소화성 궤양(Peptic ulcer): NSAIDs 연관 궤양


목차

개요

1. 역학

  • NSAIDs를 복용하는 경우
    • 복용하는 사람의 10-60%는 복통, 가슴쓰림,  팽만감,  소화불량과 같은 위장관 증상을 경험한다.
    • NSAIDs를 6개월간 복용한 류마티스 관절염 환자의 10-20%에서는 위장관 증상으로 약물복용을 중단한다.
    • NSAIDs를 복용하는 환자들을 대상으로 상부위장관내시경검사를 시행한 연구: 처음 NSAIDs를 사용하고 3개월 이내에 10-40%에서 위궤양이 발생하고, 4-15%에서 십이지장궤양이 발생한다.
  • NSAIDs에 의한 궤양은 무증상인 경우가 많아 정확한 발생률을 알기는 어렵다. 

 

위장관 손상의 기전

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NSAIDs의  위장관 손상은 크게 세 가지 기전에 의해 발생한다.

  1. COX-1 억제에 의해 위장보호제인 프로스타글란딘의 합성 감소
  2. 직접적세포독성  작용: 위장 점막세포의 세포막 투과성 변화와 점막상피의 궤사 및 세포자멸사(apoptosis) 유도
  3. 추가적인  염증매개물질 생산: COX-1 억제가 5-lipoxygenase  (LOX) 경로 활성화를 유도 → 류코트리엔(leukotrienes)과 같은 염증 매개물질의 생산 초래

 

정리하자면 위장 점막은 NSAIDs에 의해 직접적인 점막세포 손상과 이를 복구하는 프로스타글란딘의 감소 그리고 추가적으로 염증  매개물질의 생산을 통하여 손상을 받게 된다.

 

NSAIDs 관련 소화성궤양의 위험인자

  • 소화성궤양의 과거력
  • 고령(65세 이상) 
  • 고용량 NSAIDs
  • 스테로이드 사용
  • 아스피린을 포함한 NSAIDs의 중복 사용 등
  • 항응고제 사용 

 

저용량 아스피린 관련 소화성궤양의 임상양상

  • 하루 325 mg 이하의 저용량 아스피린을 복용하는 환자의 약 10%에서 궤양이 발생한다.
  • 아스피린을 사용하는 환자는 NSAIDs 관련 소화성궤양과 마찬가지로 대부분 자각증상을 동반하지 않기 때문에 아무 증상 없이 잘 지내다가 어느 날 갑자기 출혈로 발현하는 예가 많다.
  • 궤양의 특징: 1) 위 전정부에 호발 2) 다발 경향 3) 비교적 얕고, 출혈이 흔하다.
  • 아스피린 장용제는 어떠한가?    
    • 아스피린은 위 내의 산성 환경에서 위점막에 직접적인 손상을 미치므로 표면 코팅에 의한 장용제로 시판되기도 한다.   
    • 아스피린에 의한 위장관 손상은 직접적인 국소 작용뿐만 아니라 전신적인 작용을 통하여 프로스타글란딘 생성을 억제하는 것 또한 매우 중요 → 장용제를 사용한다고 하더라고 위장관 부작용의 위험이 없어지는 것은 아니다.

 



NSAIDs 혹은 aspirin에 의한 소화성궤양 예방

위험인자에 따른 NSAIDs(혹은 aspirin) 관련 소화성궤양의 예방

  • NSAIDs(혹은 aspirin) 투약이 필요한 고위험 환자에서는 소화성궤양 예방을 위한 조치(COX-2  억제제의 사용, PPI 혹은 미소프로스톨의 병용투여)가 필요하다.

 

헬리코박터 감염의 진단과 치료

  • NSAIDs 투약이 필요한 고위험 환자에서 소화성궤양의 예방을 위하여 헬리코박터 감염을 진단하기 위한 조치를 취하고 감염이 확인된 경우 치료를 시행한다.

 

상부와 하부 소화관 부작용과 혈관계 위험률을 감안한 소화성 궤양 예방 전략

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  • 바람직한 NSAID를 선택하기 위해서는 gastrointestinal (GI) 및 cardiovascular(CV) 위험률을 감안할 것(특히 NSAID 복용을 피할 수 없는 노령층)
  • GI risk가 높은 경우(과거 소화성궤양합병증 병력, 여러 가지 NSAID 복용 및 고용량의 NSAID 복용, H. pylori 감염 등)
    1. CV 부작용 발생  가능성이 높으면서 아스피린을 복용하고 있는 경우: 1일 200 mg의 저용량 celecoxib와 PPI를 같이 복용
    2. CV 부작용 발생 가능성이 높지만 aspirin을 복용하지 않고 있는 경우: 비교적 심혈관 부작용 발생률이 적은 naproxen + PPI 내지 저용량의 celecoxib와  PPI를 같이 복용
    3. CV 부작용 발생 가능성이 낮은 경우: celecoxib± PPI 복용
  • GI  risk 낮은 경우: NSAID를 피하라는 내용 삭제
    1. aspirin 복용을  하면서 CV 부작용 위험률이 높은 경우: 저용량의 celecoxib 투여
    2. aspirin 복용을  하지 않고 있는데 CV 부작용 위험률이 높은 경우: naproxen 내지 저용량의 celecoxib 투여
    3. CV 부작용  위험률이 낮은 경우: NSAID 선택에 제한이 없다. 

 

참고: NSAIDs에 의한 하부위장관 부작용(부제: PPI  사용의 두얼굴)

NSAID의 상부위장관 부작용은 PPI 사용에 의해 감소하는 추세인 반면 하부위장관 부작용 발생률이 지속적으로 증가하는 추세를 보이고 있다. 왜 그럴까?

NSAIDs에 의한 부작용의 임상적 영향력이나 심각도가 상부보다는 하부위장관에서 오히려 큰 것으로 알려지고 있다.

상부위장관 부작용(소화성 궤양) 뿐만 아니라 하부위장관 부작용 발생도 NSAID의 선택에 있어 고려해야 할 변수이다.

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  • PPI가 NSAID-induced SB injury를 악화시키는 쪽으로 작용한다.
  • PPI →  gastric acid secretion↓ → Alteration of number of SB bacteria (dysbiosis)


Prevention of NSAID-induced enteropathy

  • PPI (X)
  • Selective COX-2 inhibitor(??)
  • Mucosal protecting agents (rebamipide, eupatiline…)
  • Pro-, pre-, or anti-biotics
  • Phosphatidylcholine-NSAIDs
  • NO- and H2S-releasing NSAIDs



  

NSAIDs와 aspirin에 의한 소화성궤양의 치료

  • 저용량 아스피린을 사용하는 환자에서 발생한 소화성궤양의 치료는 일반적인 NSAIDs 관련 소화성궤양 환자에서와 동일하다.   
  • NSAIDs(혹은 aspirin)를 끊을 수 있는 환자의 소화성궤양 치료는 비스테로이드소염제를 사용하지 않는 환자에서 발생한 소화성궤양의 치료와 동일하다. 
  • NSAIDs 관련 소화성궤양 출혈 환자의 치료
    • NSAIDs 관련 소화성궤양 출혈 환자는 NSAIDs 사용을 가급적 중지하여야 한다.  
    • 이외의 치료는 NSAIDs를 사용하지 않는 환자에서 발생한 소화성궤양 출혈의 치료와 동일하다.
    • PPI는 NSAIDs 복용을 중단하지 않은 소화성궤양 환자의 치료에서 misoprostol보다도 효과적
  • NSAIDs 관련 소화성궤양 환자에서 헬리코박터 감염을 진단하고 치료할 것
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NSAIDs와 aspirin에 의한 소화성 궤양에서의 제균치료

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저용량 아스피린을 사용하는 환자에서 소화성궤양이 발생했을시 어떤 경우 아스피린 투여를 중단할 수 있는가?

  • 이에 대한 근거가 될 수 있는 적절한 임상연구 결과는 없다.  
  • 가급적 아스피린을 중단하는 경우
    • 일반적으로 심혈관계 합병증이 없었던 환자에서 일차예방을 위하여 아스피린을 사용하던 경우
    • 합병증을 동반한 소화성궤양이 발생한 경우
  • 심혈관계 질환의 합병증이 있었던 환자의 이차예방 혹은 혈관 스텐트의 폐쇄방지를 목적으로 아스피린을 사용하던 환자에서 합병증을 동반한 소화성궤양이 발생한 경우 → 아스피린 사용의 지속 여부는 환자의 심혈관계 위험도를 고려하여 개별화하여 결정한다.


참고자료

  • LEE JH et al. Guidelines of Prevention and Treatment for NSAID-related Peptic Ulcers. Korean J Gastroenterol 2009;54:309-317
  • Shim YK, Kim NY. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug and Aspirin-induced Peptic Ulcer Disease. Korean J Gastroenterol 2016;67:300-312
  • Choi DW, Park SC, Chun HJ. Update on NSAIDs Related Peptic Ulcers. Korean J Med 2014;86:664-672
  • Scarpignato C, Lanas A, Blandizzi C, Lems WF, Hermann M, Hunt RH; International NSAID Consensus Group. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis--an expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks. BMC Med2015;13:55.
  • Lim YJ, Yang CH. Non-steroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy. Clin Endosc. 2012;45:138–144
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