과민대장증후군: 진단


목차
  • 유사한 증상을 유발할 수 있는 기질적 질환(예: 염증질환, 종양질환)의 가능성 때문에 IBS의 진단을 내리기 전 신중한 평가를 진행할 것
  • 유사한 증상을 유발할 수 있는 기질적 질환(red flag 참조)을 배제한 후 특징적인 증상에 기반하여 진단

① 다만, IBS의 진단에 있어 배제진단이라는 개념은 더 이상 절대적이지는 않다고 한다. 

IBS의 진단

 

 

Rome IV criteria를 만족시키는 증상

+

no alarm features(no red flag)

 



진단기준

  • 기질적 질환을 배제한 후 특징적인 증상에 근거하여 진단기준을 만들어 진단을 내림
  • 대표적인 진단 기준: manning 기준, 로마 기준(최신 기준 Rome IV (2016))

 

과민대장 증후군의 진단기준

Rome III (2006)

Rome IV (2016)

지난 3 개월 동안 1 개월에 최소 3일 이상 복통이나 복부불쾌감이 있으면서 다음 3가 

지 중 2 개 이상을 만족하는 경우 

  1. 배변에 의해 완화(Relief with defecation)
  2. 배변 횟수의 변화와 함께 증상이 시작(Altered stool frequency)
  3. 대변 형태의 변화와 함께 증상이 시작(Altered stool form) 
  • 증상 발현한지 6개월 이상 되어야 한다.

 

지난 3 개월 동안 적어도 일주일에 하루 이상 반복되는 복통이 있으면서 다음 3가 

지 중 2 개 이상을 만족하는 경우 

  1. 배변과 연관된다.(related to defecation)
  2. 배변 횟수의 변화와 연관(Associated with a change in a frequency of stool)
  3. 대변 형태의 변화와 연관[Associated with a change in form (appearance) of stool]
  • 증상 발현한지 적어도 6개월 이상은 되어야 한다. 

 

Rome III criteria와 비교할 때 Rome IV criteria에서 크게 달라진 점을 꼽자면 다음과 같다. 

  1. 이전의 ‘복통 또는 복부 불편감’에서 명백한 '복통'으로 변경: 복부 불편감은 상당히 모호한 단어로 다양한 해석이 가능하므로 배제하게 됨
  2. 복통 기간 변화: 2014년 Rome Normative GI symptom survey의 수치를 참고로 하여 로마 기준 III의 1달에 3일 이상에서 1주일에 하루 이상으로 기간 변경
  3. ‘배변 후 증상 호전(improvement with defecation)’ → ‘배변과 연관되고(related to defecation)’ : 대규모 환자를 대상으로 한 연구에서 배변 후 호전되는 경우가 아닌 배변 후에 악화되는 경우가 많이 보고되었기 때문
  4. 복통이 시작되는 ‘시점(onset)’에서 시점 생략: 복통이 시작되는 시점과 동반 증상이 발생하는 시점이 반드시 일치하지는 않기 때문

 



경고증상(red flag)★

  • 과민대장증후군의 진단에 있어 유사한 증상을 유발할 수 있는 기질적 질환을 배제하는 것이 중요하므로 기질적 질환과 연관된 경고증상에 주목할 필요가 있다.

교과서, 논문이나 가이드라인마다 red flag에 대한 기술이 약간씩 차이가 있는데요. 여기서는 2017년 NEJM, 2017년 Annals of Internal Medicine에 실린 내용을 중심으로 정리했습니다.

 


병력/신체검사 소견 

  • 50세 이상에서 증상이 발생한 경우
  • 증상이 비교적 최근에 발생하였고, 점차 진행하는 양상을 보이는 경우(New-onset, progressive symptoms) / Recent change in bowel habit 
  • 최근 항생제를 투여한 경우 // 항생제 연관 장염(Clostridium difficile infection) 가능성
  • 가족력: colorectal cancer 혹은 inflammatory bowel disease 
  • 동반 증상
    • 발열
    • 의도하지 않은 체중감소(Unintentional weight loss)
    • overt GI bleeding의 증거: melena or hematochezia
    • 야간증상: Nocturnal pain or passage of stools 
  • Palpable abdominal mass or lymphadenopathy

 


검사 소견

  • Evidence of iron-deficiency anemia on blood testing 
  • Positive test for fecal occult blood

 

IBS보다는 다른 기질적인 장애를 의심해야 하는 'red flag sign'는 꼭 숙지하고 있어야 합니다. 'red flag sign'이 있는 경우 기질적인 원인을 배제하기 위해 대장내시경 등의 further evaluation이 필요합니다.

 



병력청취/신체검사

병력청취

  • 진단기준에 해당되는 병력 및 경고 증상의 발견에 초점을 맞춘다.
  • 기분 평가(Mood assessment): 1차진료에서는 다음과 같은 2개의 문항으로 기분을 신속하게 평가할 수 있다.[검사의 정확도(우울증 진단): 민감도 79%, 특이도 94%]
    1. 지난 1달 동안 기분이 가라앉거나 우울하거나 혹은 절망감 때문에 힘들어하지는 않았습니까?
    2. 지난 1달 동안 매사에 관심 및 즐거움이 줄어서 힘들어하지는 않았습니까?

 


신체검사

  • 직장검사(Rectal examination): stool consistency 확인, 항문상태 및 하부직장종괴유무 확인

 



진단적 검사

  • 기질적 질환의 동반 여부를 확인하기 위한 검사: 생화학적 검사, 내시경, 소장내 세균과증식을 확인하기 위한 수소호기검사 등
  • 선별 검사로 유용성이 인정된 검사: 일반혈액검사, C- 반응 단백 

 


검사실 검사

  1. CBC & 일반 화학 검사
  2. 갑상선 기능 검사
  3. 염증 지표(CRP, ESR)
  4. 수소호기검사: 흡수장애 및 소장내 세균 과증식의 진단목적
    • 환자에게 반드시 증상과 관련하여 유당 섭취 여부를 확인, 확실치 않은 경우 수소호기검사 시행고려
  5. 대변 기생충 검사
  6. 대변 serine protease: (검사 시행근거) ① 내장 과민성(visceral hypersensitivity)의 발생에 protease activated receptor (PAR)의 활성화 중요 ② 설사형 IBS 환자의 대변 serine protease의 활성도가 대조군과 설사형이 아닌 IBS 환자들보다 증가

 


영상검사/내시경검사

  • 복부 초음파 검사
    • 검사 결과로 IBS 진단이 번복되지는 않는다.
    • 경고증상이 없는 IBS 환자의 진단에서 복부초음파의 유용성은 불확실
  • 대장 내시경 및 대장바륨조영술: 50세 이상의 IBS 환자들에 한해 대장 내시경 및 대장 바륨 조영술 검사 시행 권장

 

※ CBC, 일반 화학검사, 갑상선 기능검사, 대변 기생충 검사, 복부 초음파 검사, 수소호기검사, ESR, CRP 검사는 여러 연구 결과 IBS를 기질적 질환과 감별하는데 큰 도움이 되지 않는다.

※ 대장내시경 검사는 50세 이상의 IBS 환자의 경우에만 도움이 될 수 있다.

참고자료

  • Park, Jung Ho, Jeong-Sik Byeon, Woon-Geon Shin, Young Hun Yoon, Jae Hee Cheon, Kwang Jae Lee, Hyojin Park와/과The Korean Society of Neurogastroenterology and Motility. “Diagnosis of Irritable Bowel Syndrome: a Systematic Review”. The Korean Journal of Gastroenterology 55, 호 5 (2010년): 308. doi:10.4166/kjg.2010.55.5.308.
  • Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, Schiller LR, Schoenfeld PS, Spiegel BM, et al. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2009;104 Suppl 1:S1-35.
  • Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130(5):1480-91.
  • Spiller R, Aziz Q, Creed F, Emmanuel A, Houghton L, Hungin P, et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut 2007;56(12):1770-98.
  • Kang HW, Jung HK. Pathophysiology and Diagnosis of Irritable Bowel Syndrome. Korean J Med 2011;80:491-498
  • Kim HJ, Cha RR, Kim HJ. Understanding the Rome IV: Irritable Bowel Syndrome and Functional Diarrhea. The Korean Journal of Medicine 2017;92(4):366–71.
  • Ford AC, Lacy BE, Talley NJ. Irritable Bowel Syndrome. N Engl J Med 2017;376(26):2566–78.
  • Sultan S, Malhotra A. Irritable Bowel Syndrome. Ann Intern Med 2017;166(11):ITC81–96.
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