염증성 장질환(Inflammatory bowel disease): 치료 - 크론병


목차

 치료목표 및 접근

  • 치료목표(궤양성 대장염과 유사): 활동성 질환의 관해를 유도하고, 유도된 관해를 가능한 오랫동안 유지 →환자의 삶의 질 향상
  • 치료방침에 있어 고려할 요소
    • 질병의 활성도
    • 침범부위(회장, 회장과 대장, 대장, 기타 부위)
    • 질병의 행태(염증형, 협착형, 누공형)
    • 약제의 효능과 부작용
    • 이전 치료에 대한 반응 

 

 

 

크론병의 활동도

  • 활동도 지표: Crohn’s disease activity index (CDAI), Harvey-Bradshaw index (HBI)

Crohn’s disease activity index

지표

내용

가중치

No. of liquid or very soft stools

Sum of 7 days.

 

x2

복통

Sum of 7 days.

0 = none, 1 = mild, 2 = moderate, 3 = severe

x5

General well-being

Sum of 7 days.

0 = generally well, 1 = slightly under par,

2 = poor, 3 = very poor, 4 = terrible

x7

Number of 6 listed categories

patient now has

Number of six listed

categories

  1. Arthritis/arthralgia
  2. Iritis/uveitis
  3. Erythema nodosum/pyoderma gangrenosum/aphthous stomatitis
  4. Anal fissure, fistula, or abscess
  5. Other fistula
  6. Fever > 37.8°C (100°F) during the past week

x20

Antidiarrheal drug use

Use in the previous 7 days

0 = no, 1 = yes

x30

Abdominal mass

 

0 = none, 2 = questionable, 5 = definite

x10

Hematocrit

Expected-observed

Hematocrit

Males: [47-hematocrit]

Females: [42-hematocrit]

x6

Body weight

Percent below standard weight (normogram)

 

x1

  • CDAI 150미만은 관해, 150 이상 220 미만은 경도, 220 이상 450 이하는 중등도, 450 초과는 중증으로 구분한다. 
  • 일반적으로 CDAI가 70-100 이상 감소하는 경우를 반응이 있는 것으로 정의한다. 

 

Harvey-Bradshaw index (HBI)

계산과정이 복잡한 CDAI를 단순화하여 고안된 질병 활동도 평가 지수로 임상적 평가 인자들로만 구성되어 있다. HBI 지수 5미만은 관해, 5 이상 8 미만은 경증 활동도, 8 이상 16 미만은 중등도 활동도, 16 이상은 중증 활동도로 분류된다.

변수

내용

점수

1

General well-being

(0=very well, 1=slightly below par, 2=poor, 3=very poor, 4=terrible)

2

Abdominal pain

(0=none, 1=mild, 2=moderate, 3=severe)

3

Number of liquid stools daily

1 per occurrence

4

Abdominal mass

(0=none, 1=dubious, 2=definite, 3=definite and tender)

5

Complications

1 per item

  • Arthralgia
  • Uveitis
  • Erythema nodosum 
  • Aphthous ulcer
  • Pyoderma gangrenosum 
  • Anal fissure
  • New fistula
  • Abscess

 

 

 

크론병의 치료전략

활동기 크론병: 중증도에 따른 크론병의 관해 유도 치료

경도-중등도 크론병 

  • 경도의 대장 크론병 관해 유도에 sulfasalazine을 사용할 수 있다.
  • 경도의 크론병 관해 유도에 5-ASA의 효과는 제한적이지만, 약제 부작용이 적고 복용이 간편하므로 사용을 고려할 수 있다.
  • 경도의 크론병에서 5-ASA에 반응이 없는 경우, 전신 스테로이드를사용한다.
  • 말단회장 또는 회맹부에 국한된 경도-중등도 크론병의 관해 유도에 budesonide (9 mg/day) 투여가 선호된다.
  • Budesonide에 반응하지 않는 경우 전신 스테로이드를 사용한다.

 

중등도-중증 크론병

  • 중등도-중증 크론병의 관해 유도에 전신 스테로이드(prednisolone 0.5-1 mg/kg/day 또는 40-60 mg/day)투여가 1차 치료법이다.
  • 전신 스테로이드는 환자의 중증도와 치료반응을 참고하여 8주 전후의 기간에 걸쳐 서서히 감량한다.
  • 전신 스테로이드 치료에 실패한 경우 항TNF 제제를 사용한다.
  • 중등도-중증 크론병의 관해 유도에서 thiopurine의 단독 치료는 권장되지 않는다.
  • 중등도-중증 크론병의 관해 유도에 항TNF 제제가 사용될 수 있다.
  • Thiopurine 사용력이 없는 환자에서 관해 유도를 위한 항TNF 사용 시, thiopurine과의 병합요법이 항TNF 단독 치료보다 효과적이므로 thiopurine을 함께 투여할 수 있다.
  • 중등도-중증 크론병의 관해 유도에 근주 methotrexate (MTX)를 사용할 수 있다.

 

내과 치료 불응성 크론병

  • 내과 치료에 반응하지 않는 경우 수술 치료를 고려
  • 항TNF 치료에 처음부터 반응을 보이지 않는 경우(1차 무반응) 환자의 증상에 대한 재평가와 함께 치료 변경이 필요하다.
  • 한가지 항TNF 제제에 내약성이 없거나 치료반응을 보이지 않는 경우 다른 항TNF 제제 사용가능

 

내과 치료에 의해 관해가 유도된 크론병의 유지치료

5-ASA 제제로 관해가 유도된 경우 

  • 5-ASA는 부작용이 적은 치료제이지만 크론병의 관해 유지 효과가 제한적이다.

 

전신 스테로이드로 관해가 유도된 경우

  • 전신 스테로이드 또는 budesonide는 크론병의 유지치료로 권고되지 않는다.
  • 전신 스테로이드 치료로 관해가 유도된 경우, thiopurine 유지치료를 권장한다.

 

항TNF 제제로 관해가 유도된 경우

  • 항TNF로 관해가 유도된 경우 항TNF 유지치료를 권장한다.
  • 유지치료 목적의 항TNF는 간헐적으로 투여하는 것 보다 정기적으로 투여하는 것을 권장한다.
  • 항TNF와 thiopurine 병합치료로 관해가 유도된 경우, 환자의 임상적 특성과 약제 부작용을 고려하여 항TNF 단독 또는 두 약제의 병합 유지치료를 고려할 수 있다.

 

Methotrexate로 관해가 유도된 경우

  • MTX 근주로 관해가 유도된 경우 MTX를 유지치료로 사용할 수 있다.
  • MTX는 thiopurine에 내약성이 없거나 금기인 경우 또는 반응이 없으면 유지치료 약제로 고려할 수 있다.

 

유지치료 중 재발하는 경우

  • 면역조절제 유지치료 중 재발하는 경우 항TNF 치료를 권장한다.
  • Infliximab (5 mg/kg): 치료효과가 감소하거나 불충분한 경우, 투여 간격을 단축하거나, 투여 용량을 10mg/kg으로 증량할 수 있다.
  • Adalimumab (40 mg 격주 투여): 치료효과가 감소하거나 불충분한 경우 매주 투여할 수 있다.
  • 항TNF 투여간격 단축이나 증량 후에도 효과가 불충분한 경우, 다른 항TNF 제제로 변경할 수 있다.

 

 

 

질병 부위에 따른 크론병의 치료

 원위부 회장에 국한된 크론병 

  • 원위부 회장에 국한된 크론병은 내과-외과 치료의 이점과 위험, 수술 후의 재발 위험도, 환자의 선호도 등을 종합하여 내과 치료의 대안으로 조기 수술을 고려할 수 있다.

 

식도 및 위, 십이지장 크론병

  • 증상이 있는 상부위장관 크론병에는 양성자펌프 억제제 투여를 고려한다.
  • 전신 스테로이드 치료에 반응이 없으면 항TNF 치료를 고려한다
  • 위장관 폐쇄가 동반된 상부위장관 크론병에는 내시경 확장술 또는 수술을 고려한다.

 

 

 

협착, 누공이 동반된 크론병의 치료

협착형 크론병의 치료 

  • 심한 염증을 동반한 협착에는 전신 스테로이드를 투여한다.
  • 약물 치료 또는 감압술에 호전이 없는 경우, 내시경으로 접근이 가능하고 짧고 곧은 단일 협착이라면 내시경 풍선확장술을 고려한다.
  • 내과 치료에 호전이 없으면 수술을 고려한다.

 

누공형 크론병의 치료

항문주위누공(치루) 

단순치루
  • 증상이 없는 단순치루는 특별한 조치가 필요하지 않다.
  • 증상이 있는 단순치루는 metronidazole (750-1,500mg/day) 또는 ciprofloxacin (1,000mg/day) 투여를 권장한다.
  • 증상이 있는 단순치루는 비절단 세톤(noncutting seton) 또는 누공절개술(fistulotomy)을 권장한다.

 

복잡치루
  • 복잡치루에는 세톤 거치를 고려한다.
  • 복잡치루에는 수술과 병행하여 항TNF를 1차 약제로 권장한다.
  • 복잡치루의 유지치료는 항TNF, thiopurine, 세톤을 적절히 조합하여 1년이상 유지한다.

 

비항문 누공

장-피부 누공
  • 수술 후에 발생한 장-피부 누공은 해부학적인 위치 파악 후 영양 공급 등의 보존적 치료를 먼저 시행한 뒤, 영양 상태가 회복되고 일정시간이 경과 후 필요시 수술을 시행한다.
  • 일차성 장-피부 누공은 내과 치료를 시도할 수 있으나, 일반적으로수술(침범된 장의 절제)이 필요한 경우가 많다.

 

장-비뇨생식기 누공
  • 저위 항문-질입구루(low anal-introital fistula)는 대부분 증상이 없고, 이 경우 수술이 필요하지 않다.
  • 증상이 있는 장-여성생식기 누공은 일반적으로 우회장루(diverting ostomy) 등의 수술이 필요하다.
  • 보존적 치료에 실패한 직장-질 누공은 증상이 심한 경우 전진 피판(advancement flap) 또는 분변 전환술(fecal diversion) 등의 수술을 고려한다.
  • 소장 또는 구불결장과 여성생식기 사이의 누공은 일반적으로 침범된 장의 절제로 치료할 수 있다.
  • 장-방광 누공은 수술이 선호된다. 수술을 여러 차례 받았거나, 짧은창자증후군의 위험이 높은 환자에서만 내과 치료를 고려한다.

 

복강내 농양
  • 복강내 농양을 동반한 크론병은 항생제, 경피 혹은 수술 배농을 시행해야 하고, 필요시 지연 장절제술을 시행할 수 있다. 가능하면 영상 유도하의 경피 배농을 시행한다.
  • 경피 배농 후 재발하거나, 누공이 동반된 복강내 농양은 수술을 고려한다.

 

 

 

크론병의 수술 치료

  • 절대적응증: 장 천공, 조절되지 않는 출혈, 악성종양, 내과 치료에 반응하지 않는 장 폐쇄와 농양
  • 상대적응증: 난치성 협착이나 치루, 내과 치료에 반응이 없는 경우, 괴저농피증과 같은 난치성 장관외 합병증, 난치성 항문주위 병변
  • 수술방법: 협착 부위 절제(난치성 협착), 협착성형술(소장의 짧은 섬유성 협착 또는 남아 있는 소장의 길이가 짧은 경우)
  • 수술 후 재발의 예방
    • 모든 환자에서 수술 후 금연이 권장된다.
    • 수술 후 크론병의 관해유지를 위해 5-ASA 투여가 도움이 될 수 있다.
    • 수술 후 재발의 위험이 높은 환자에서 thiopurine을 고려한다.
    • 수술 후 크론병의 재발 예방을 위해 항TNF 치료를 고려한다.

참고자료

  • Lee KJ. Pharmacologic treatment for inflammatory bowel disease. Journal of the Korean Medical Association 2015;58(1):57.
  • Park JJ, Yang SK, Ye BD, et al. Second Korean Guidelines for the Management of Crohn’s Disease.Korean J Gastroenterol 2017;69:29-54
  • Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F Jr. Development of a Crohn's disease activity index. National Cooperative Crohn's Disease Study. Gastroenterology 1976;70:439-444.
  • Harvey RF, Bradshaw JM. A simple index of Crohn's-disease activity. Lancet 1980;1:514.
  • Ye BD, Yang S-K, Shin SJ, et al. Guidelines for the Management of Crohn’s Disease. The Korean Journal of Gastroenterology 2012;59(2):141.
PC
화면