소화성 궤양의 정의
- 위산과 펩신의 공격으로 위장관 점막의 결손이 발생한 상태
- 심한 역류식도염에 의한 식도 궤양, 메켈 게실 등과 같이 위장관 전체에서 발생할 수 있으나, 대개 임상에서는 위와 십이지장에서 발생하는 것을 의미
궤양 vs. 미란
궤양(Ulcer) | ↔ | 미란(Erosion) |
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- 위와 같은 차이로 인해 임상에서는 다른 의미를 가지며 치료 과정 및 예후가 다르기 때문에 구분이 중요
- 내시경 또는 영상의학 검사에서 미란과 궤양을 100% 정확히 구분하기 어려우므로 실제 임상에서는 두 가지가 유사한 의미를 가짐
비출혈성 소화성 궤양이란?
- 궤양저에서 활동성의 출혈이나 노출된 혈관이 없는 경우
- 궤양의 병기에서는 활동기와 치유기의 궤양을 포함
분류
- 원인에 따라 크게 H. pylori 감염에 의한 소화성궤양, 비스테로이드계 소염제에 의한 소화성궤양, 원인불명의 소화성궤양으로 분류할 수 있다.
H. pylori 감염에 의한 소화성궤양 | H. pylori 감염을 확인하는 검사는 내시경을 이용하는 침습적인 방법과 그 이외의 비침습적인 방법으로 나눌 수 있다. |
비스테로이드계 소염제에 의한 소화성궤양 | 환자의 약물 복용력에 기초 |
원인 불명의 소화성궤양 | 이 두 가지 상황과 궤양을 유발하는 드문 원인이 모두 배제되었을 때 진단할 수 있다. |
- 드문 원인
- 감염 질환: H. pylori 이외의 Helicobacter 균, 결핵, 매독, 거대세포바이러스(cytomegalovirus), 단순포진 바이러스, 곰팡이 감염 등
- 전신적 질환: 크론병, 호산구위장관염(eosinophilic gastroenteritis), 아밀로이드증(amyloidosis), 비만세포증(mastocytosis), 사르코이드증(sarcoidosis), 혈관염, 졸링거-엘리슨증후군
소화성궤양의 병기
- 임상적으로 3가지 병기로 나뉨 : ① 활동기 ② 치유기 ③ 반흔기
- 활동기의 궤양: 내시경으로
관찰되는 궤양저의 상태에 따라 다음과 같이 분류
- 활동 출혈이 있는 궤양
- 출혈은 없으나 혈관이 노출된 궤양
- 응고된 혈괴가 궤양저에 부착된 궤양
- 편평한 궤양저에서 적색 또는 흑색의 점이 있는 궤양
- 깨끗한 궤양저를 가진 궤양
※ 이러한 형태학적인 특성은 궤양의 재출혈 위험도와 일치
- 소화성궤양의 경과는 출혈 등의
합병증 유무에 따라 달라지게 된다.
- 출혈이나 천공, 협착 등의 합병증을 동반한 궤양 → 약물 치료 외 내시경 치료나 외과 수술을 필요로 한다.
- 합병증이 없는 비출혈 궤양 → 위산억제제를 중심으로 한 약물 치료가 주된 역할
진단
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상부 위장관 내시경
- 소화성궤양을 진단하는 가장 중요한 검사 → 아직까지 내시경검사를 대체할 수 있는 완벽한 방법은 없다.
- 내시경 검사에서 궤양이 발견된 경우 정상 부위를 포함하여 사진으로 기록을 남겨두는 것이 반드시 필요하다.
- 궤양의 모습을 자세하고 정확하게 기술하여 기록으로 남겨두어야 향후 추적 관찰 시와 비교할 수 있다.
- 기록으로 남겨두어야 할 내용: 궤양의 위치, 방향, 개수, 크기, 형태①, 주위 점막과의 경계, 함요 주름의 변화, 자연 출혈의 유무 등
① 궤양의 형태는 대개 6개의 병기로 나누어 구분하여 기술
특히 위궤양의 경우 육안으로는 양성과 악성을 완전히 구분할 수 없습니다. 반드시 조직검사를 시행해야 합니다.
위궤양
- 병기(Sakita 분류법): 경과에 따라 활동기(active stage, A), 치유과정기(healing stage, H), 반흔기(scar stage, S)로 구분
소화성 궤양의 6단계 Staging
A1 | A2 |
Active and blurred edge | Active and sharp edge |
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H1 | H2 |
Healing with regenerating epithelium | Almost healed by regeneration |
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S1 | S2 |
Reddish scar | White scar |
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십이지장궤양의 형태학적 소견
- 십이지장궤양은 95%가 구부에 위치하나 일부는 십이지장각과 제2부의 내측에서 발생하기도 한다.
- 십이지장궤양을 의심해야 하는 경우: 유문륜 근처의 점막 주름이 구부를 향해 달려들어가는 양상, 유문륜의 변형 및 원이 끊기는 양상을 보이고 송기를 충분히 하여도 없어지지 않는 경우
- 십이지장은 급격한 각도변화와 시야확보의 어려움 등으로 삽입 및 세심한 관찰이 어려워 병변을 간과하기 쉬우므로 주의해야 한다.
- 십이지장궤양의 병기: Sakita 분류(위와 동일)
- 주요 소견: 원형 궤양(가장 흔한 형태), 불규칙형, 선형, Salami형(충혈 또는 부종이 있는 점막에 백태가 덮인 긴 형태), 단일, 다발성, 입맞춤궤양(kissing ulcer, 전후벽에 대칭적인 궤양)
- 일반적으로 조직검사는 불필요(악성화가 거의 없기 때문)
- 잘 치료되지 않거나 불규칙한 모양이나 종괴를 동반하는 경우 → 십이지장염, Zollinger-Ellison syndrome, 십이지장암, 전이암, 악성 림프종, 염증성 장질환 등과 감별할 것
감별진단: 조기 위암
- 위암의 발생률이 높은 우리나라에서는 소화성 궤양과 악성궤양을 감별 진단하는 것이 매우 중요하다
- 양성과 악성 궤양의 감별을 단지 내시경 소견으로만 판단하는 것은 어렵다①.
① 통계에 따르면 내시경의사의 내시경 소견만으로 확실히 양성 및 악성 궤양이라고 진단을 할 경우 10%에서는 오진이 발생한다고 보고될 정도로 양성과 악성을 구별하는 것은 어렵다.
소견 | 양성 | 악성 |
기저부(base) | 규칙적, 매끈한 소견 | 대개 불규칙적① |
경계(margin) | 변연이 기저부와 확연히 구분되고 규칙적으로 매끄럽게 보인다. | 변연 주위에 뚜렷한 결절상의 점막소견, 불규칙한 변연, 일정치 않은 주위 점막색조, 불확실한 경계 등 |
변연과 주위 점막 주름과의 관계 | 점막주름이 치유과정에서 기저부까지 중단 없이 연속적인 연결되지만 궤양의 크기가 클 경우 변연과 융합하게 된다. | 점막주름이 기저부에 도달하기 전에 끊기게 되거나 곤봉 모양의 형태을 보이고, 기저부가 주위점막보다 함몰되거나 말뚝모양으로 관찰된다. ![]()
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크기 | Small ulcer(<1 cm) (95% benign) | Large ulcer(>2 cm) (20% malignant) |
① 조기 위암의 경우, 기저부가 양성 병변이라 착각할 정도로 규칙적이며 매끄럽게 보일 수 있고, 3 cm 이상의 양성궤양에서는 기저부가 악성 병변처럼 불규칙한 결절상으로 보일 수 있음을 유념하자!!
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White light | indigocarmine | narrow band image |
상부위장관조영술
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조직 진단
- 육안적으로 악성 궤양의 소견을 보이지만 반복되는 조직검사에서 양성으로 나오는 경우도 있다.
- 조직검사에서
진단율을 높이기 위해 적절한 부위에서 올바르게 조직검사를 시행하는 것이 중요하다.
- IIc형 조기 위암: 함몰된 부위에 암 조직이 침윤되어 있기 때문에 함몰 부위에서 조직검사를 시행
- III형 조기 위암: 가장자리에서 조직검사 시행
- 진행성 위암에 의한 깊은 궤양에서 궤양저가 괴사된 물질로 덮여있는 경우: 궤양의 안쪽 가장자리에서 조직검사 시행(cf. 기저부만 조직검사를 하면 위음성으로 진단될 가능성이 있기 때문)
- 함몰성 병변의 가장자리나 점막 주름의 집중이 뚜렷하지 않은 경우: indigocarmine 등을 이용한 색소 내시경을 활용하여 부위선택
- 함몰된 병변의 중앙에 융기된 병변이 있는 경우: 그 부위에 암세포 침윤의 가능성이 높으므로 조직검사 시행
- 조직검사 개수: 총 6∼7개의 조직(병변의 가장자리에서 4∼5개, 바닥에서 2개 등)
참고자료
- Kim SG et al. Guidelines of Diagnosis for Peptic Ulcer Disease. Korean J Gastroenterol 2009;54:279-284
- Lee SW et al. Diagnosis and Management of Peptic Ulcer Disease. Korean J Fam Pract. 2013;3:395-405
- Cheung et al. Guidelines of Treatment for Non-bleeding Peptic Ulcer Disease. Korean J Gastroenterol 2009;54:285-297
- Kim BW. Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Disease: Present and Future Perspective. Korean J Gastroenterol 2016;67:318-320
- Choi MH. The Endoscopic Diagnosis of Peptic Ulcer Disease. Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res 2014;14:6-12