위절제술 후 위장관 장애


목차

담즙 역류성 위병증(bile reflux gastropathy)/알칼리 역류 식도염(alkali reflux esophagitis)

  • 대부분 subtotal gastrectomy 후 + Billroth II anastomosis(GastroJejunostomy)를 받은 경우 발생.

 

증상

  • 복통, 조기 포만감, 구역/구토

 

진단(reflux 확인)

  • 99mTc-HIDA scan: 역류 증명
  • 알칼리 투여 시험(alkaline challenge test): 0.1N NaOH를 위장 내로 투여 후 증상 재현 확인

 

치료

  • 내과적 치료: Prokinetic agents
  • 수술적 치료(증증의 경우)
    • 외과적 우회술: 긴(50-60cm) Roux limb을 만든 후 Roux-en-Y 위공장문합술 시행
    • 췌담도액을 남아 있는 위로부터 멀어지게 한다.

 



수입각 증후군(Afferent loop syndrome) / 수출각 증후군(Efferent loop syndrome)

Afferent loop syndrome과 efferent loop syndromes은 gastrojejunostomy with Billroth II reconstruction 이후에 발생할 수 있습니다. 따라서 B-II anastomosis에서 생길 수 있음을 알아두어야 합니다.

이것은 loops의 뒤틀림, 해부학적 좁아짐, 유착, 드물게 궤양에 의한 기계적 폐쇄와 관련이 있습니다.

 

Afferent loop syndrome

efferent loop syndromes

 이미지

 이미지


Afferent and efferent loops

Afferent loop은  gastrojejunal anastomosis에서 윗 부분인 duodenojejunal loop을 지칭합니다.

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수입각 증후군(Afferent loop syndrome)

수출각 증후군(Efferent loop syndrome)

개요

  • 제2형 Billroth 문합술 후 생성되는 수입각의 부분적인 폐쇄로 인해 내용물이 정체되어 발생하는 질환
  • 다양한 원인에 의해 수입각 폐쇄 발생 가능. 수입각이 30~40 cm 이상으로 길고 문합이 횡행결장 앞쪽에서 이루어 질 때 호발
  • 기전: 음식물 섭취에 의해 담즙과 췌장액이 분비되는데 수입각의 폐쇄에 의해 분비된 내용물이 위로 배출되지 못하고 폐쇄 근위부가 팽창되면서 심와부 불편감과 쥐어짜는 듯한 복통 발생
  • 비교적 드문 질환
  • 원인: 문합부 후방 부위 수출각의 좌측 방향으로의 일탈(herniation)(m/c)

 

 

임상양상

  • 음식물 섭취에 의해 담즙과 췌장액이 분비되는데 수입각의 폐쇄에 의해 분비된 내용물이 위로 배출되지 못하고 폐쇄 근위부가 팽창되면서 심와부 불편감과 쥐어짜는 듯한 복통이 발생할 수 있다.
  • 부분 폐쇄: 담즙성 구토(폐쇄 근위부 내 압력이 폐쇄 원위부 압력보다 높아지면 고여있던 내용물이 한꺼번에 위 내로 배출되기 때문), 구토의 내용물에 음식물은 관찰되지 않는다(음식물은 이미 수출각으로 통과한 후이므로).
  • 완전 폐쇄: 지속적인 우상복부 복통. 심하면 종괴 형태 발현 → 괴사 및 천공이 발생할 수 있어 응급 수술 필요
  • 증상: 식후 복통, 팽만감, 설사, 비타민 B12 및 지방흡수 장애
  • Efferent loop의 폐쇄에 의한 gastric outlet obstruction, 상복부 통증, 팽만, bilious vomiting
  • 수술 후 어느 시점에도 발생 가능(반 수 이상에서 수술 후 1개월 내에 발생)
  • 초기 증상: 좌상복부 통증, 담즙성 구토, 복부 팽만 등

 

진단

  • 급성 완전 폐쇄성수입각증후군: 증상 및 영상 소견으로 진단 가능
  • 만성 불완전 폐쇄성 수입각증후군: 진단은 애매모호
  • 단순 복부 X-선, 바륨조영술, 핵의학적 간-담도 배출 검사 등
  • 진단은 쉽지 않은 편
  • CT, 바륨조영술
  • 바륨 조영술: 수출각으로의 바륨 충만이 되지 않는 소견

치료

  • 치료 원칙: 대부분에서 너무 긴 수입각이 원인이므로 이를 제거
  • 제1형 Billoroth 문합술 또는 Roux-en-Y 문합술로의 전환
  • 너무 긴 수입각이 원인이므로 이를 제거하는 것이 치료 원칙
  • 제 1형 billroth  문합술, Roux-en-Y 문합술로의 전환
  • 수술적 교정이 절대적인 TOC
  • 일탈 부위를 복원하고 재발을 방지하기 위해 문합부 후방부위의 공간을 없애 주는 것이 필요

 

  • Afferent loop syndrome에서의 수술
    • Gastrojejunostomy의 수술적 교정 또는 Roux-en-Y anastomosis로의 변환
    • afferent loop과 efferent loop 사이에 Braun's enteroenterostomy를 하는 것이 afferent loop을 감압시킬 수 있다.


이미지

 

 

Afferent loop syndrome

vs.

Alkaline reflux gastritis

공통점

발생: Billroth II op. 이후

임상양상: 식후 통증, 담즙성 구토

치료: Roux-en-Y로 변경

 

 

임상양상

구토 후 증상 호전(기계적 폐쇄)

 

구토 후 통증지속(기계적 폐쇄 x)

진단

복부 CT

 

내시경 조직 검사

치료

수술 우선

 

약물 우선!(cholestyramine) → 수술

 

 


Dumping syndrome

  • 미주신경절단술과 배액술(특히 Billroth 시술)을 시행 받은 환자에서 일어나는 일련의 혈관운동성 및 위장관의 징후와 증상을 의미
  • 임상양상에 따라 조기 덤핑증후군(Early dumping syndrome)과 후기 덤핑증후군(Late dumping syndrome)으로 분류

 

 

조기 덤핑증후군(Early dumping syndrome)

후기 덤핑증후군(Late dumping syndrome)

기전

  • 고농도의 위 내용물이 갑작스럽게 소장으로 이동 →
    1. 갑작스러운 장팽창 - 혈장량 감소
    2. 혈장으로부터 장 내부로 체액 이동 - 혈장량 감소
    3. vasoactive GI hormone 분비
  • 근위부 소장으로 탄수화물의 급작스런 유입 → 고혈당 → 인슐린 과다 분비 → 저혈당 증상 → 부신에서 cathecholamine 분비 활성화 → Vasomotor symptoms 발생

임상

양상

소화관 증상 + 심혈관 증상

  • 식후 15~30분 내 발생
  • 소화관 증상: 복통, 구토, 설사, 빈맥, 발한
  • 심혈관 증상: 두근거림, 빈맥, 발한, 어지럼증, 홍조, 시야 장애

Hypoglycemia에 의한 Vasomotor symptoms

  • 식후 90분에서 3시간 사이에 발생한다.
  • 혈관운동성 증상: 어지러움증, 발한, 빈맥, 실신

치료

  • 저탄수화물, 고단백, 고지방
  • Somatostatin analogue: ocreotide acetate(sandostatin)
  • 소량씩 자주 섭취
  • 약물요법: 당류흡수를 지연시키는 약제
    • 구아검(guar), 펙틴(pectin): 장 내용물의 점도를 높여줌
    • α-glucosidase 억제제: acarbose


참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 317장 (위 절제술과 관련된 합병증은 317장. Peptic Ulcer Disease and Related Disorders의 "Surgery-Related Complications"에 기술되어 있다.)
  • Sabiston Textbook of Surgery, Twentieth Edition(2017). 48장
  • Park KS. Acute and chronic gastrointestinal disorders after gastric surgery: Organic vs. functional. Korean J Med 78:170-176, 2010
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