해상도 식도내압검사(high-resolution manometry, HRM): 고식적 식도내압검사에 비해 전체 식도의 압력을 한번에 가시화할 수 있고 식도조임근도 쉽게 확인할 수 있어 더 많은 정보에 대한 용이한 해석 가능

 

참고자료

  • Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328
  • Kim TS, Park SC, Lee SJ. Nonerosive Reflux Disease. Korean J Med 2015;88:27-34
  • Jung H-K, Hong SJ, Jo Y, et al. Updated Guidelines 2012 for Gastroesophageal Reflux Disease. The Korean Journal of Gastroenterology 2012;60(4):195. 
  • Cho YK, Kim GH, Kim JH, et al. Diagnosis of Gastroesophageal Reflux Disease: a Systematic Review. The Korean Journal of Gastroenterology 2010;55(5):279.
  • 이준행. 위식도역류질환의 내과적 치료:초기치료와 유지요법을 어떻게 할 것인가. 대한소화기학회지 2010;55(ssppl 4):26–30.
  • Kim J-H, Kim BJ, Kim SW, et al. Current Issues on Gastroesophageal Reflux Disease. The Korean Journal of Gastroenterology 2014;64(3):127.

 

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