소화성 궤양(Peptic ulcer): 진단

소화성 궤양의 정의

• 위산과 펩신의 공격으로 위장관 점막의 결손이 발생한 상태
• 심한 역류식도염에 의한 식도 궤양, 메켈 게실 등과 같이 위장관 전체에서 발생할 수 있으나, 대개 임상에서는 위와 십이지장에서 발생하는 것을 의미

궤양 vs. 미란

• 위와 같은 차이로 인해 임상에서는 다른 의미를 가지며 치료 과정 및 예후가 다르기 때문에 구분이 중요
• 내시경 또는 영상의학 검사에서 미란과 궤양을 100% 정확히 구분하기 어려우므로 실제 임상에서는 두 가지가 유사한 의미를 가짐

비출혈성 소화성 궤양이란? 

• 궤양저에서 활동성의 출혈이나 노출된 혈관이 없는 경우   
• 궤양의 병기에서는 활동기와 치유기의 궤양을 포함

분류

• 원인에 따라 크게 H. pylori 감염에 의한 소화성궤양, 비스테로이드계 소염제에 의한 소화성궤양, 원인불명의 소화성궤양으로 분류할 수 있다.

• 드문 원인
  • 감염 질환: H. pylori 이외의 Helicobacter 균, 결핵, 매독, 거대세포바이러스(cytomegalovirus), 단순포진 바이러스, 곰팡이 감염 등
  • 전신적 질환: 크론병, 호산구위장관염(eosinophilic gastroenteritis), 아밀로이드증(amyloidosis), 비만세포증(mastocytosis), 사르코이드증(sarcoidosis), 혈관염, 졸링거-엘리슨증후군

소화성궤양의 병기

• 임상적으로 3가지 병기로 나뉨 : ① 활동기 ② 치유기 ③ 반흔기
• 활동기의 궤양: 내시경으로 관찰되는 궤양저의 상태에 따라 다음과 같이 분류    
  1. 활동 출혈이 있는 궤양   
  2. 출혈은 없으나 혈관이 노출된 궤양   
  3. 응고된 혈괴가 궤양저에 부착된 궤양   
  4. 편평한 궤양저에서 적색 또는 흑색의 점이 있는 궤양    
  5. 깨끗한 궤양저를 가진 궤양    

※ 이러한 형태학적인 특성은 궤양의 재출혈 위험도와 일치

• 소화성궤양의 경과는 출혈 등의 합병증 유무에 따라 달라지게 된다.   
  1. 출혈이나 천공, 협착 등의 합병증을 동반한 궤양 → 약물 치료 외 내시경 치료나 외과 수술을 필요로 한다.  
  2. 합병증이 없는 비출혈 궤양 → 위산억제제를 중심으로 한 약물 치료가 주된 역할

진단

상부 위장관 내시경

• 소화성궤양을 진단하는 가장 중요한 검사 → 아직까지 내시경검사를 대체할 수 있는 완벽한 방법은 없다.
• 내시경 검사에서 궤양이 발견된 경우 정상 부위를 포함하여 사진으로 기록을 남겨두는 것이 반드시 필요하다.
• 궤양의 모습을 자세하고 정확하게 기술하여 기록으로 남겨두어야 향후 추적 관찰 시와 비교할 수 있다.
• 기록으로 남겨두어야 할 내용: 궤양의 위치, 방향, 개수, 크기, 형태①, 주위 점막과의 경계, 함요 주름의 변화, 자연 출혈의 유무 등

① 궤양의 형태는 대개 6개의 병기로 나누어 구분하여 기술

특히 위궤양의 경우 육안으로는 양성과 악성을 완전히 구분할 수 없습니다. 반드시 조직검사를 시행해야 합니다.

위궤양

• 병기(Sakita 분류법): 경과에 따라 활동기(active stage, A), 치유과정기(healing stage, H), 반흔기(scar stage, S)로 구분

소화성 궤양의 6단계 Staging

A1	A2
Active and blurred edge	Active and sharp edge
H1	H2
Healing with regenerating epithelium	Almost healed by regeneration
S1	S2
Reddish scar	White scar

십이지장궤양의 형태학적 소견

• 십이지장궤양은 95%가 구부에 위치하나 일부는 십이지장각과 제2부의 내측에서 발생하기도 한다.
• 십이지장궤양을 의심해야 하는 경우: 유문륜 근처의 점막 주름이 구부를 향해 달려들어가는 양상, 유문륜의 변형 및 원이 끊기는 양상을 보이고 송기를 충분히 하여도 없어지지 않는 경우
• 십이지장은 급격한 각도변화와 시야확보의 어려움 등으로 삽입 및 세심한 관찰이 어려워 병변을 간과하기 쉬우므로 주의해야 한다.

• 십이지장궤양의 병기: Sakita 분류(위와 동일)
• 주요 소견: 원형 궤양(가장 흔한 형태), 불규칙형, 선형, Salami형(충혈 또는 부종이 있는 점막에 백태가 덮인 긴 형태), 단일, 다발성, 입맞춤궤양(kissing ulcer, 전후벽에 대칭적인 궤양)
• 일반적으로 조직검사는 불필요(악성화가 거의 없기 때문)
• 잘 치료되지 않거나 불규칙한 모양이나 종괴를 동반하는 경우 → 십이지장염, Zollinger-Ellison syndrome, 십이지장암, 전이암, 악성 림프종, 염증성 장질환 등과 감별할 것

감별진단: 조기 위암

• 위암의 발생률이 높은 우리나라에서는 소화성 궤양과 악성궤양을 감별 진단하는 것이 매우 중요하다
• 양성과 악성 궤양의 감별을 단지 내시경 소견으로만 판단하는 것은 어렵다①.

① 통계에 따르면 내시경의사의 내시경 소견만으로 확실히 양성 및 악성 궤양이라고 진단을 할 경우 10%에서는 오진이 발생한다고 보고될 정도로 양성과 악성을 구별하는 것은 어렵다.

소견	양성	악성
기저부(base)	규칙적, 매끈한 소견	대개 불규칙적①
경계(margin)	변연이 기저부와 확연히 구분되고 규칙적으로 매끄럽게 보인다.	변연 주위에 뚜렷한 결절상의 점막소견, 불규칙한 변연, 일정치 않은 주위 점막색조, 불확실한 경계 등
변연과 주위 점막 주름과의 관계	점막주름이 치유과정에서 기저부까지 중단 없이 연속적인 연결되지만 궤양의 크기가 클 경우 변연과 융합하게 된다.	점막주름이 기저부에 도달하기 전에 끊기게 되거나 곤봉 모양의 형태을 보이고, 기저부가 주위점막보다 함몰되거나 말뚝모양으로 관찰된다.
크기	Small ulcer(＜1 cm) (95% benign)	Large ulcer(＞2 cm) (20% malignant)

① 조기 위암의 경우, 기저부가 양성 병변이라 착각할 정도로 규칙적이며 매끄럽게 보일 수 있고, 3 cm 이상의 양성궤양에서는 기저부가 악성 병변처럼 불규칙한 결절상으로 보일 수 있음을 유념하자!!

White light	indigocarmine	narrow band image

상부위장관조영술

일반적으로 바륨을 이용한 이중조영법으로 검사시행 소견: 위장관벽 바깥으로 돌출하는 형태 → 불규칙한 바륨의 집적, 방사선투과성의 선(hampton’s line), 궤양깃(ulcer collar), 궤양둔덕(ulcer mound) 등 장점: 내시경에 비해 환자에게 덜 침습적이며, 비교적 검사를 쉽게 시행할 수 있다. 단점: 5 mm 미만 크기의 궤양에서는 진단율이 현저히 떨어지고, 조직검사를 시행할 수 없어 악성이 의심되는 경우는 내시경을 다시 시행해야 한다. 궤양(화살표)은 위체부의 후벽부 쪽에 위치하고 있으며, 바륨의 집적이 관찰된다.

조직 진단

• 육안적으로 악성 궤양의 소견을 보이지만 반복되는 조직검사에서 양성으로 나오는 경우도 있다.  
• 조직검사에서 진단율을 높이기 위해 적절한 부위에서 올바르게 조직검사를 시행하는 것이 중요하다.  
  • IIc형 조기 위암: 함몰된 부위에 암 조직이 침윤되어 있기 때문에 함몰 부위에서 조직검사를 시행
  • III형 조기 위암: 가장자리에서 조직검사 시행
  • 진행성 위암에 의한 깊은 궤양에서 궤양저가 괴사된 물질로 덮여있는 경우:  궤양의 안쪽 가장자리에서 조직검사 시행(cf. 기저부만 조직검사를 하면 위음성으로 진단될 가능성이 있기 때문)
  • 함몰성 병변의 가장자리나 점막 주름의 집중이 뚜렷하지 않은 경우: indigocarmine 등을 이용한 색소 내시경을 활용하여 부위선택
  • 함몰된 병변의 중앙에 융기된 병변이 있는 경우: 그 부위에 암세포 침윤의 가능성이 높으므로 조직검사 시행
• 조직검사 개수: 총 6∼7개의 조직(병변의 가장자리에서 4∼5개, 바닥에서 2개 등)

참고자료

• Kim SG et al. Guidelines of Diagnosis for Peptic Ulcer Disease. Korean J Gastroenterol 2009;54:279-284
• Lee SW et al. Diagnosis and Management of Peptic Ulcer Disease. Korean J Fam Pract. 2013;3:395-405
• Cheung et al. Guidelines of Treatment for Non-bleeding Peptic Ulcer Disease. Korean J Gastroenterol 2009;54:285-297
• Kim BW. Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Disease: Present and Future Perspective. Korean J Gastroenterol 2016;67:318-320
• Choi MH. The Endoscopic Diagnosis of Peptic Ulcer Disease. Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res 2014;14:6-12