소화성 궤양(Peptic ulcer): NSAIDs 연관 궤양

목차
개요 1. 역학 위장관 손상의 기전 NSAIDs 관련 소화성궤양의 위험인자 저용량 아스피린 관련 소화성궤양의 임상양상 NSAIDs 혹은 aspirin에 의한 소화성궤양 예방 위험인자에 따른 NSAIDs(혹은 aspirin) 관련 소화성궤양의 예방 헬리코박터 감염의 진단과 치료 NSAIDs와 aspirin에 의한 소화성궤양의 치료

개요

1. 역학

  • NSAIDs를 복용하는 경우
    • 복용하는 사람의 10-60%는 복통, 가슴쓰림,  팽만감,  소화불량과 같은 위장관 증상을 경험한다.
    • NSAIDs를 6개월간 복용한 류마티스 관절염 환자의 10-20%에서는 위장관 증상으로 약물복용을 중단한다.
    • NSAIDs를 복용하는 환자들을 대상으로 상부위장관내시경검사를 시행한 연구: 처음 NSAIDs를 사용하고 3개월 이내에 10-40%에서 위궤양이 발생하고, 4-15%에서 십이지장궤양이 발생한다.
  • NSAIDs에 의한 궤양은 무증상인 경우가 많아 정확한 발생률을 알기는 어렵다. 

 

위장관 손상의 기전

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NSAIDs의  위장관 손상은 크게 세 가지 기전에 의해 발생한다.

  1. COX-1 억제에 의해 위장보호제인 프로스타글란딘의 합성 감소
  2. 직접적세포독성  작용: 위장 점막세포의 세포막 투과성 변화와 점막상피의 궤사 및 세포자멸사(apoptosis) 유도
  3. 추가적인  염증매개물질 생산: COX-1 억제가 5-lipoxygenase  (LOX) 경로 활성화를 유도 → 류코트리엔(leukotrienes)과 같은 염증 매개물질의 생산 초래

 

정리하자면 위장 점막은 NSAIDs에 의해 직접적인 점막세포 손상과 이를 복구하는 프로스타글란딘의 감소 그리고 추가적으로 염증  매개물질의 생산을 통하여 손상을 받게 된다.

 

NSAIDs 관련 소화성궤양의 위험인자

  • 소화성궤양의 과거력
  • 고령(65세 이상) 
  • 고용량 NSAIDs
  • 스테로이드 사용
  • 아스피린을 포함한 NSAIDs의 중복 사용 등
  • 항응고제 사용 

 

저용량 아스피린 관련 소화성궤양의 임상양상

  • 하루 325 mg 이하의 저용량 아스피린을 복용하는 환자의 약 10%에서 궤양이 발생한다.
  • 아스피린을 사용하는 환자는 NSAIDs 관련 소화성궤양과 마찬가지로 대부분 자각증상을 동반하지 않기 때문에 아무 증상 없이 잘 지내다가 어느 날 갑자기 출혈로 발현하는 예가 많다.
  • 궤양의 특징: 1) 위 전정부에 호발 2) 다발 경향 3) 비교적 얕고, 출혈이 흔하다.
  • 아스피린 장용제는 어떠한가?    
    • 아스피린은 위 내의 산성 환경에서 위점막에 직접적인 손상을 미치므로 표면 코팅에 의한 장용제로 시판되기도 한다.   
    • 아스피린에 의한 위장관 손상은 직접적인 국소 작용뿐만 아니라 전신적인 작용을 통하여 프로스타글란딘 생성을 억제하는 것 또한 매우 중요 → 장용제를 사용한다고 하더라고 위장관 부작용의 위험이 없어지는 것은 아니다.

 



NSAIDs 혹은 aspirin에 의한 소화성궤양 예방

위험인자에 따른 NSAIDs(혹은 aspirin) 관련 소화성궤양의 예방

  • NSAIDs(혹은 aspirin) 투약이 필요한 고위험 환자에서는 소화성궤양 예방을 위한 조치(COX-2  억제제의 사용, PPI 혹은 미소프로스톨의 병용투여)가 필요하다.

 

헬리코박터 감염의 진단과 치료

  • NSAIDs 투약이 필요한 고위험 환자에서 소화성궤양의 예방을 위하여 헬리코박터 감염을 진단하기 위한 조치를 취하고 감염이 확인된 경우 치료를 시행한다.

 

상부와 하부 소화관 부작용과 혈관계 위험률을 감안한 소화성 궤양 예방 전략

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  • 바람직한 NSAID를 선택하기 위해서는 gastrointestinal (GI) 및 cardiovascular(CV) 위험률을 감안할 것(특히 NSAID 복용을 피할 수 없는 노령층)
  • GI risk가 높은 경우(과거 소화성궤양합병증 병력, 여러 가지 NSAID 복용 및 고용량의 NSAID 복용, H. pylori 감염 등)
    1. CV 부작용 발생  가능성이 높으면서 아스피린을 복용하고 있는 경우: 1일 200 mg의 저용량 celecoxib와 PPI를 같이 복용
    2. CV 부작용 발생 가능성이 높지만 aspirin을 복용하지 않고 있는 경우: 비교적 심혈관 부작용 발생률이 적은 naproxen + PPI 내지 저용량의 celecoxib와  PPI를 같이 복용
    3. CV 부작용 발생 가능성이 낮은 경우: celecoxib± PPI 복용
  • GI  risk 낮은 경우: NSAID를 피하라는 내용 삭제
    1. aspirin 복용을  하면서 CV 부작용 위험률이 높은 경우: 저용량의 celecoxib 투여
    2. aspirin 복용을  하지 않고 있는데 CV 부작용 위험률이 높은 경우: naproxen 내지 저용량의 celecoxib 투여
    3. CV 부작용  위험률이 낮은 경우: NSAID 선택에 제한이 없다. 

 

참고: NSAIDs에 의한 하부위장관 부작용(부제: PPI  사용의 두얼굴)

NSAID의 상부위장관 부작용은 PPI 사용에 의해 감소하는 추세인 반면 하부위장관 부작용 발생률이 지속적으로 증가하는 추세를 보이고 있다. 왜 그럴까?

NSAIDs에 의한 부작용의 임상적 영향력이나 심각도가 상부보다는 하부위장관에서 오히려 큰 것으로 알려지고 있다.

상부위장관 부작용(소화성 궤양) 뿐만 아니라 하부위장관 부작용 발생도 NSAID의 선택에 있어 고려해야 할 변수이다.

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  • PPI가 NSAID-induced SB injury를 악화시키는 쪽으로 작용한다.
  • PPI →  gastric acid secretion↓ → Alteration of number of SB bacteria (dysbiosis)


Prevention of NSAID-induced enteropathy

  • PPI (X)
  • Selective COX-2 inhibitor(??)
  • Mucosal protecting agents (rebamipide, eupatiline…)
  • Pro-, pre-, or anti-biotics
  • Phosphatidylcholine-NSAIDs
  • NO- and H2S-releasing NSAIDs



  

NSAIDs와 aspirin에 의한 소화성궤양의 치료

  • 저용량 아스피린을 사용하는 환자에서 발생한 소화성궤양의 치료는 일반적인 NSAIDs 관련 소화성궤양 환자에서와 동일하다.   
  • NSAIDs(혹은 aspirin)를 끊을 수 있는 환자의 소화성궤양 치료는 비스테로이드소염제를 사용하지 않는 환자에서 발생한 소화성궤양의 치료와 동일하다. 
  • NSAIDs 관련 소화성궤양 출혈 환자의 치료
    • NSAIDs 관련 소화성궤양 출혈 환자는 NSAIDs 사용을 가급적 중지하여야 한다.  
    • 이외의 치료는 NSAIDs를 사용하지 않는 환자에서 발생한 소화성궤양 출혈의 치료와 동일하다.
    • PPI는 NSAIDs 복용을 중단하지 않은 소화성궤양 환자의 치료에서 misoprostol보다도 효과적
  • NSAIDs 관련 소화성궤양 환자에서 헬리코박터 감염을 진단하고 치료할 것
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NSAIDs와 aspirin에 의한 소화성 궤양에서의 제균치료

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저용량 아스피린을 사용하는 환자에서 소화성궤양이 발생했을시 어떤 경우 아스피린 투여를 중단할 수 있는가?

  • 이에 대한 근거가 될 수 있는 적절한 임상연구 결과는 없다.  
  • 가급적 아스피린을 중단하는 경우
    • 일반적으로 심혈관계 합병증이 없었던 환자에서 일차예방을 위하여 아스피린을 사용하던 경우
    • 합병증을 동반한 소화성궤양이 발생한 경우
  • 심혈관계 질환의 합병증이 있었던 환자의 이차예방 혹은 혈관 스텐트의 폐쇄방지를 목적으로 아스피린을 사용하던 환자에서 합병증을 동반한 소화성궤양이 발생한 경우 → 아스피린 사용의 지속 여부는 환자의 심혈관계 위험도를 고려하여 개별화하여 결정한다.


참고자료

  • LEE JH et al. Guidelines of Prevention and Treatment for NSAID-related Peptic Ulcers. Korean J Gastroenterol 2009;54:309-317
  • Shim YK, Kim NY. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug and Aspirin-induced Peptic Ulcer Disease. Korean J Gastroenterol 2016;67:300-312
  • Choi DW, Park SC, Chun HJ. Update on NSAIDs Related Peptic Ulcers. Korean J Med 2014;86:664-672
  • Scarpignato C, Lanas A, Blandizzi C, Lems WF, Hermann M, Hunt RH; International NSAID Consensus Group. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis--an expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks. BMC Med2015;13:55.
  • Lim YJ, Yang CH. Non-steroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy. Clin Endosc. 2012;45:138–144
 
 
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