위식도역류질환: 진단

진단 원칙 진단적 접근 국내권고안(2012) 양성자펌프억제제 검사(PPI test) 내시경 검사 식도역류검사(reflux monitoring) 역류 모니터링 검사가 도움이 되는 경우 검사방법 식도내압검사(esophageal manometry)

진단 원칙

진단적 접근

우선 역류로 인한 증상을 확인해야 한다.
역류 증상을 확인 후 상부위장관 내시경 검사①를 시행
① 전형적인 증상인 경우 양성자펌프억제제를 먼저 투여해볼 수도 있지만(PPI test) 우리나라의 경우 소화성 궤양이나 위암 등 기질적 질환이 흔하고 내시경 검사를 쉽게 시행할 수 있기 때문에 위식도역류질환이 의심되면 내시경 검사를 시행하는 것을 원칙으로 하고 소수의 예외를 두는 것이 바람직하다.
- 내시경 검사에서 식도 손상을 확인한 경우 → 미란성 식도염으로 진단
- 내시경 검사에서 이상소견을 발견하지 못한 경우: 비미란성 역류질환에 해당 → 추가적인 검사 필요
추가적인 검사 : 식도역류검사(24시간 보행성 식도산도 검사, 임피던스 산도 검사, 무선 24시간 보행성 식도산도 검사 등), 식도내압 검사, 산 관류 검사, 식도 조영술 등
임피던스 검사
- 산뿐만 아니라 약산성과 비산성 물질의 노출도 측정할 수 있어 증상과의 연관성에 대한 입증 가능(cf. 24시간 보행성 식도산도 검사는 비산성(nonacid) 물질의 역류를 측정하지 못함)
- 비미란성 역류 질환과 기능성 가슴쓰림증의 구분 가능

실제 임상에서 내시경 소견이 정상인 역류 증상을 가진 환자들을 다음과 같이 분류하여 접근할 수 있다.
1. ‘산 역류 비미란성 역류 질환(증가된 산 역류)
2. ‘약산 역류 비미란성 역류 질환(증상 연관을 보이는 약산 역류: 과민성 식도)
3. ‘비산 역류 비미란성 역류 질환(증상 연관을 보이는 비산 역류)
4. ‘기능성 가슴쓰림증(증상과 역류가 연관이 없음)

국내권고안(2012)

양성자펌프억제제 검사(PPI test)	위식도역류질환의 진단에 사용될 수 있다.
내시경 검사	다른 기질적인 질환을 배제하기 위하여 혹은 식도 점막의 손상 및 합병증 진단을 위하여 권장된다.
식도역류검사(reflux monitoring)	위식도역류질환의 진단에 유용
식도내압검사(esophageal manometry)	위식도역류질환에서 식도기능을 평가하고 다른 식도운동질환을 감별하는 데 유용

양성자펌프억제제 검사(PPI test)

임상증상에 따른 진단적 유용성

전형적 증상이 있는 경우	임상적으로 유용
비심인성 가슴통증이 있는 경우	임상적으로 유용
식도외 증상이 있는 경우	진단적 가치가 높지 않음 간편하고 민감도가 높고 경제적이므로 일차적인 진단검사로 추천

내시경 검사

국내에서 위식도역류질환 의심증세로 내원한 환자에서 가장 먼저 고려해야 할 점의 하나는 내시경 검사의 필요성을 정하는 것.

일반적으로 내시경검사를 먼저 시행하여야 하는 경우

경고증상/징후가 존재하는 경우: 삼킴곤란, 연하통, 구토, 체중감소, 출혈, 복부 종괴, 빈혈 등
비전형적 증상이 의심되는 환자에서 증상기반 진단이 어려운 경우
첫 치료에 반응하지 않은 경우
수술 전 정확한 평가가 필요한 경우
환자나 의사들에게 확신이 필요한 경우

※ 바렛식도를 진단하고 치료할 필요가 있는 경우 등에도 내시경 검사가 유용

우리나라의 경우

환자의 증상에 기반하여 위식도역류질환을 진단하기가 상대적으로 어렵다
소화성 궤양이나 위암 등 기질적 질환이 흔하다
내시경 검사를 쉽게 시행할 수 있다.

위식도역류질환이 의심되면 내시경 검사를 시행하는 것을 원칙으로 하고 소수의 예외를 두는 것이 바람직

※ reflux esophagitis(RE)의 내시경 분류: Los Angeles (LA) 분류

1994년 세계소화기병학회에서 제안된 내시경적 분류로 가장 널리 이용되고 있는 분류체계
미란과 궤양을 모두 포함하는 개념인 점막결손의 길이와 원주방향의 크기를 기준으로 분류

Los Angeles Classification of Endoscopic Grades of Esophagitis

Grade	Endoscopic Description
A	One or more mucosal break <5 mm that does not extend between the tops of two mucosal folds
B	One or more mucosal break ≥5 mm that does not extend between the tops of two mucosal folds
C	One or more mucosal break that is continuous between the tops of two or more mucosal folds but that involves <75% of the circumference
D	One or more mucosal break that involves ≥75% of the esophageal circumference

식도역류검사(reflux monitoring)

종류: 보행성식도산도검사, 임피던스 산도검사

임상적 유용성
- 위산억제치료에 반응하지 않는 전형적 증상, 비심인성 흉통, 식도외 증상이 있는 환자에서 증상과 위산억제치료의 적절성을 평가
- 항역류수술 전후의 평가를 위해 사용

역류 모니터링 검사가 도움이 되는 경우

전형적 증상의 경우	대부분의 전형적 증상이 있는 환자에서 GERD의 일차적 진단을 위한 식도산도검사의 적응증은 없다 주적응증: PPI치료에 반응이 없는 NERD환자에서 PPI치료의 적절성을 평가하기 위함
비심인성 가슴통증의 경우	심인성 원인이 배제된 비심인성 흉통의 경우 PPI 치료에 반응이 없을 때 감별 진단을 위해 시행 24시간 보행성 식도산도검사 중 가슴통증이 있으나 역류 연관성이 없다면 GERD를 배제할 수 있지만 모니터링 기간 중 흉통을 호소하지 않았다면 위식도역류를 배제할 수 없다.
식도외 증상의 경우	만성 기침, 후두염, 천식 등 GERD와 연관성은 있으나 인과 관계가 불확실한 식도 외 증상의 경우
기타	GERD 확진 후 산분비억제제 치료 효과를 평가하기 위해 시행(불응성 식도염이나 협착이 있는 경우 유용) 침습적 항역류 수술을 시행하기 전 병적인 역류의 존재를 객관적으로 증명하기 위해 시행(항역류 수술 전 식도염이 없는 전형적 증상을 가진 환자에서 비록 경험적 PPI 치료가 반응을 보이더라도 위약 효과로 인해 위양성 소견을 보일 수 있기 때문) PPI 치료에 반응이 없는 불응성 GERD의 경우 지속적인 위산 역류, 증상과 연관성을 보이는 비산역류(non-reflux), 역류와 관계없는 기능성 가슴쓰림의 감별진단을 위해 시행

검사방법

역류검사 시행 전 PPI 지속 사용(ACG 가이드라인)
- 전문가 의견에 근거하여 검사 전 GERD 가능성(임상양상, 열공허니아 여부, 경험적 PPI 치료에 대한 반응)을 고려하여 결정할 것
- 검사 전 GERD의 가능성이 낮고 약물 중단 후 시행한 역류검사에서 음성이라면 GERD를 배제할 수 있다.
- 검사 전 가능성이 높은 경우에는 약물치료를 지속하면서 임피던스 산도검사를 시행 → 충분한 위산분비 억제가 이루어지는지 평가할 수 있어 약물치료 효과나 약물 순응도 평가 가능

검사방법: ACG guideline
- PPI를 복용하면서 식도산도검사를 시행할 것을 권고
- Bravo 산도검사: 처음은 PPI를 복용하지 않고 검사를 시행, 곧이어 PPI를 복용하면서 검사함으로써 한번에 GERD의 진단과 PPI에 대한 반응을 알 수 있음

식도내압검사(esophageal manometry)

선형으로 배열된 카테터의 압력 센서를 통해 식도 및 LES 압력 세기를 측정하는 검사법
고해상도 식도내압검사(high-resolution manometry, HRM): 고식적 식도내압검사에 비해 전체 식도의 압력을 한번에 가시화할 수 있고 식도조임근도 쉽게 확인할 수 있어 더 많은 정보에 대한 용이한 해석 가능

참고자료

Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328
Kim TS, Park SC, Lee SJ. Nonerosive Reflux Disease. Korean J Med 2015;88:27-34
Jung H-K, Hong SJ, Jo Y, et al. Updated Guidelines 2012 for Gastroesophageal Reflux Disease. The Korean Journal of Gastroenterology 2012;60(4):195.
Cho YK, Kim GH, Kim JH, et al. Diagnosis of Gastroesophageal Reflux Disease: a Systematic Review. The Korean Journal of Gastroenterology 2010;55(5):279.
이준행. 위식도역류질환의 내과적 치료:초기치료와 유지요법을 어떻게 할 것인가. 대한소화기학회지 2010;55(ssppl 4):26–30.
Kim J-H, Kim BJ, Kim SW, et al. Current Issues on Gastroesophageal Reflux Disease. The Korean Journal of Gastroenterology 2014;64(3):127.