위절제술 후 위장관 장애

담즙 역류성 위병증(bile reflux gastropathy)/알칼리 역류 식도염(alkali reflux esophagitis) 증상 진단(reflux 확인) 치료 수입각 증후군(Afferent loop syndrome) / 수출각 증후군(Efferent loop syndrome) Dumping syndrome

담즙 역류성 위병증(bile reflux gastropathy)/알칼리 역류 식도염(alkali reflux esophagitis)

대부분 subtotal gastrectomy 후 + Billroth II anastomosis(GastroJejunostomy)를 받은 경우 발생.

증상

복통, 조기 포만감, 구역/구토

진단(reflux 확인)

99mTc-HIDA scan: 역류 증명
알칼리 투여 시험(alkaline challenge test): 0.1N NaOH를 위장 내로 투여 후 증상 재현 확인

치료

내과적 치료: Prokinetic agents
수술적 치료(증증의 경우)
- 외과적 우회술: 긴(50-60cm) Roux limb을 만든 후 Roux-en-Y 위공장문합술 시행
- 췌담도액을 남아 있는 위로부터 멀어지게 한다.

수입각 증후군(Afferent loop syndrome) / 수출각 증후군(Efferent loop syndrome)

Afferent loop syndrome과 efferent loop syndromes은 gastrojejunostomy with Billroth II reconstruction 이후에 발생할 수 있습니다. 따라서 B-II anastomosis에서 생길 수 있음을 알아두어야 합니다.

이것은 loops의 뒤틀림, 해부학적 좁아짐, 유착, 드물게 궤양에 의한 기계적 폐쇄와 관련이 있습니다.

Afferent loop syndrome	efferent loop syndromes

Afferent and efferent loops

Afferent loop은 gastrojejunal anastomosis에서 윗 부분인 duodenojejunal loop을 지칭합니다.

	수입각 증후군(Afferent loop syndrome)	수출각 증후군(Efferent loop syndrome)
개요	제2형 Billroth 문합술 후 생성되는 수입각의 부분적인 폐쇄로 인해 내용물이 정체되어 발생하는 질환 다양한 원인에 의해 수입각 폐쇄 발생 가능. 수입각이 30~40 cm 이상으로 길고 문합이 횡행결장 앞쪽에서 이루어 질 때 호발 기전: 음식물 섭취에 의해 담즙과 췌장액이 분비되는데 수입각의 폐쇄에 의해 분비된 내용물이 위로 배출되지 못하고 폐쇄 근위부가 팽창되면서 심와부 불편감과 쥐어짜는 듯한 복통 발생	비교적 드문 질환 원인: 문합부 후방 부위 수출각의 좌측 방향으로의 일탈(herniation)(m/c)
임상양상	음식물 섭취에 의해 담즙과 췌장액이 분비되는데 수입각의 폐쇄에 의해 분비된 내용물이 위로 배출되지 못하고 폐쇄 근위부가 팽창되면서 심와부 불편감과 쥐어짜는 듯한 복통이 발생할 수 있다. 부분 폐쇄: 담즙성 구토(폐쇄 근위부 내 압력이 폐쇄 원위부 압력보다 높아지면 고여있던 내용물이 한꺼번에 위 내로 배출되기 때문), 구토의 내용물에 음식물은 관찰되지 않는다(음식물은 이미 수출각으로 통과한 후이므로). 완전 폐쇄: 지속적인 우상복부 복통. 심하면 종괴 형태 발현 → 괴사 및 천공이 발생할 수 있어 응급 수술 필요 증상: 식후 복통, 팽만감, 설사, 비타민 B12 및 지방흡수 장애	Efferent loop의 폐쇄에 의한 gastric outlet obstruction, 상복부 통증, 팽만, bilious vomiting 수술 후 어느 시점에도 발생 가능(반 수 이상에서 수술 후 1개월 내에 발생) 초기 증상: 좌상복부 통증, 담즙성 구토, 복부 팽만 등
진단	급성 완전 폐쇄성수입각증후군: 증상 및 영상 소견으로 진단 가능 만성 불완전 폐쇄성 수입각증후군: 진단은 애매모호 단순 복부 X-선, 바륨조영술, 핵의학적 간-담도 배출 검사 등	진단은 쉽지 않은 편 CT, 바륨조영술 바륨 조영술: 수출각으로의 바륨 충만이 되지 않는 소견
치료	치료 원칙: 대부분에서 너무 긴 수입각이 원인이므로 이를 제거 제1형 Billoroth 문합술 또는 Roux-en-Y 문합술로의 전환 너무 긴 수입각이 원인이므로 이를 제거하는 것이 치료 원칙 제 1형 billroth 문합술, Roux-en-Y 문합술로의 전환	수술적 교정이 절대적인 TOC 일탈 부위를 복원하고 재발을 방지하기 위해 문합부 후방부위의 공간을 없애 주는 것이 필요

Afferent loop syndrome에서의 수술
- Gastrojejunostomy의 수술적 교정 또는 Roux-en-Y anastomosis로의 변환
- afferent loop과 efferent loop 사이에 Braun's enteroenterostomy를 하는 것이 afferent loop을 감압시킬 수 있다.

	Afferent loop syndrome	vs.	Alkaline reflux gastritis
공통점	발생: Billroth II op. 이후 임상양상: 식후 통증, 담즙성 구토 치료: Roux-en-Y로 변경
임상양상	구토 후 증상 호전(기계적 폐쇄)		구토 후 통증지속(기계적 폐쇄 x)
진단	복부 CT		내시경 조직 검사
치료	수술 우선		약물 우선!(cholestyramine) → 수술

Dumping syndrome

미주신경절단술과 배액술(특히 Billroth 시술)을 시행 받은 환자에서 일어나는 일련의 혈관운동성 및 위장관의 징후와 증상을 의미
임상양상에 따라 조기 덤핑증후군(Early dumping syndrome)과 후기 덤핑증후군(Late dumping syndrome)으로 분류

	조기 덤핑증후군(Early dumping syndrome)	후기 덤핑증후군(Late dumping syndrome)
기전	고농도의 위 내용물이 갑작스럽게 소장으로 이동 → 갑작스러운 장팽창 - 혈장량 감소 혈장으로부터 장 내부로 체액 이동 - 혈장량 감소 vasoactive GI hormone 분비	근위부 소장으로 탄수화물의 급작스런 유입 → 고혈당 → 인슐린 과다 분비 → 저혈당 증상 → 부신에서 cathecholamine 분비 활성화 → Vasomotor symptoms 발생
임상 양상	소화관 증상 + 심혈관 증상 식후 15~30분 내 발생 소화관 증상: 복통, 구토, 설사, 빈맥, 발한 심혈관 증상: 두근거림, 빈맥, 발한, 어지럼증, 홍조, 시야 장애	Hypoglycemia에 의한 Vasomotor symptoms 식후 90분에서 3시간 사이에 발생한다. 혈관운동성 증상: 어지러움증, 발한, 빈맥, 실신
치료	저탄수화물, 고단백, 고지방 Somatostatin analogue: ocreotide acetate(sandostatin)	소량씩 자주 섭취 약물요법: 당류흡수를 지연시키는 약제 구아검(guar), 펙틴(pectin): 장 내용물의 점도를 높여줌 α-glucosidase 억제제: acarbose

참고자료

해리슨 20/e(2018). 317장 (위 절제술과 관련된 합병증은 317장. Peptic Ulcer Disease and Related Disorders의 "Surgery-Related Complications"에 기술되어 있다.)
Sabiston Textbook of Surgery, Twentieth Edition(2017). 48장
Park KS. Acute and chronic gastrointestinal disorders after gastric surgery: Organic vs. functional. Korean J Med 78:170-176, 2010