국내권고안(2012)
치료적 생활습관 교정 | - 생활습관 개선은 일부 환자에서 위식도역류 증상 조절에 도움을 준다.
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약물치료 | - 위산억제치료
- 프로톤펌프억제제(proton pump inhibibor): 가장 효과적
- 히스타민수용체길항제(H2RA): 증상완화에 효과적
- 제산제: 증상완화에 효과적
- 점막보호제(prokinetics): 일부 역류성 식도염 환자의 치료에 유용
- 위장관 운동촉진제: 위산분비억제제와 병합치료로 유용
- 항우울제/항불안제: 항우울제 및 항불안제의 병합은 난치성 위식도역류질환의 일부 환자에서 유용
- 하부식도조임근 작용제: 일부 위식도역류질환의 치료에 유용
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수술치료 | - 항역류수술: 위식도역류질환의 재발 방지 요법으로 일부 환자에서 약물치료 외에 항역류수술이 도움을 준다.
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치료적 생활습관 교정(Therapeutic lifestyle change)
전통적인 권고안 | - 위식도역류질환의 심한 정도에 관계없이, 일차적으로 다음과 같은 생활 습관의 변화를 일률적으로 권장
- 침상 머리를 올리고, 지방섭취를 줄이며, 금연하고, 식후 3시간 동안 눕지 않는다.
- 알코올, 초코렛, 커피, 페퍼민트 등의 음식을 피한다.
- 체중을 줄인다.
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최근의 권고안 | - 최근에는 일차 치료에서 그 중요성이 감소되고 있다.
- 생활습관을 조정하는 방법은 위식도역류질환에서 관해를 유도하는 데에는 크게 중요하지 않다.
- 일단 관해가 일어난 상태에서 무증상을 유지하는 데에는 중요한 역할을 한다.
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Genval Workshop Report | - 침상머리를 올리는 것
- 거의 대부분의 위식도역류 는 밤 시간보다는 낮 시간에 일어난다.
- 심한 식도염이 있거나 야간에 증상이 있는 경우에는 이점이 있지만 모든 환자에게 권유하는 것은 적절치 못하다.
- 금연: 장점 미미
- 역류증상을 유발하는 특정 음식이나 음주를 피하는 것: 증상완화에 도움이 된다.
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약물치료: 치료 약물의 선택
PPI
위식도역류 질환에서 PPI 치료에 대한 임상적 이슈 - 장기간 치료 전략의 다양화
- 불응성 역류에 대한 접근법
- 장기간 PPI 치료 부작용에 대한 대처
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- PPI는 위장관 운동촉진제나 H2RA 보다 식도염을 치유하는 비율이 높으며 H2RA 보다 증상을 완화시키는 속도가 2배 정도 빠르고 식도염을 치유하는 속도 또한 2배 정도 빠름
- 비용-효과 분석에서도 PPI가 위식도역류질환에 대해 즉각적이고, 예측가능한 반응을 보이므로 최근 식도염의 경중에 관계없이 가장 좋은 초기 치료 약제로 PPI가 널리 쓰이고 있다.
PPI 치료 전략
초치료 | - PPI 치료는 표준용량 하루 한 번으로 시작한다.
- H2RA 병용치료: 위식도역류질환의 증상이 PPI로 조절되지 않는 일부 환자에서 H2RA 병용치료가 도움을 준다.
- 미란성 식도염의 초치료: 8주간 표준용량 PPI가 상당히 효과적
- 비미란성 역류질환의 초치료: 4주 이상 표준용량 PPI 치료가 효과적
- 식도 외 증상: 일부에서 표준용량 두 배의 PPI가 유용
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↓ |
증량 | - 하루 한 번 PPI 표준용량 치료에 충분한 효과를 보이지 않은 환자에서 표준용량 하루 두 번의 PPI 치료가 효과적이다.
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↓ |
장기(유지) 치료 | - PPI 초기 치료로 증상 혹은 내시경적 미란이 호전된 환자에서 재발방지를 위하여 장기간 지속적인(long- term continuous) PPI 유지요법을 권장한다.
- 필요시 투여법: 일부 환자에서 PPI 필요시 투여법(on-demand therapy)은 장기간 유지요법으로 사용될 수 있다.
- 바렛식도: 위식도역류 증상을 동반한 바렛식도에서 PPI의 장기치료가 증상의 조절에 효과적이다.
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PPI 부작용
골다공증 및 골절 | - PPI를 장기간 사용할 때 골대사에 영향을 미치는 기전
- 칼슘 흡수의 억제
- PPI에 의해 파골세포(osteoclast)의 프로톤 펌프의 억제로 골대사에 영향
- 비타민 B12이 부족하여 조골세포(osteoblast)의 활성도에 영향
- PPI에 의한 고가스트린혈증 -> 부갑상선 과형성 -> 부갑상선호르몬↑ → 골밀도↓
- 미국FDA(2010년): PPI를 장기간 사용할 때 고관절의 골절 위험성이 증가할 수 있음을 경고하고 환자에게 설명할 것을 권고
- 현재까지는 장기간 PPI 투여 시, 고령이나, 스테로이드 투여, 만성 음주/흡연, 골다공증의 고위험군에서는 PPI의 장기간 사용에 주의를 기울이고, 증상을 조절할 최소량의 PPI를 사용하고 필요시 골밀도 검사 등을 시행하여 수용성 칼슘제제나 비타민 D 등을 같이 투여하는 것도 고려해본다.
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비타민/미네랄 흡수장애 | 비타민 B12 | - PPI에 의한 장기간 저산증 → 음식물에 포함된 비타민 B12가 단백질에서 분리되는 과정 저해; 소장 내 세균 과증식 등에 의한 비타민 B12 흡수 저하
- 비타민 B12의 부족으로 인해 빈혈이나 신경병증 등의 임상 증상이 나타나는 경우는 거의 없다.
| 저마그네슘혈증 | - 드물지만 심각한 증상(근육경련, 감각저하, 전신쇠약감, 정신혼란 등)
- PPI 중단 시 1-2주 내에 회복; 대개 경구 마그네슘염 보충으로 회복
- 미국 FDA(2011년): 안정성 경고
- 다음과 같은 경우 장기간 PPI를 사용하는 경우 마그네슘 측정 고려
- 임상적으로 고령, 이뇨제 복용자, digoxin 복용자, 당뇨병, 심혈관계 질환, 이전
에 장절제술을 받은 경우 등 |
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위장관계 감염 증가 | - C. difficile 관련 위장관 감염: 지속적인 저산증에 의해 Clostridium difficile은 발육형태로 보다 쉽게 위장관내에서 증식
- 세균성 장염: Salmonella, Campylobacter
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기타 약물
H2RA | - 역류 증상의 완화나 식도염의 치유율이 50-60%로 높지 않고 그 효과도 일정하지 못함
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위장관 운동촉진제(Prokinetics) | - 효과: 기저 하부식도 괄약근압↑, 식도 연동운동 개선, 산 청소능 개선, 위장의 배출능↑ → 위식도역류질환의 운동 기능 이상 개선
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하부식도조임근작용제 | - 예: Baclofen
- 기전: 일과성 하부식도 조임근 이완 억제
- 유용한 경우: 비산역류, 산분비억제제에 호전을 보이지 않는 경우, 가슴쓰림보다는 쓴물역류 등의 증상이 주된 경우
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약물치료: 방법
초기치료
개요
| Step up | Step down |
정의 | - 처음에 가장 최소 약제로 시작하여 치료의 반응정도에 따라 점차 "step-up (단계적 상향)"하는 전통적인 방법
| - 처음에 가장 효과적인 약제로 치료를 시작하여 치료의 반응 정도에 따라 점차 "step-down(단계적 하향)"하는 방법
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방법 | - 과거의 첫단계: 약제 투여없이 생활습관을 교정하는 방법
☞ 이러한 방법의 효용성이 적다는 인식이 생기면서 H2RA를 투여하는 것부터 시작하는 것이 보편적 - 재발한 경우 ⟶ 치료에 성공했던 처음 처방에서 다시 시작
| - 가장 효과적인 치료부터 시작하며 표준용량의 PPI부터 처방하는 것이 일반적 ⟶ 증상이 완전히 개선되면 약제의 강도를 줄여나감
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- 요즘은 “Step down” 치료가 대세
- PPI를 사용할 경우 궤양의 치유 및 증상의 호전이 빨라지고, 초기 치료에 많은 비율의 환자가 치료되므로 환자의 삶의 질이 빠른 속도로 호전
- 하루 사용하는 약제의 비용은 "step-up" 치료에 비하여 고가 ⟶ 직접비용과 간접비용을 모두 고려하면 가장 경제적일 수 있다.
치료전략
| ERD | NERD |
Genval workshop report | - 초기치료
- LA-A나 B → PPI 2-4주간 투여
- LA-C나 D → PPI 8주간 투여
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AGA | 특별한 언급없음 | - |
국내의 경우
- 국내 다수의 연구들에서 식도염이 경한 경우가 대부분이고, 제한된 보험현실을 고려할 때,
- LA-C, D의 심한 ERD → 8주 치료
- LA-A, B의 ERD → 4주 치료 후 증세가 지속될 경우 4주의 추가적인 치료 고려가능
- NERD → 환자의 적절한 초기 치료 기간은 환자의 증상에 대한 세밀한 문진을 토대로 충분한 약제 투여가 필요하고 이에 대한 추가 연구가 필요
고용량 PPI투여의 경우
- 내시경에서 식도염이 심한 정도에 관계없이 먼저 표준 용량의 PPI 치료 후 반응이 없는 경우에 제한적으로 고용량으로 치료하는 전략이 좋을 듯하다.
LA-C,D 역류성 식도염의 주된 치료 흐름도(Genval workshop report)
내시경을 받지 않은 경우, 내시경소견이 음성 이거나 경미한 식도염을 가진 경우의 주된 초기치료흐름도(Genval workshop report)
2. 장기(유지)치료
- 재발이 흔하기 때문에(약 40~70%) 장기간 유지치료가 중요
- 4-8주 정도의 초치료 이 후 증상 정도나 환자의 개별적 특징에 따라 일정 기간의 유지요법 선택
※ 다음과 같은 3가지의 전략이 가능
간헐적 치료법 | 필요시 치료법 | 지속적 치료법 |
- 초기 치료 약제를 중단하고, 재발하면 다시 초기 치료를 재시도하는 방법
- 증상이 발생하면 대개 2-4주 정도 단기간 매일 투약(투약주기는 반복가능)
- 제한점: 일부에서만 효과적(초기치료에 반응을 보였던 경우에도 약제 중단 후 6개월 이내 75%에서 증상 재발)
| - 환자가 자신의 증상에 따라 스스로 투약간격을 조절하는 방법
- "step-down" 과 “on-demand"
| - 초기 치료의 처방을 그대로 장기치료로 지속하는 방법
- PPI를 매일 혹은 격일로 복용하는 방법
- 유지요법의 치료기간에 대한 자료는 매우 부족: 일반적으로 4-6개월 이상의 치료가 시행되고 있음
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정리(summary) | 초기치료 | 장기(유지)요법 | 경한 ERD | 표준 용량의 PPI로 4주 정도 치료 | 유지 용량으로 지속요법 시행 | 심한 ERD | 8주 표준 용량으로 치료 | 유지 용량으로 지속 요법 시행 | NERD | ERD에 비해 PPI 치료에 반응 정도가 좋지 않지만 4주 정도 표준 용량으로 치료를 시도 | 초기치료에 좋은 반응을 보이는 경우 요구 요법으로 유지 치료 전략 수립 |
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참고자료
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- 이준행. 위식도역류질환의 내과적 치료:초기치료와 유지요법을 어떻게 할 것인가. 대한소화기학회지 2010;55(ssppl 4):26–30.
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- Jo YJ. Proton Pump Inhibitor for Gastroesophageal Reflux Disease: Intelligent Prescription. Korean J Med 2013;84:186-195
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