소화성 궤양(Peptic ulcer): 치료

원인에 따른 소화성궤양의 치료 접근 병기에 따른 소화성궤양의 치료 접근 1. 비출혈 활동기 궤양 2. 치유기 궤양 3. 반흔기 궤양 4. 불응 및 재발 궤양 치료 후 추척검사

원인에 따른 소화성궤양의 치료 접근

	치료원칙	치료방법/치료기간
헬리코박터 연관 소화성궤양	헬리코박터 제균이 가장 효과적(궤양 치료 및 재발 예방)	헬리코박터 제균 기간 포함, 총 4주에서 8주 동안 항궤양 제제 투여
NSAIDs 연관 소화성궤양	NSAIDs의 투여 중단이 가장 중요 중단할 수 없는 경우 궤양의 치료 약제로 PPI가 우선(misoprostol도 사용 가능) COX-2 선택억제제: 기존의 NSAIDs에 비해 소화성궤양 발생 위험도↓ 헬리코박터 제균: NSAIDs에 의한 소화성궤양 발생 위험도↓	항궤양제제의 투여기간: ① 위궤양: 6-8주; ② 십이지장궤양: 4-6주 헬리코박터 제균은 항궤양 제제의 투여로 위궤양의 치료를 완료한 후 시행
헬리코박터 -음성, NSAIDs -음성 소화성궤양	헬리코박터의 감염 및 NSAIDs 복용에 대한 위음성 여부 확인 / 원인 질환 감별 후 원인 질환 치료 원인을 알 수 없는 특발성 소화성궤양의 일반적인 치료를 1차 약제로 선택	위궤양: 6-8주, 십이지장궤양: 4-6주 일반적인 용량과 기간에서 위산 억제의 정도가 불충분하여 치료에 불응하거나 재발하는 경우 고용량의 장기 투여가 필요하다.
의인성 궤양(Iatrogenic ulcer after endoscopic resection)	적절한 수준의 위산 억제가 가장 중요! 위점막의 점막절제술과 점막하 박리술후 생성된 의인 궤양→ PPI(1st choice) 헬리코박터 감염이 있는 경우 제균치료 시행(궤양 치유율↑)	위산 억제의 기간: 1주에서 8주까지 궤양의 크기와 위치에 따라 투여하는 것이 바람직

기타 궤양의 발생에 영향을 미치는 요인
- 흡연: 궤양의 치유 경과에 영향을 미칠 수 있으므로 중단하거나 피하는 것이 권장된다.
- 음주, 카페인음식, 스트레스 등: 궤양의 발생과 치유에 영향을 미칠 것으로 추정되었으나 현재까지 보고된 근거는 미약한 수준이다.

병기에 따른 소화성궤양의 치료 접근

소화성궤양의 치료는 궤양의 병기에 따라 수준을 정하는 것이 비용 효과적으로 타당

비출혈성의 활동기 궤양: 그 원인에 따라 충분한 기간 동안 항궤양 제제의 투여와 위산 억제를 시행하고 적절한 시점에 헬리코박터의 제균 치료를 하여야 한다.
치유기 궤양: 활동기 궤양에 비하여 짧은 기간 항궤양제제를 투여하여 치료할 수 있다.
반흔기 궤양: 항궤양 제제의 투여가 필요치 않으며 헬리코박터 감염이 있는 경우 제균 치료를 시행한다.

1. 비출혈 활동기 궤양

비출혈 활동기 궤양은 약물요법이 원칙
약물치료의 목적: 위산 억제이며 헬리코박터 감염이 있는 경우 제균이 필요
위산 억제를 위하여 위산중화제인 마그네슘-알루미늄 화합물, H2RA와 PPI를 투여할 수 있으나 PPI가 좀 더 강력하고 일정한 수준으로 위산을 억제할 수 있다.
H2RA와 PPI의 약물 투여 경로는 경구와 정맥 투여가 모두 가능하며 비출혈성 활동기 궤양에서 경구 투여는 정맥 투여와 효과가 동일하다.

2. 치유기 궤양

치유기에서 발견된 소화성궤양은 활동기의 궤양에 비하여 짧은 기간의 항궤양 치료로 치유에 도달할 수 있다.

3. 반흔기 궤양

반흔기 궤양은 조직 내 염증반응이 없이 섬유화가 진행되어 안정화된 상태이며 표면은 재생된 점막 상피로 덮여 있어 추가적인 항궤양 치료는 필요로 하지 않는다.
다만 헬리코박터 감염이 있는 경우 궤양의 재발로 이어질 수 있으므로 헬리코박터 진단은 필요하다.

4. 불응 및 재발 궤양

불응 궤양이란? 8주 또는 12주간의 일반적인 위산분비억제치료 후에도 지속되는 소화성궤양
불응성궤양으로 진단하는 경우 다음의 사항을 고려하여야 한다.
- 약제 복용의 순응도는 적절하였는가? 표준 용량으로 실패하였다면 두 배 용량으로 6-8주간 추가 치료하는 것이 권장된다.
- 헬리코박터 양성 궤양은 적절히 제균이 되었는가?
- 또는 헬리코박터 음성 궤양으로 진단하였다면 위음성의 가능성은 없는가? 2가지 이상의 진단법을 사용한다.
- 비스테로이드소염제의 복용은 중지되었는가? 혹은 인지하지 못하는 비스테로이드소염제의 복용 가능성은 없는가?
- 흡연은 중지되었는가?
- 과분비 상태의 가능성은 없는가? 가스트린종의 가족력, MEN type I의 가족력, 만성 설사의 과거력, 부갑상선기능항진증에 의한 고칼슘혈증, 졸링거-엘리슨 증후군의 징후는 없는가? (혈중 가스트린 치)
- 소화성궤양과 감별 되지 않는 일차 또는 전이 악성궤양, CMV 등 감염, 코카인 사용, 염증성 장질환의 위 침범 등의 가능성은 배제되었는가?

치료 후 추척검사

위궤양	십이지장궤양
치료 종료 2-4주 후 추적내시경을 시행하여 궤양의 치유 여부를 확인한다. 헬리코박터 감염 또는 제균 여부를 조직검사 또는 급속 요소분해효소 검사로 확인한다.	치료 종료 후 2-4주 후 합병증이 없는 한 헬리코박터 감염 또는 제균 여부를 요소호기검사로 확인한다.

위궤양은 추적내시경이 중요하고 내시경을 하면서 같이 헬리코박터 제균여부를 볼 수 있는 CLO test를 시행하고, 십이지장 궤양은 추적 내시경까지는 불필요하며, 그렇기 때문에 비침습적인 UBT로 제균여부를 확인합니다.

참고자료

Cheung et al. Guidelines of Treatment for Non-bleeding Peptic Ulcer Disease. Korean J Gastroenterol 2009;54:285-297
Kim SG et al. Guidelines of Diagnosis for Peptic Ulcer Disease. Korean J Gastroenterol 2009;54:279-284