소화성 궤양(Peptic ulcer): 수술적 치료

소화성 궤양에서 언제 수술을 고려하는가? 수술 방법 체간미주신경절단술(Truncal vagotomy) + 배액술(drainage procedure) 고선택적 미주신경절단술(highly selective vagotomy, HSV) 하부위절제술(antrectomy)(+재건술) + 체간미주신경절단술(Truncal vagotomy) 고선택적 미주신경절단술(highly selective vagotomy, HSV) 디자인 참조 어떤 수술을 선택한 것인가?

소화성 궤양에서 언제 수술을 고려하는가?

Intractable (by medical treatment): Parietal cell vagotomy ± antrectomy
Bleeding: Oversewing of bleeding vessel with treatment of H. pylori
Perforation: Patch closure with treatment of H. pylori
Stenosis/Obstruction: Rule out malignancy and gastrojejunostomy with treatment of H. pylori

최근에는 소화성 궤양으로 수술하는 환자가 많지 않습니다. 간혹 수술받는 환자도 minimal한 술식이 쓰입니다. 십이지장궤양 천공에 대하여 primary repair만 하는 외과의사가 대부분입니다. Vagotomy는 잊혀지고 있습니다. Helicobacter eradication과 PPI 덕택입니다.

수술 방법

수술의 종류는 크게 3가지로 나눌 수 있습니다.

체간미주신경절단술(Truncal vagotomy) + 배액술(Drainage procedure) : rt & lt main vagal trunk 자름. 유문기능 보존 안 되니 Pyloroplasty 같은 Drainage procedure 필요. 재발은 잘 안 함(Antectomy까지 해주면 제일 재발률 낮음)
고선택적 미주신경절단술(Highly selective vagotomy) : lt에서 hepatic branch 후 나온 Anterior nerve of Latarjet 살리고 거기서 나오는 자잘한 분지들을 일일히 잘라줌. 유문기능 보존되니 합병증이 적지만 재발 잘 함.
cf. Selective vagotomy: rt의 celiac branch과 lt의 hepatic branch (여기서 pyloric branch 나옴) 살리고 분지 후 자름. 거의 시행하지 않는 술식
하부위절제술(Antrectomy)(+재건술) + 체간미주신경절단술(Truncal vagotomy)

체간미주신경 절단술(Truncal vagotomy)

위에서 언급한 모든 수술법에서 시행되는 시술
위로 들어오는 콜린성 신호전달을 차단 → 산분비 감소
부작용: 위의 무긴장증(Gastric atony) 유발

수술 방법을 이해하기 위해서 우선 위에 innervation하는 vagus nerve의 분포 양상을 알아야 한다. 일단 뇌간에서 나와 위 부근까지 내려온 vagus n.는 left가 앞쪽이 되고 right가 뒤쪽이 된다.

체간미주신경절단술(Truncal vagotomy) + 배액술(drainage procedure)

십이지장 궤양에서 가장 흔히 시행되는 수술

Truncal vagotomy

방법(Classic truncal vagotomy): GE junction 바로 위에서, hepatic/celiac branches 위에 있는 left/right vagus nerves를 절단

drainage procedure

drainage procedure를 같이 시행(특히 폐쇄성 궤양인 경우)
- vagal stimulation → Pyloric relaxation
- Truncal vagotomy → 유문기능 상실로 인해 Pyloric relaxation(-) → 위배출저하(delayed gastric emptying 발생 가능) (※ 이런 문제를 drainage procedure를 통해 해결)
종류: 1) 위공장 문합술, 2) 유문부성형술(pyloroplasty): Heineke-Mikulicz type(m/c), Finney type, Jaboulay type

duodenal bulb가 scarred된 경우 Finney or Jaboulay pyloroplasty 선호

배액술 간의 차이는 미미
- bile reflux: gastroenterostomy > pyloroplasty
- 설사: gastroenterostomy < pyloroplasty
- dumping: gastroenterostomy ≒ pyloroplasty

고선택적 미주신경절단술(highly selective vagotomy, HSV)

동의어: 벽세포 초선택적 미주신경절단술(parietal cell vagotomy), 근위부 미주신경절단술(proximal gastric vagotomy)
벽세포가 있는 부위를 담당하는 미주신경만 절단하고 운동을 담당하는 부위는 보존(위벽세포가 존재하는 상부 2/3의 위의 신경만 선택적으로 절단하며 유문과 유문부의 신경은 보존하게 된다.)

cf. truncal vagotomy(± drainage procedure or gastric resection): pyloral antral pump function에 부정적인 영향을 미침

고선택적 미주신경절단술(highly selective vagotomy, HSV)
절단하는 구조물	보존하는 구조물
corpus/fundus 내에 있는 위의 acid-producing portion를 담당하는 미주신경만 절단 nerves of Latarjet를 찾아 fundus/body에 innervation하고 있는 crow's feet을 분리한다.	gastric antrum/ pylorus에 있는 vagal innervation는 보존(→ routine drainage procedures는 필요없음) antrum과 pylorus의 2-3 branches는 보존되어야 한다.

Anterior view of the stomach and anterior nerve of Latarjet.

점선: 절단 부위
왼쪽 부위의 미주신경 major branches는 보존: lt에서 hepatic branch 후 나온 Anterior nerve of Latarjet 살리고 거기서 나오는 자잘한 분지들을 일일히 잘라줌

▼

장점

↔

단점

postoperative complications이 낮다.(→postvagotomy dumping과 diarrhea의 발생률이 낮음)

다른 수술에 비해 안전하고 부작용이 적다.

재발률이 다소 높은 편(숙련된 surgeon에 의한 경우 재발률은 10-15%)
truncal vagotomy+ pyloroplasty의 경우보다 약간 더 높다.

(→ 불완전한 신경 절단이 이루어지므로 초기에 저하되었던 기저 산분비나 자극 후 산분비가 시간이 지남에 따라 점차 회복되기 때문)

고형식의 배출은 정상이지만 유동식의 배출은 정상이거나 빨라지는데 그 이유는 receptive relaxation의 소실 때문입니다. Type II, III 위궤양의 치료로는 추천되지 못하는데 그 이유는 이런 경우 HSV 수술 후 위배출구 폐쇄의 가능성이 있기 때문입니다.

HSV의 가장 흔한 적응증은 난치성 십이지장궤양입니다. 최근 복강경수술이 보급되면서 보다 간단한 posterior truncal vagotmy + anterior HSV가 시행되기도 합니다.

하부위절제술(antrectomy)(+재건술) + 체간미주신경절단술(Truncal vagotomy)

가장 위험하고 시간이 걸리는 수술 방법

Antrectomy(+reconstruction)

일단적으로 DU에서는 시행되지 않고, GU에서 보다 흔히 시행된다.
금기증(상대적): 1) cirrhosis; 2) extensive scarring of the proximal duodenum that leaves a difficult or tenuous duodenal closure; 3) previous operations on the proximal duodenum(such as choledochoduodenostomy)
하부위절제후 GI continuity reconstruction 필요
- 위십이지장문합술(gastroduodenostomy, Billroth I procedure), 위공장문합술(gastrojejunostomy, Billroth II procedure or Roux-en-Y reconstruction)
  antrectomy 후 60-70%의 위가 남게 되므로 Roux-en-Y 재건술을 시행할 경우 변연부 궤양(marginal ulcer)과 위 정체(gastrictic stasis)의 위험이 높으므로 재건술로는 추천되지 않는다.
- benign disease: gastroduodenostomy 선호(gastrojejunostomy와 연관된 retained antrum syndrome, duodenal stump leak, afferent loop obstruction 가능성)
- duodenum의 변형과 위축이 심한 경우: gastrojejunostomy 선호((gastroduodenostomy가 어렵기 때문)

Truncal vagotomy

truncal vagotomy와 같이 시행되는 경우 보다 효과적
→ truncal vagotomy(+drainage procedure) 혹은 highly selective vagotomy보다 산분비, 재발 감소

Type I 위궤양에서는 미주신경절단술을 생략할 수 있지만 II, III 에서는 반드시 추가하여야 한다.

고선택적 미주신경절단술(highly selective vagotomy, HSV) 디자인 참조

장점	↔	단점
재발의 위험이 가장 적다.(0-2%)		다른 수술에 비해 수술의 합병증, 사망률(2%)이 높다.(혈역학적으로 불안정한 환자에게는 추천되지 않는다.) postgastrectomy/postvagotomy syndromes(20%)

십이지장궤 양으로 인한 심한 변형이 동반된 경우에는 문합이 어렵고 누출의 위험이 높으므로 이러한 환자에게는 추천되지 않습니다.

종류	재발빈도	합병증빈도
고선택적 미주신경절단술(highly selective vagotomy)	가장 높다.	가장 낮다.
체간미주신경절단술(Truncal vagotomy) + 배액술(drainage procedure)	-	-
하부위절제술(antrectomy)(+재건술) + 체간미주신경절단술(Truncal vagotomy)	가장 낮다.	가장 높다.

어떤 수술을 선택한 것인가?

highly selective vagotomy: 궤양의 재발률이 높은 경우(유문부 주변의 궤양 혹은 H2 수용체 길항제에 불응하는 경우)를 제외하고는 정규수술에서 가장 선호되는 방법
재발률이 높은 궤양의 경우: antrectomy(+reconstruction) + Truncal vagotomy

참고자료

해리슨 20/e(2018). 317장
Sabiston Textbook of Surgery, Twentieth Edition(2017). 48장

Q&A

애독자)

소화성 궤양의 수술적 치료에 대해 여쭤보겠습니다.

주로 duodenal perforation 때 수술적 치료에 대해서 언급되어 있는데요. gastric ulcer perforation에 대한 내용은 왜 없나 해서 찾아봤더니 Perforation 때 primary repair는 duodenal ulcer만 치료로 언급되더라고요. Gastric ulcer perforation 때는 수술적 치료를 어떻게 하나요?? 그것도 기준이 1cm인가요?

애정남)

위궤양 천공은 십이지장 천공에 비해 매우 높은 사망률을 보인다(10-40%) → 고령, 많은 동반 질환, 증상의 지연, 큰 궤양 등
수술 방법: 하부위절제술 + 궤양의 type에 따라 vagotomy 추가 고려(위산분비가 많은 type II, III에서는 반드시 필요)
혈역학적으로 불안정한 경우 단순봉합술, 국소 절제술 등을 시행할 수 있는데 반드시 위암과의 감별을 위해 조직검사를 추가하여야 하며 단순 봉합술은 하부위절제술에 비해 높은 합병증과 재발율을 보이고 있다.
천공의 크기가 크고 증상 발현이 오래되었다면 단순봉합으로는 재발의 위험이 높으며 누출의 위험이 높으므로 개복 절제술이 필요하다.

(대한외과학회. 외과학 2판(2017). P592)

"perforated gastric ulcer"에서 "ulcer excision and repair of the defect" 혹은 "biopsy and omental patch"는 응급상황에서 가장 신속하고 효율적인 접근방식이다. 위궤양 천공에서 malignancy는 4–14% 정도 발견되므로 궤양에 대한 생검이 중요하다.

greater curvature, antrum or body 에 위치한 ulcer → simple wedge excision of the ulcer : single fire of a linear stapler, simultaneously obtaining tissue for biopsy and closing the perforation
ulcers along the lesser curvature of the stomach → more challenging(∵ left gastric artery arcade, GE junction in high lesser curve ulcers)
- distal lesser curve ulcers → distal gastrectomy (patch or simple excision와 비슷한 mortality)
- esophagogastric junction 근처에 위한 ulcer → subtotal gastrectomy +a Roux-en-Y esophagogastrojejunostomy

(Lee CW, Sarosi GA. Emergency ulcer surgery. Surg Clin North Am 2011;91(5):1001–13)

위궤양천공에 있어서는 특별한 크기 기준이 있는 것 같지는 않습니다.