소화성 궤양(Peptic ulcer): 치료


목차

원인에 따른 소화성궤양의 치료 접근

               

 

치료원칙

치료방법/치료기간

헬리코박터 연관 소화성궤양

  • 헬리코박터 제균이 가장 효과적(궤양 치료 및 재발 예방)

헬리코박터 제균 기간 포함, 총 4주에서 8주 동안 항궤양  제제 투여

NSAIDs 연관  소화성궤양

  • NSAIDs의 투여  중단이 가장 중요
    • 중단할 수  없는 경우 궤양의 치료 약제로 PPI가 우선(misoprostol도 사용  가능)
    •   COX-2 선택억제제: 기존의 NSAIDs에 비해  소화성궤양 발생 위험도↓
  • 헬리코박터 제균: NSAIDs에 의한  소화성궤양 발생 위험도↓
  • 항궤양제제의 투여기간: ① 위궤양: 6-8주; ② 십이지장궤양: 4-6주
  • 헬리코박터  제균은 항궤양 제제의 투여로 위궤양의 치료를 완료한 후 시행
 

헬리코박터

-음성, NSAIDs

-음성 소화성궤양

  •   헬리코박터의 감염 및 NSAIDs 복용에  대한 위음성 여부 확인 / 원인 질환 감별 후 원인 질환 치료
  • 원인을 알 수 없는 특발성 소화성궤양의 일반적인 치료를  1차 약제로 선택 
  • 위궤양: 6-8주, 십이지장궤양: 4-6주 
  • 일반적인 용량과 기간에서 위산 억제의 정도가 불충분하여  치료에 불응하거나 재발하는 경우 고용량의 장기 투여가 필요하다.

의인성 궤양(Iatrogenic ulcer after  endoscopic resection)

  • 적절한 수준의 위산 억제가 가장 중요!
  • 위점막의 점막절제술과 점막하 박리술후 생성된 의인 궤양→ PPI(1st choice)
  • 헬리코박터 감염이 있는 경우 제균치료 시행(궤양 치유율↑)
  • 위산 억제의 기간: 1주에서 8주까지 궤양의 크기와 위치에  따라 투여하는 것이 바람직

 

  • 기타 궤양의 발생에 영향을 미치는 요인
    • 흡연: 궤양의 치유 경과에 영향을 미칠 수 있으므로 중단하거나 피하는 것이 권장된다.
    • 음주, 카페인음식, 스트레스 등: 궤양의 발생과 치유에 영향을 미칠 것으로 추정되었으나 현재까지 보고된 근거는 미약한 수준이다.

 



병기에 따른 소화성궤양의 치료 접근

  • 소화성궤양의 치료는 궤양의 병기에 따라 수준을 정하는 것이 비용 효과적으로 타당
  • 비출혈성의 활동기 궤양: 그 원인에 따라 충분한 기간 동안 항궤양 제제의 투여와 위산 억제를 시행하고 적절한 시점에 헬리코박터의 제균 치료를 하여야 한다.
  • 치유기 궤양: 활동기 궤양에 비하여 짧은 기간 항궤양제제를 투여하여 치료할 수 있다.
  • 반흔기 궤양: 항궤양 제제의 투여가 필요치 않으며 헬리코박터 감염이 있는 경우 제균 치료를 시행한다.


1. 비출혈 활동기 궤양

  • 비출혈 활동기 궤양은 약물요법이 원칙
  • 약물치료의 목적: 위산 억제이며 헬리코박터 감염이 있는 경우 제균이 필요
  • 위산 억제를 위하여 위산중화제인 마그네슘-알루미늄 화합물, H2RA와 PPI를 투여할 수 있으나 PPI가 좀 더 강력하고 일정한 수준으로 위산을 억제할 수 있다.
  • H2RA와 PPI의 약물 투여 경로는 경구와 정맥 투여가 모두 가능하며 비출혈성 활동기 궤양에서 경구 투여는 정맥 투여와 효과가 동일하다.

 

2. 치유기 궤양

  • 치유기에서 발견된 소화성궤양은 활동기의 궤양에 비하여 짧은 기간의 항궤양 치료로 치유에 도달할 수 있다.

 

3. 반흔기 궤양

  • 반흔기 궤양은 조직 내 염증반응이 없이 섬유화가 진행되어 안정화된 상태이며 표면은 재생된 점막 상피로 덮여 있어 추가적인 항궤양 치료는 필요로 하지 않는다. 
  • 다만 헬리코박터 감염이 있는 경우 궤양의 재발로 이어질 수 있으므로 헬리코박터 진단은 필요하다.

 

4. 불응 및 재발 궤양

  • 불응 궤양이란? 8주 또는 12주간의 일반적인 위산분비억제치료 후에도 지속되는 소화성궤양
  • 불응성궤양으로 진단하는 경우 다음의 사항을 고려하여야 한다.
    • 약제 복용의 순응도는 적절하였는가? 표준 용량으로 실패하였다면 두 배 용량으로 6-8주간 추가 치료하는 것이 권장된다.
    • 헬리코박터 양성 궤양은 적절히 제균이 되었는가?
    • 또는 헬리코박터 음성 궤양으로 진단하였다면 위음성의 가능성은 없는가? 2가지 이상의 진단법을 사용한다.
    • 비스테로이드소염제의 복용은 중지되었는가? 혹은 인지하지 못하는 비스테로이드소염제의 복용 가능성은 없는가?
    • 흡연은 중지되었는가?
    • 과분비 상태의 가능성은 없는가? 가스트린종의 가족력, MEN type I의 가족력, 만성 설사의 과거력, 부갑상선기능항진증에 의한 고칼슘혈증, 졸링거-엘리슨 증후군의 징후는 없는가? (혈중 가스트린 치)
    • 소화성궤양과 감별 되지 않는 일차 또는 전이 악성궤양, CMV 등 감염, 코카인 사용, 염증성 장질환의 위 침범 등의 가능성은 배제되었는가?

 



치료 후 추척검사

  위궤양          

 십이지장궤양          

  • 치료 종료  2-4주 후 추적내시경을 시행하여 궤양의 치유 여부를 확인한다.
  • 헬리코박터 감염 또는 제균 여부를 조직검사  또는 급속 요소분해효소 검사로 확인한다.
 
  • 치료 종료 후  2-4주 후 합병증이 없는 한 헬리코박터 감염 또는 제균 여부를 요소호기검사로 확인한다.

 

위궤양은 추적내시경이 중요하고 내시경을 하면서 같이 헬리코박터 제균여부를 볼 수 있는 CLO test를 시행하고, 십이지장 궤양은 추적 내시경까지는 불필요하며, 그렇기 때문에 비침습적인 UBT로 제균여부를 확인합니다. 

 

 

참고자료

  • Cheung et al. Guidelines of Treatment for Non-bleeding Peptic Ulcer Disease. Korean J Gastroenterol 2009;54:285-297
  • Kim SG et al. Guidelines of Diagnosis for Peptic Ulcer Disease. Korean J Gastroenterol 2009;54:279-284
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