과민대장증후군: 치료


목차

치료원칙

  • 치료 목표: 다양한 병태생리를 고려하면서 가장 불편한 증상을 완화하여 삶의 질 제고
  • 치료전략
    1. 우선 환자를 정신적으로 안심시켜 줄 것
    2. 장관의 운동과 감각을 자극하는 국소인자가 있는지를 조사하여 교정할 것
    3. 우세한 증상을 파악하고, 해당 증상으로 분류한 아형군에 따른 치료시행

 

 

 

식이: 저 FODMAP 식이

  • 증상을 악화시키는 음식의 제한은 과민대장증후군의 치료에 도움을 줄 수 있다.


FODMAPs이란?

  • fermentable, oligo-, di-, mono-saccharides, and polyols의 첫 글자의 약자
  • 장내에서 발효되기 쉬운 올리고당, 이당류, 단당류 그리고 폴리올을 뜻하는 약자

 

특징

주요 함유 음식

단당류

  • 탄수화물의 가장 기본적인 단위로 당분의 가장 단순한 형태: 포도당, 과당, 갈락토스
  • 주로 과당이 FODMAPs에 해당
  • 짧은 사슬 탄수화물의 특징: 사람의 장내에서는 쉽게 흡수되지 않아서 삼투압을 증가시키는 역할. 장내 세균에 의해서 쉽게 분해되어 가스 발생
  • 빵, 흰쌀밥, 사탕, 꿀, 잼, 과일주스

이당류

  • 두 개의 단당류가 결합된 형태로 존재: 락토오스, 말토오스(maltose), 슈크로스(sucrose) 등
  • 락토오스 = 포도당 + 갈락토스; 슈크로스(설탕) = 포도당 + 과당; 말토오스(맥아당) = 포도당 + 포도당
  • 가수분해에 의해서 단당류로 분해가능
  • 우유, 요거트, 아이스크림, 치즈 등

올리고당류

  • 3-10개 정도 단당이 결합한 짧은 형태의 당
  • 소장의 소화효소에 의해서 분해되지 않으므로 인체에서 거의 흡수되지 않음(다이어트 식품으로 이용됨)
  • 자연 올리고당류: 프룩탄(fructan), 갈락탄(galactan)
  • 합성 올리고당류: 말토덱스트란(maltodextrans), 셀로덱스트란(cellodextrans)
  • 양파, 콩, 파, 아스파라거스, 돼지감자 등

폴리올

  • 다수의 알코올기를 가지는 합성당
  • 소르비톨(sorbitol), 만니톨(mannitol), 자일리톨(xylitol), 말티톨(maltitol)
  • 주로 식품감미료에 많이 포함되어 단맛을 낸다. 
  • 탄산음료, 과일주스, 사탕, 껌, 합성 감미료 등

 

FODMAP의 병태생리

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소장

대장

쉽게 발효되어

  • 장내 세균 증가
  • 삼투압으로 수분증가
  • 소장통과시간 감소
  • 대장통과시간 증가
  • 수분증가로 묽은 변
  • 장내가스 증가
  • 대장팽창으로 통증
  • FODMAPs에 해당하는 짧은 사슬 탄수화물(Short-chain saccharide)가 소장에서 거의 흡수되지 않거나 매우 천천히 흡수(소장에서 흡수되는 정도는 사람마다 다양)
    •  락토오스 분해효소를 가지고 있지 않은 경우: 분해되지 않은 락토오스가 모두 대장으로 이동 
    • 폴리올: 개인적인 차이가 심하게 나타나는 당류
  • FODMAPs은 적은 양이면서도 삼투압에 의한 수분량변화를 유발하기에 충분
    → FODMAPs을 희석시키기 위한 변화: 장관내 수분량 증가, 수분 흡수 감소, 위장관 운동 촉진
    → 설사 유발
    (cf. 빠르게 발효되는 탄수화물은 장 내의 삼투압을 높인다.
  • FODMAPs은 대장에 살고 있는 장내세균이 이용하기 매우 좋은 물질
    → 장내세균의 발효작용 증가 -> 가스(수소, 메탄, 이산화탄소)발생 → 복통, 복부 팽만감, 더부룩함(bloating)

올리고당은 소화되어 흡수되지는 않지만 장내 세균이 충분히 이용 가능한 에너지원으로 작용할 수 있습니다. 

정상인의 경우, FODMAPs에 의해서 발생한 장내 수분 증가와 가스 발생으로 인한 증상은 거의 나타나지 않는 반면, 기능성 위장관질환 특히 과민대장증후군의 경우는 내장과민성이나 뇌-장축에 문제가 있는 경우가 흔하므로, 이렇게 발생한 가스와 수분에 의해 충분히 증상이 유발될 수 있습니다.

 

저 FODMAP 식이의 실제

이미지 

 

 

약물요법

약물 치료의 변화

전통적인 약물 치료

최근의 약물치료 트렌드

  • 주로 증상을 개선시키는데 초점을 맞춤

 

  • 장관의 운동, 감각, 분비 기능 등과 관련된 기전들과 매개체 규명
  • 다양한 신경전달물질 및 그 수용체를 표적으로 하는 치료제 개발

 

국내외 권고안: ACG(American College of Gastroenterology) 권고안(2014), 국내 가이드라인(2011)


치료방법

ACG 권고안

국내권고안

권고안

권고강도

증거수

 

변비완하제: Psyllium

Psyllium, but not bran, provides overall symptom relief in IBS (data presented for psyllium). 

 Weak

 Moderate 

  • 부피형성 하제는 과민대장증후군의 일부 증상의 치료에 도움을 준다. 

변비완하제: polyethylene glycol

There is no evidence that polyethylene glycol 

improves overall symptoms and pain in patients 

with IBS. 

 Weak 

 Very low 

  • 변비형 과민대장증후군 환자에서 삼투성 하제는 배변 횟수를 증가시키는데 도움을 줄 수 있다. 

Prebiotics/synbiotics 

There is insuffi cient evidence to recommend 

prebiotics or synbiotics in IBS. 

 Weak

 Very low 

 

probiotics

Taken as a whole, probiotics improve global 

symptoms, bloating, and fl atulence in IBS. 

 Weak 

Low 

  • 일부 과민대장증후군 환자의 치료에 도움을 줄 수 있다

Rifaximin

Rifaximin is effective in reducing total IBS symptoms and bloating in IBS-D. 

 Weak 

 Moderate 

  • 비흡수성 경구용 항생제의 단기간 사용은 일부 과민대장증후군 환자의 치료에 도움을 준다. 

antispasmodics

Certain antispasmodics provide symptomatic 

short-term relief in IBS. 

 Weak 

Low 

  • 과민대장증후군 환자에서 복통 및 복부 불편감의 치료에 효과적이다.

Peppermint oil

Peppermint oil is superior to placebo in improving IBS symptoms. 

 Weak 

 Moderate 

 

지사제: loperamide 

There is insuffi cient evidence to recommend 

loperamide for use in IBS.

strong

Very low 

  • 과민대장증후군에서 배변 형태를 호전시키고 배변 횟수를 줄이는데 도움을 준다.

antidepressants

As a class, antidepressants are effective in symptom relief in IBS. 

 Weak 

High 

  • TCA와 SSRI 항우울제는 일부 과민대장증후군 환자의 치료에 도움을 준다

세로토닌 수용체에 작용하는 약물(Serotonergic agents)

Alosteron is effective in females with IBS-D. 

weak

 Moderate 

  • 세로토닌 4형 수용체 작용제는 변비형 과민대장증후군 환자의 치료에 도움을 준다. 
  • 세로토닌 3형 수용체 길항제는 설사형 과민대장증후군의 치료에 도움을 준다. 

Mixed 5-HT 4 agonists / 5-HT 3 antagonists are not more effective than placebo at improving symptoms of IBS-C. 

 strong 

Low 

선택적 염소통로활성제

 Linaclotide is superior to placebo for the treatment of IBS-C. 

 strong

High 

 

 Lubiprostone is superior to placebo for the treatment of IBS-C. 

 strong 

Moderate 

  • 변비형 과민대장증후군 환자의 치료에 효과적이다.

약물병용요법

 

 

 

  • 여러 가지 병태생리가 관여되어 다양한 증상양상을 보이는 이질적인 질환군이므로 각각의 증상에 대한 약제를 조합하는 것이 효과적

 

과민대장증후군의 약물치료

Predominant symptoms

First line

Second line

Pain

  • Antispasmodic agents
  • TCA
  • Hypnosis
  • Psychological treatments

Diarrhea

  • Loperamide
  • 5-HT3 antagonist

Constipation

  • Ispaghula (Psyllium)
  • 5-HT4 agonist

Bloating with distension

  • Dietary manipulation
  • Polyethylene glycols
  • Probiotics
  • 5HT4 agonist

Bloating without distension

  • Antispasmodic agents
  • Probiotics
  • tricyclics

 

증상별 약물치료

  1. 변비를 호소하는 경우: 섬유질 섭취, osmotic laxatives(magnesium hydroxide), stool softner, stimulant laxatives, 5-HT4 agonists, Chloride channel activator
  2. 설사를 호소하는 경우: loperamide, diphenoxylate, 5-HT3 antagonists
  3. 복통을 호소하는 경우: antispasmodics(smooth muscle relaxant), antidepressants(TCA, SSRI)

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증상별 주로 사용되는 약물

증상 유형

약물종류

regimen

복통

Smooth muscle antispasmodics

Dicycylomine (10-20 mg 1-4 times a day)

Otilonium (40-80 mg 2-3 times a day)

Mebeverine (135 mg 3 times a day)

Peppermint oil

Enteric-coated capsules (250-750 mg, 2-3 times a day)

Tricyclic antidepressants

Desipramine (25-100 mg every bedtime)

Amitriptyline (10-50 mg every bedtime

Selective serotonin reuptake inhibitor

Paroxetine (10-40 mg once a day)

Sertraline (25-100 mg once a day)

Citalopram (10-40 mg once a day

5-HT3 antagonists

Alosetron (0.5-1.0 mg twice a day)

Constipation

Psyllium

Up to 30 g/day in divded doses

Polyethylene glycol

17-34 g/day

Chloride channel activators

Lubiprostone (8 μg twice a day)

Guanylate cyclase C agnosits

Linaclotide (290 μg once a day)

Diarrhea

Opioid agonists

Loperamide; 2-4 mg; when necessary, titrate up to 16 mg/day

Bile salt sequestrants

Cholestyramine (9 g 2-3 times a day)

Colestipol (2g 1-2 times a day)

Cholesevelam (625 mg 1-2 times a day)

Probiotics

Multiple products available

Antibiotics

Rifaximin (550 mg po 3 times a day × 14 days)

5-HT3 antagonists

Alosetron (0.5-1.0 mg twice a day)

Ondansetron (4-8 mg 3 times a day)

Ramosetron (5 μg once a day)

Mixed opioid agonists/antagonists

Eluxadoline (100 mg twice a day)


참고자료

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