염증성 장질환(Inflammatory bowel disease): 치료 - 궤양 대장염

치료목표 및 접근 

• 궤양성 대장염의 치료목표는 증상과 점막의 염증을 호전시켜 관해를 유도하고, 가능한 오랫동안 관해를 유지함으로써 환자의 삶의 질을 향상시키는 것이다. 
• 치료는 크게 활동성 염증이 있을 때 관해를 유도하는 치료와 관해를 유지하는 치료로 나눌 수 있다. 또한 염증의 범위와 중증도에 따라서 치료법에 차이가 있다. 

질환의 활성도

• 관해, 경도, 중등도, 중증으로 구분하는데 일반적으로 Truelove and Witts의 점수 기준을 고려해서 결정하고 있다.

① 경도는 위의 6가지 조건을 모두 만족. 

② 중증은 6회/일 이상의 설사와 육안적 혈변을 항상 동반.

③ 발열: 저녁시간의 평균 체온이 37.5℃ 이상이거나 4일 중에 2일 이상 체온이 37.8℃ 이상.

④ 빈맥: 평균 맥박수가 90회/분 이상.

• 전격성: 중증 기준을 만족하고, 하루 15회 이상의 설사, 지속적인 출혈, 수혈이 필요한 정도의 빈혈, 38.0℃ 이상의 고열, 백혈구 증다증, 심한 복통과 복부 압통을 동반한 경우

관해

• 증상과 점막의 염증이 완전히 호전된 경우로 정의한다.
• 임상적인 접근: 실제로 임상에서는 내시경으로 점막 염증의 호전 여부를 확인하는 것이 힘들기 때문에 배변 횟수가 3회 이하이고, 출혈이나 배변 긴박감이 없는 경우를 의미

궤양성 대장염의 치료전략

활동기 궤양성 대장염: 경도-중등도 궤양성 대장염의 치료

직장염① 

• 초치료로 5-ASA 좌약 1 g/day, 혹은 관장액 1-2 g/day 투여를 권장한다.
• 국소 스테로이드는 국소 5-ASA에 효과가 없거나 부작용이 있는 경우에 사용한다.
• 국소 5-ASA를 경구 5-ASA (2.0 g/day 이상) 혹은 국소 스테로이드와 함께 사용하는 것이 각각의 약제를 단독으로 사용하는 것보다 더 효과적이며, 반응에 따라 단계적으로 치료 수준을 높인다.
• 5-ASA 치료 효과 판정을 위해 투여 시작 4-8주 후에 반응 평가를 권장한다.
• 이상의 약제를 충분히 사용해도 효과가 없거나 전신 증상이 동반된 경우 경구 스테로이드 (prednisolone 30-40 mg/day, 또는 0.5-1.0mg/kg) 사용을 권장한다.

① 유럽 가이드라인: mesalamine 1 g 좌약 하루 한번 투여를 권한다.

좌측 및 광범위 대장염

• 경도-중등도의 좌측 및 광범위 대장염의 초치료로 2.4 g/day 이상의 경구 5-ASA 투여를 권장한다.
• 경구 5-ASA 단독치료보다 국소 5-ASA (0.25-1.0 g/day)와의 병합치료가 더 효과적이다.
• 관해 유도를 위하여 경구 5-ASA를 하루에 한번 복용하는 방법은 나누어 복용하는 것과 효과가 비슷하므로 환자 선호도와 약제 순응도를 고려하여 투여 횟수를 결정한다.
• 5-ASA를 충분히 사용해도 효과가 없거나 전신 증상이 동반된 경우, 경구 스테로이드(prednisolone 30-40 mg/day, 또는 0.5-1.0 mg/kg) 사용을 권장한다.

스테로이드에 반응이 없는 경우

• 충분한 용량과 기간 동안의 스테로이드 혹은 스테로이드와 thiopurine 병합 투여에도 불구하고 호전되지 않거나 부작용이 있는(intolerable) 경우에 항TNF 치료를 권장한다.

활동기 궤양성 대장염: 중등도 - 중증 궤양성 대장염

항TNF 치료 

• 항TNF 제제 사용 전
  • 감염이 있는 환자는 감염이 조절될 때까지 항TNF 제제를 사용해서는 안되며, 농양은 항TNF 제제를 사용하기 전에 배농이 필요하다.
  • 반드시 결핵이나 B형간염, HIV와 같은 잠복 감염을 배제하거나 미리 치료를 해야 한다. 생백신을 접종한 환자는 3개월 동안 항TNF를 사용해서는 안된다.
• 치료방법: 관해 유도를 위한 항TNF 치료를 시작할 때 단독 치료보다 thiopurine이나 methotrexate (MTX)와 병합 치료 권장
• 치료 후
  • 효과 판정: 항TNF 치료 8-12주째 치료 반응 평가 시행
  • 항TNF 치료에 대한 충분한 반응이 없는 경우: 1) 관해 유도를 위해 항TNF 제제의 증량 고려; 2) Infliximab은 투여 간격을 줄이거나 용량을 10 mg/kg으로 올린다. Adalimumab은 주 1회로 투여 간격을 줄인다.

기타 생물학 제제 치료

• 항TNF 치료 일차 실패(primary non-response) 환자 → 관해유도를 위해 다른 종류의 항TNF 제제로 변경하는 것보다는 vedolizumab 치료가 더 효과적일 수 있다.
• 항TNF 치료에 대한 이차 반응 소실 환자 → 혈중 치료 약물 농도감시를 통해 다른 종류의 항TNF 제제 또는 vedolizumab 치료 시행 
• 중등도-중증 궤양성 대장염 환자에서 관해 유도를 위한 스테로이드, thiopurine, 또는 항TNF 치료에 실패한 경우 → vedolizumab 치료 고려, 치료 효과를 판정하기 위해, vedolizumab 사용 8-14주째 치료 반응 평가 시행

관해 유지 치료

약물치료

• 궤양성 대장염 환자에서 관해 유지 치료의 목적은 스테로이드 사용 없이 임상 및 내시경적 관해를 유지하는 것으로 염증과 연관된 증상 발생을 억제하여 삶의 질을 향상시키고, 나아가 대장암을 예방하고 장기적인 예후를 향상시키는데 있다.
• 관해 유지 치료제를 선택할 때에는 병변의 범위와 활성도, 치료 약제의 안정성 및 대장암 예방에 대한 부분을 고려해야 한다. 또한, 재발 빈도, 가장 최근 악화 시점에 관해 유도를 위해 사용한 약제와 투약에 대한 순응도(adherence)도 역시 중요하게 고려해야 한다.

5-aminosalicylic acids 

• 경구 또는 국소 5-ASA나 스테로이드에 효과가 있는 환자에서 경구 5-ASA 유지 요법을 우선적으로 권장한다.
• 직장염이나 좌측대장염의 경우에는 국소 5-ASA (좌약, 관장액)을 이용한 유지 요법도 효과적이다. 
• 경구 혹은 국소 5-ASA 를 단독으로 사용하는 것보다 병합하여 사용하는 것이 효과가 더 좋으며, 따라서 경구 혹은 국소 약제 단독 사용 중에 재발하는 경우 병합 요법을 권장한다.
• 관해 유지 용량/투여횟수

경구 5-ASA 용량

• 2 g/day 이상
• 관해 유지 치료 용량은 환자 상태에 따라 조절이 가능하며 필요한 경우(광범위 대장염, 잦은 재발 등) 고용량(3 g/day 이상)의 경구 5-ASA 요법이 유용할 수 있다. 
• 경구 5-ASA를 하루에 한 번 복용하는 방법은 나누어 복용하는 것과 효과가 비슷하므로 환자 선호도와 약제 순응도를 고려하여 투여 횟수 결정

직장 내 국소 5-ASA

• 관해 유도와 같은 용량과 방법으로 투여하거나, 1주에 약 3 g 용량을 분할 투여 할 수 있다.

Thiopurines

• 5-ASA를 적정용량으로 투여하고 있거나 내약성이 없는 궤양성 대장염 환자가 조기에 재발하거나 잦은 재발을 보이는 경우에는 AZA이나 6-MP 사용을 권장한다.
• 스테로이드에 임상 관해를 보인 환자 중 일부는 스테로이드 사용 없는 관해 유지를 위해 thiopurine 치료를 고려할 수 있다.
• 스테로이드 의존 환자의 경우 thiopurine 사용을 권장한다.
• Cyclosporine이나 tacrolimus로 관해를 유도한 경우 관해 유지를 위해 thiopurine 사용을 권장한다.

생물학 제제 치료

• 스테로이드 의존 환자의 경우에 항TNF 치료를 권장한다.
• 항TNF 치료로 관해 유도된 환자에서는 관해 유지를 위해 지속적인 항TNF 치료를 권장한다.
• 항TNF 치료로 관해 유지 중에 반응이 소실되면 다시 관해를 유도하기 위해 항TNF 제제 증량을 권장한다.
• 항TNF 치료 용량을 최적화하기 위해서 약물 농도 감시를 권장한다. 
• Vedolizumab으로 관해가 유도된 환자에서는 관해 유지를 위해 vedolizumab 지속 사용을 권장한다.

수술 치료

• 적응증
  • 절대적응증: 조절되지 않는 출혈, 천공, 악성 종양의 발생
  • 상대적응증: 내과 치료에 반응이 없는 중증 궤양성 대장염 및 독성 거대결장, 내과적으로 조절이 어려운 증상이 지속되는 경우, 부작용으로 인해 약제를 지속적으로 투여하기 힘든 경우
• 표준 술식: 전대장절제술 및 회장낭-항문 문합술

참고자료

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• Choi CH, Kim Y-H, Kim YS, et al. Guidelines for the Management of Ulcerative Colitis. The Korean Journal of Gastroenterology 2012;59(2):118.
• Choi CH, Moon W, Kim YS et al. Second Korean Guideline for the Management of Ulcerative Colitis. Korean J Gastroenterol 2017;69:1-28
• Dignass A, Eliakim R, Magro F, Maaser C, Chowers Y, Geboes K, Mantzaris G, Reinisch W, Colombel JF, Vermeire S, Travis S, Lindsay JO, Van Assche G. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative coli-tis part 1: definitions and diagnosis. J Crohns Colitis 2012; 6:965-990.