과민대장증후군: 치료

치료원칙 식이: 저 FODMAP 식이 FODMAPs이란? FODMAP의 병태생리 저 FODMAP 식이의 실제 약물요법 약물 치료의 변화 증상별 약물치료

치료원칙

치료 목표: 다양한 병태생리를 고려하면서 가장 불편한 증상을 완화하여 삶의 질 제고
치료전략
1. 우선 환자를 정신적으로 안심시켜 줄 것
2. 장관의 운동과 감각을 자극하는 국소인자가 있는지를 조사하여 교정할 것
3. 우세한 증상을 파악하고, 해당 증상으로 분류한 아형군에 따른 치료시행

식이: 저 FODMAP 식이

증상을 악화시키는 음식의 제한은 과민대장증후군의 치료에 도움을 줄 수 있다.

FODMAPs이란?

fermentable, oligo-, di-, mono-saccharides, and polyols의 첫 글자의 약자
장내에서 발효되기 쉬운 올리고당, 이당류, 단당류 그리고 폴리올을 뜻하는 약자

	특징	주요 함유 음식
단당류	탄수화물의 가장 기본적인 단위로 당분의 가장 단순한 형태: 포도당, 과당, 갈락토스 주로 과당이 FODMAPs에 해당 짧은 사슬 탄수화물의 특징: 사람의 장내에서는 쉽게 흡수되지 않아서 삼투압을 증가시키는 역할. 장내 세균에 의해서 쉽게 분해되어 가스 발생	빵, 흰쌀밥, 사탕, 꿀, 잼, 과일주스
이당류	두 개의 단당류가 결합된 형태로 존재: 락토오스, 말토오스(maltose), 슈크로스(sucrose) 등 락토오스 = 포도당 + 갈락토스; 슈크로스(설탕) = 포도당 + 과당; 말토오스(맥아당) = 포도당 + 포도당 가수분해에 의해서 단당류로 분해가능	우유, 요거트, 아이스크림, 치즈 등
올리고당류	3-10개 정도 단당이 결합한 짧은 형태의 당 소장의 소화효소에 의해서 분해되지 않으므로 인체에서 거의 흡수되지 않음(다이어트 식품으로 이용됨) 자연 올리고당류: 프룩탄(fructan), 갈락탄(galactan) 합성 올리고당류: 말토덱스트란(maltodextrans), 셀로덱스트란(cellodextrans)	양파, 콩, 파, 아스파라거스, 돼지감자 등
폴리올	다수의 알코올기를 가지는 합성당 소르비톨(sorbitol), 만니톨(mannitol), 자일리톨(xylitol), 말티톨(maltitol) 주로 식품감미료에 많이 포함되어 단맛을 낸다.	탄산음료, 과일주스, 사탕, 껌, 합성 감미료 등

FODMAP의 병태생리

소장

대장

쉽게 발효되어

장내 세균 증가
삼투압으로 수분증가
소장통과시간 감소

대장통과시간 증가
수분증가로 묽은 변
장내가스 증가
대장팽창으로 통증

FODMAPs에 해당하는 짧은 사슬 탄수화물(Short-chain saccharide)가 소장에서 거의 흡수되지 않거나 매우 천천히 흡수(소장에서 흡수되는 정도는 사람마다 다양)
- 락토오스 분해효소를 가지고 있지 않은 경우: 분해되지 않은 락토오스가 모두 대장으로 이동
- 폴리올: 개인적인 차이가 심하게 나타나는 당류
FODMAPs은 적은 양이면서도 삼투압에 의한 수분량변화를 유발하기에 충분
→ FODMAPs을 희석시키기 위한 변화: 장관내 수분량 증가, 수분 흡수 감소, 위장관 운동 촉진
→ 설사 유발
(cf. 빠르게 발효되는 탄수화물은 장 내의 삼투압을 높인다.

FODMAPs은 대장에 살고 있는 장내세균이 이용하기 매우 좋은 물질
→ 장내세균의 발효작용 증가 -> 가스(수소, 메탄, 이산화탄소)발생 → 복통, 복부 팽만감, 더부룩함(bloating)

올리고당은 소화되어 흡수되지는 않지만 장내 세균이 충분히 이용 가능한 에너지원으로 작용할 수 있습니다.

정상인의 경우, FODMAPs에 의해서 발생한 장내 수분 증가와 가스 발생으로 인한 증상은 거의 나타나지 않는 반면, 기능성 위장관질환 특히 과민대장증후군의 경우는 내장과민성이나 뇌-장축에 문제가 있는 경우가 흔하므로, 이렇게 발생한 가스와 수분에 의해 충분히 증상이 유발될 수 있습니다.

저 FODMAP 식이의 실제

약물요법

약물 치료의 변화

전통적인 약물 치료	▶	최근의 약물치료 트렌드
주로 증상을 개선시키는데 초점을 맞춤		장관의 운동, 감각, 분비 기능 등과 관련된 기전들과 매개체 규명 다양한 신경전달물질 및 그 수용체를 표적으로 하는 치료제 개발

국내외 권고안: ACG(American College of Gastroenterology) 권고안(2014), 국내 가이드라인(2011)

치료방법	ACG 권고안			국내권고안
치료방법	권고안	권고강도	증거수
변비완하제: Psyllium	Psyllium, but not bran, provides overall symptom relief in IBS (data presented for psyllium).	Weak	Moderate	부피형성 하제는 과민대장증후군의 일부 증상의 치료에 도움을 준다.
변비완하제: polyethylene glycol	There is no evidence that polyethylene glycol improves overall symptoms and pain in patients with IBS.	Weak	Very low	변비형 과민대장증후군 환자에서 삼투성 하제는 배변 횟수를 증가시키는데 도움을 줄 수 있다.
Prebiotics/synbiotics	There is insufﬁ cient evidence to recommend prebiotics or synbiotics in IBS.	Weak	Very low
probiotics	Taken as a whole, probiotics improve global symptoms, bloating, and ﬂ atulence in IBS.	Weak	Low	일부 과민대장증후군 환자의 치료에 도움을 줄 수 있다
Rifaximin	Rifaximin is effective in reducing total IBS symptoms and bloating in IBS-D.	Weak	Moderate	비흡수성 경구용 항생제의 단기간 사용은 일부 과민대장증후군 환자의 치료에 도움을 준다.
antispasmodics	Certain antispasmodics provide symptomatic short-term relief in IBS.	Weak	Low	과민대장증후군 환자에서 복통 및 복부 불편감의 치료에 효과적이다.
Peppermint oil	Peppermint oil is superior to placebo in improving IBS symptoms.	Weak	Moderate
지사제: loperamide	There is insufﬁ cient evidence to recommend loperamide for use in IBS.	strong	Very low	과민대장증후군에서 배변 형태를 호전시키고 배변 횟수를 줄이는데 도움을 준다.
antidepressants	As a class, antidepressants are effective in symptom relief in IBS.	Weak	High	TCA와 SSRI 항우울제는 일부 과민대장증후군 환자의 치료에 도움을 준다
세로토닌 수용체에 작용하는 약물(Serotonergic agents)	Alosteron is effective in females with IBS-D.	weak	Moderate	세로토닌 4형 수용체 작용제는 변비형 과민대장증후군 환자의 치료에 도움을 준다. 세로토닌 3형 수용체 길항제는 설사형 과민대장증후군의 치료에 도움을 준다.
세로토닌 수용체에 작용하는 약물(Serotonergic agents)	Mixed 5-HT 4 agonists / 5-HT 3 antagonists are not more effective than placebo at improving symptoms of IBS-C.	strong	Low
선택적 염소통로활성제	Linaclotide is superior to placebo for the treatment of IBS-C.	strong	High
선택적 염소통로활성제	Lubiprostone is superior to placebo for the treatment of IBS-C.	strong	Moderate	변비형 과민대장증후군 환자의 치료에 효과적이다.
약물병용요법				여러 가지 병태생리가 관여되어 다양한 증상양상을 보이는 이질적인 질환군이므로 각각의 증상에 대한 약제를 조합하는 것이 효과적

과민대장증후군의 약물치료

Predominant symptoms	First line	Second line
Pain	Antispasmodic agents	TCA Hypnosis Psychological treatments
Diarrhea	Loperamide	5-HT3 antagonist
Constipation	Ispaghula (Psyllium)	5-HT4 agonist
Bloating with distension	Dietary manipulation Polyethylene glycols	Probiotics 5HT4 agonist
Bloating without distension	Antispasmodic agents	Probiotics tricyclics

증상별 약물치료

변비를 호소하는 경우: 섬유질 섭취, osmotic laxatives(magnesium hydroxide), stool softner, stimulant laxatives, 5-HT4 agonists, Chloride channel activator
설사를 호소하는 경우: loperamide, diphenoxylate, 5-HT3 antagonists
복통을 호소하는 경우: antispasmodics(smooth muscle relaxant), antidepressants(TCA, SSRI)

증상별 주로 사용되는 약물

증상 유형	약물종류	regimen
복통	Smooth muscle antispasmodics	Dicycylomine (10-20 mg 1-4 times a day) Otilonium (40-80 mg 2-3 times a day) Mebeverine (135 mg 3 times a day)
	Peppermint oil	Enteric-coated capsules (250-750 mg, 2-3 times a day)
	Tricyclic antidepressants	Desipramine (25-100 mg every bedtime) Amitriptyline (10-50 mg every bedtime
	Selective serotonin reuptake inhibitor	Paroxetine (10-40 mg once a day) Sertraline (25-100 mg once a day) Citalopram (10-40 mg once a day
	5-HT3 antagonists	Alosetron (0.5-1.0 mg twice a day)
Constipation	Psyllium	Up to 30 g/day in divded doses
	Polyethylene glycol	17-34 g/day
	Chloride channel activators	Lubiprostone (8 μg twice a day)
	Guanylate cyclase C agnosits	Linaclotide (290 μg once a day)
Diarrhea	Opioid agonists	Loperamide; 2-4 mg; when necessary, titrate up to 16 mg/day
	Bile salt sequestrants	Cholestyramine (9 g 2-3 times a day) Colestipol (2g 1-2 times a day) Cholesevelam (625 mg 1-2 times a day)
	Probiotics	Multiple products available
	Antibiotics	Rifaximin (550 mg po 3 times a day × 14 days)
	5-HT3 antagonists	Alosetron (0.5-1.0 mg twice a day) Ondansetron (4-8 mg 3 times a day) Ramosetron (5 μg once a day)
	Mixed opioid agonists/antagonists	Eluxadoline (100 mg twice a day)

참고자료

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