위식도역류질환: 치료

국내권고안(2012) 치료적 생활습관 교정(Therapeutic lifestyle change) 약물치료: 치료 약물의 선택 PPI PPI 치료 전략 PPI 부작용 기타 약물 약물치료: 방법 초기치료 개요 치료전략 국내의 경우 고용량 PPI투여의 경우 2. 장기(유지)치료

국내권고안(2012)

치료적 생활습관 교정	생활습관 개선은 일부 환자에서 위식도역류 증상 조절에 도움을 준다.
약물치료	위산억제치료 프로톤펌프억제제(proton pump inhibibor): 가장 효과적 히스타민수용체길항제(H2RA): 증상완화에 효과적 제산제: 증상완화에 효과적 점막보호제(prokinetics): 일부 역류성 식도염 환자의 치료에 유용 위장관 운동촉진제: 위산분비억제제와 병합치료로 유용 항우울제/항불안제: 항우울제 및 항불안제의 병합은 난치성 위식도역류질환의 일부 환자에서 유용 하부식도조임근 작용제: 일부 위식도역류질환의 치료에 유용
수술치료	항역류수술: 위식도역류질환의 재발 방지 요법으로 일부 환자에서 약물치료 외에 항역류수술이 도움을 준다.

치료적 생활습관 교정(Therapeutic lifestyle change)

전통적인 권고안	위식도역류질환의 심한 정도에 관계없이, 일차적으로 다음과 같은 생활 습관의 변화를 일률적으로 권장 침상 머리를 올리고, 지방섭취를 줄이며, 금연하고, 식후 3시간 동안 눕지 않는다. 알코올, 초코렛, 커피, 페퍼민트 등의 음식을 피한다. 체중을 줄인다.
최근의 권고안	최근에는 일차 치료에서 그 중요성이 감소되고 있다. 생활습관을 조정하는 방법은 위식도역류질환에서 관해를 유도하는 데에는 크게 중요하지 않다. 일단 관해가 일어난 상태에서 무증상을 유지하는 데에는 중요한 역할을 한다.
Genval Workshop Report	침상머리를 올리는 것 거의 대부분의 위식도역류 는 밤 시간보다는 낮 시간에 일어난다. 심한 식도염이 있거나 야간에 증상이 있는 경우에는 이점이 있지만 모든 환자에게 권유하는 것은 적절치 못하다. 금연: 장점 미미 역류증상을 유발하는 특정 음식이나 음주를 피하는 것: 증상완화에 도움이 된다.

약물치료: 치료 약물의 선택

PPI

위식도역류 질환에서 PPI 치료에 대한 임상적 이슈

장기간 치료 전략의 다양화
불응성 역류에 대한 접근법
장기간 PPI 치료 부작용에 대한 대처

PPI는 위장관 운동촉진제나 H2RA 보다 식도염을 치유하는 비율이 높으며 H2RA 보다 증상을 완화시키는 속도가 2배 정도 빠르고 식도염을 치유하는 속도 또한 2배 정도 빠름
비용-효과 분석에서도 PPI가 위식도역류질환에 대해 즉각적이고, 예측가능한 반응을 보이므로 최근 식도염의 경중에 관계없이 가장 좋은 초기 치료 약제로 PPI가 널리 쓰이고 있다.

PPI 치료 전략

초치료	PPI 치료는 표준용량 하루 한 번으로 시작한다. H2RA 병용치료: 위식도역류질환의 증상이 PPI로 조절되지 않는 일부 환자에서 H2RA 병용치료가 도움을 준다. 미란성 식도염의 초치료: 8주간 표준용량 PPI가 상당히 효과적 비미란성 역류질환의 초치료: 4주 이상 표준용량 PPI 치료가 효과적 식도 외 증상: 일부에서 표준용량 두 배의 PPI가 유용
↓
증량	하루 한 번 PPI 표준용량 치료에 충분한 효과를 보이지 않은 환자에서 표준용량 하루 두 번의 PPI 치료가 효과적이다.
↓
장기(유지) 치료	PPI 초기 치료로 증상 혹은 내시경적 미란이 호전된 환자에서 재발방지를 위하여 장기간 지속적인(long- term continuous) PPI 유지요법을 권장한다. 필요시 투여법: 일부 환자에서 PPI 필요시 투여법(on-demand therapy)은 장기간 유지요법으로 사용될 수 있다. 바렛식도: 위식도역류 증상을 동반한 바렛식도에서 PPI의 장기치료가 증상의 조절에 효과적이다.

PPI 부작용

골다공증 및 골절

PPI를 장기간 사용할 때 골대사에 영향을 미치는 기전
1. 칼슘 흡수의 억제
2. PPI에 의해 파골세포(osteoclast)의 프로톤 펌프의 억제로 골대사에 영향
3. 비타민 B12이 부족하여 조골세포(osteoblast)의 활성도에 영향
4. PPI에 의한 고가스트린혈증 -> 부갑상선 과형성 -> 부갑상선호르몬↑ → 골밀도↓
미국FDA(2010년): PPI를 장기간 사용할 때 고관절의 골절 위험성이 증가할 수 있음을 경고하고 환자에게 설명할 것을 권고
현재까지는 장기간 PPI 투여 시, 고령이나, 스테로이드 투여, 만성 음주/흡연, 골다공증의 고위험군에서는 PPI의 장기간 사용에 주의를 기울이고, 증상을 조절할 최소량의 PPI를 사용하고 필요시 골밀도 검사 등을 시행하여 수용성 칼슘제제나 비타민 D 등을 같이 투여하는 것도 고려해본다.

비타민/미네랄 흡수장애

비타민 B12

PPI에 의한 장기간 저산증 → 음식물에 포함된 비타민 B12가 단백질에서 분리되는 과정 저해; 소장 내 세균 과증식 등에 의한 비타민 B12 흡수 저하
비타민 B12의 부족으로 인해 빈혈이나 신경병증 등의 임상 증상이 나타나는 경우는 거의 없다.

저마그네슘혈증

드물지만 심각한 증상(근육경련, 감각저하, 전신쇠약감, 정신혼란 등)
PPI 중단 시 1-2주 내에 회복; 대개 경구 마그네슘염 보충으로 회복
미국 FDA(2011년): 안정성 경고
다음과 같은 경우 장기간 PPI를 사용하는 경우 마그네슘 측정 고려
- 임상적으로 고령, 이뇨제 복용자, digoxin 복용자, 당뇨병, 심혈관계 질환, 이전

에 장절제술을 받은 경우 등

위장관계 감염 증가

C. difficile 관련 위장관 감염: 지속적인 저산증에 의해 Clostridium difficile은 발육형태로 보다 쉽게 위장관내에서 증식
세균성 장염: Salmonella, Campylobacter

기타 약물

H2RA	역류 증상의 완화나 식도염의 치유율이 50-60%로 높지 않고 그 효과도 일정하지 못함
위장관 운동촉진제(Prokinetics)	효과: 기저 하부식도 괄약근압↑, 식도 연동운동 개선, 산 청소능 개선, 위장의 배출능↑ → 위식도역류질환의 운동 기능 이상 개선
하부식도조임근작용제	예: Baclofen 기전: 일과성 하부식도 조임근 이완 억제 유용한 경우: 비산역류, 산분비억제제에 호전을 보이지 않는 경우, 가슴쓰림보다는 쓴물역류 등의 증상이 주된 경우

약물치료: 방법

초기치료

개요

Step up vs. Step down

	Step up	Step down
정의	처음에 가장 최소 약제로 시작하여 치료의 반응정도에 따라 점차 "step-up (단계적 상향)"하는 전통적인 방법	처음에 가장 효과적인 약제로 치료를 시작하여 치료의 반응 정도에 따라 점차 "step-down(단계적 하향)"하는 방법
방법	과거의 첫단계: 약제 투여없이 생활습관을 교정하는 방법 ☞ 이러한 방법의 효용성이 적다는 인식이 생기면서 H2RA를 투여하는 것부터 시작하는 것이 보편적 재발한 경우 ⟶ 치료에 성공했던 처음 처방에서 다시 시작	가장 효과적인 치료부터 시작하며 표준용량의 PPI부터 처방하는 것이 일반적 ⟶ 증상이 완전히 개선되면 약제의 강도를 줄여나감

요즘은 “Step down” 치료가 대세
- PPI를 사용할 경우 궤양의 치유 및 증상의 호전이 빨라지고, 초기 치료에 많은 비율의 환자가 치료되므로 환자의 삶의 질이 빠른 속도로 호전
- 하루 사용하는 약제의 비용은 "step-up" 치료에 비하여 고가 ⟶ 직접비용과 간접비용을 모두 고려하면 가장 경제적일 수 있다.

치료전략

	ERD	NERD
Genval workshop report	초기치료 LA-A나 B → PPI 2-4주간 투여 LA-C나 D → PPI 8주간 투여	초기치료 PPI 2~4주간 투여
AGA	특별한 언급없음	-

국내의 경우

국내 다수의 연구들에서 식도염이 경한 경우가 대부분이고, 제한된 보험현실을 고려할 때,
- LA-C, D의 심한 ERD → 8주 치료
- LA-A, B의 ERD → 4주 치료 후 증세가 지속될 경우 4주의 추가적인 치료 고려가능
- NERD → 환자의 적절한 초기 치료 기간은 환자의 증상에 대한 세밀한 문진을 토대로 충분한 약제 투여가 필요하고 이에 대한 추가 연구가 필요

고용량 PPI투여의 경우

내시경에서 식도염이 심한 정도에 관계없이 먼저 표준 용량의 PPI 치료 후 반응이 없는 경우에 제한적으로 고용량으로 치료하는 전략이 좋을 듯하다.

LA-C,D 역류성 식도염의 주된 치료 흐름도(Genval workshop report)

내시경을 받지 않은 경우, 내시경소견이 음성 이거나 경미한 식도염을 가진 경우의 주된 초기치료흐름도(Genval workshop report)

2. 장기(유지)치료

재발이 흔하기 때문에(약 40~70%) 장기간 유지치료가 중요
4-8주 정도의 초치료 이 후 증상 정도나 환자의 개별적 특징에 따라 일정 기간의 유지요법 선택

※ 다음과 같은 3가지의 전략이 가능

간헐적 치료법	필요시 치료법	지속적 치료법
초기 치료 약제를 중단하고, 재발하면 다시 초기 치료를 재시도하는 방법 증상이 발생하면 대개 2-4주 정도 단기간 매일 투약(투약주기는 반복가능) 제한점: 일부에서만 효과적(초기치료에 반응을 보였던 경우에도 약제 중단 후 6개월 이내 75%에서 증상 재발)	환자가 자신의 증상에 따라 스스로 투약간격을 조절하는 방법 "step-down" 과 “on-demand"	초기 치료의 처방을 그대로 장기치료로 지속하는 방법 PPI를 매일 혹은 격일로 복용하는 방법 유지요법의 치료기간에 대한 자료는 매우 부족: 일반적으로 4-6개월 이상의 치료가 시행되고 있음
경증의 미란성식도염이나 위식도역류증상	비미란성 역류 질환	미란성 식도염(중증)

정리(summary)

	초기치료	장기(유지)요법
경한 ERD	표준 용량의 PPI로 4주 정도 치료	유지 용량으로 지속요법 시행
심한 ERD	8주 표준 용량으로 치료	유지 용량으로 지속 요법 시행
NERD	ERD에 비해 PPI 치료에 반응 정도가 좋지 않지만 4주 정도 표준 용량으로 치료를 시도	초기치료에 좋은 반응을 보이는 경우 요구 요법으로 유지 치료 전략 수립

참고자료

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