급성 충수염(Acute appendicitis)

기초

관련해부학: 충수돌기(appedix)

충수돌기(appedix)의 길이

• 길이: <5cm ~ 25cm
  • 신생아: 평균 4.5cm
  • 성인: 평균 9.5cm

충수돌기(appedix)의 위치

• retrocecal: 64%
• subcecal: 2%
• preileal: 1%
• retroileal: 0.5%
• pelvic site: 32%

병태생리

진단

진단포인트

• 급성 복증을 호소하는 환자들에게 있어서 이에 대한 감별 진단이 필요하며 이를 위해서는 임상 증상, 신체검사 소견, 염증 상태를 시사하는 검사 소견 등을 파악해야 한다. 
• 전형적인 증상이나 신체 소견을 보이지 않는 경우: 여전히 진단에 어려움이 따르며, 특히 소아의 경우 비특이적 증상으로 인해 성인에 비해 진단이 늦어질 수 있다.
• Alvarado score: 환자의 문진 및 신체 검사, 검사 소견 등을 이용하여 우하복부 통증을 호소하는 환자를 초기에 진단하는 방법 중 대표적인 방법
• 주요 검사방법: 가장 널리 사용되는 것은 복부 CT와 초음파 검사 

병력/신체검사

• 급성 충수돌기염의 가능성은 환자의 나이, 임상상황, 증상에 달려 있다.

진단에 도움이 되는 병력 및 신체검사소견

• 다음과 같은 증상이나 징후가 있을 경우 충수돌기염 가능성이 높아진다.
  1. RLQ pain
  2. abdominal rigidity 
  3. 통증의 이동양상: periumbilical → RLQ

충수돌기염과 연관된 병력 및 신체검사소견

병력 및 증상 

1. 복통

대부분의 복통은 기본적으로 내장통증(visceral pain)으로 시작하여, 진행하면서 체성통증(somatic pain)의 양상을 띠게 됩니다. visceral pain은 부위가 확실하지 않은 둔통의 양상을 보이는 반면, somatic pain에서는 특정부위에 국한된 찌르는 듯한 양상을 보입니다. 

급성 충수염에서도 처음에는 명치부위(epigastric region), 배꼽을 중심으로 한 내장통증으로 시작하지만 염증이 복막까지 파급되면 오른쪽 아랫배에 국한된 예리한 통증으로 진행합니다.

급숭충수염은 RLQ pain이 특징적이지만 처음부터 RLQ쪽이 아픈 건 아니라점을 기억해야 합니다. 그렇지만 명치부위쪽 내장통증을 호소하는 초기단계에서도 McBurney’s point에서 압통(tenderness)은 나타납니다. 환자가 주관적으로 RLQ pain을 느끼진 않더라도 충수염은 존재하는 상태이므로 진찰자가 RLQ쪽을 누르면 압통은 호소하게 되는 것이죠.

2. 식욕부진

3. 구역/구토

구역/구토가 흔히 동반되는 데 특히, 통증(내장통증)이 발생한 후 구역/구토가 동반되었다면 보다 급성충수염 시사합니다. 구토가 통증보다 먼저 발생한 경우라면 급성충수염 가능성은 떨어진다고 볼 수 있습니다. 

4. 발열

발열(및 발열관련 증상)은 보통 질병 경과 후반부에 발생합니다.

전형적인 증상 발현 순서를 정리해보자면 내장통증: 잘 국한되지 않은 epigastric or peri-umbilical pain → 구역/구토 → 체성통증: RLQ에 국한된 통증(periumbilical → RLQ) 

압통점(tenderness point)

매우 유명한 McBurney’s point가 있습니다.

충수염의 흔한 징후

• 충수염과 연관된 여러 가지 징후가 있습니다.

Psoas sign

개요 

• Psoas sign의 해부학적 근거: 후복막에 위치한 염증성 충수는 요근(psoas m.)과 접해있음

검사방법

• 환자를 왼쪽면으로 눕게 한다. 
• 환자의 오른쪽 엉덩이를 반대측으로 밀면서 오른쪽 넓적다리를 신전시킨다.

Psoas sign

검사양성

• 오른쪽 넓적다리의 수동적인 신전시에 통증이 유발되는 경우

Obturator sign

개요

• Obturator sign의 해부학적 근거: 골반 내 위치한 염증성 충수는 속폐쇄근(obturator internus m.)과 접해 있음

검사방법

• 무릎의 바깥쪽에 저항을 주어 대퇴부의 내회전(internal Rotation)을 유도하면서 하퇴부(lower leg)를 바깥쪽으로 움직임

Obturator sign

검사양성

• 굴곡된 넓적다리를 수동적으로 내회전 시킬 때 통증이 유발되는 경우

진단점수제의 활용

Alvarado(MANTRELS) Score

Ohmann Score

• Alvarado score와 Ohmann score단독으로는 충수염을 진단하거나 배제하는데 충분히 정확하지 않지만 다음과 같은 유용성을 가짐 
  1. 충수염의 진단에 있어 유용한 출발점을 제공 
  2. 진단적 검사의 해석을 위한 합리적 기초(rational basis)를 제공

진단적 검사

검사실 검사

• WBC와 CRP가 급성 충수염 진단에 흔히 이용된다.
• WBC와 CRP 개별적으로 사용하는 것보다는 둘 모두를 측정할 때 급성 충수염을 진단하거나 배제하는데 더 도움이 된다.

영상검사

• Alvarado score와 Ohmann score와 같은 진단점수제를 활용하여 영상검사 필요성을 정할 수 있다.

CT검사

• 급성 충수염이 의심되는 경우 CT를 시행할 경우 복부/골반 CT(±조영제)를 시행
• 조영제를 사용할 경우 CT검사의 민감도를 높일 수 있다.

초음파

• 소아에서 유용

치료

• 치료 목표: 빠른 진단과 적절한 수술적 치료를 시행하는 것
• 임상적으로 충수염이 강하게 의심되는 경우 긴급 수술 시행
• 진단이 확실하지 않은 경우 6-8시간에 걸쳐 복부 진찰을 하며 관찰하는 것이 도움이 된다.

일단 수술을 시행하기로 결정했다면 perforation으로의 진행을 막기위해 수술 지연시간을 최소화해야 합니다.

 비수술적 치료 / 수술 전후 보조요법

• 적절한 수액 요법과 전해질 불균형의 교정, 수술 전후의 항생제 사용 등이 필요하다.
• 진통제: 통증을 심하게 호소하는 경우 투여가능, 단 첫 복부진찰을 완료한 이후

(예방적) 항생제 투여

• 예방적 항생제는 충수 절제술 후 상처 감염이나 복강 내 농양을 예방하기 위해 중요하다. 
• 단순 급성 충수염 환자에서는 수술 상처 감염예방을 위해 수술 전 항생제 단독 요법이 적절하다. 
• 초기 절개 이전 60분 이내에 예방적 항생제를 투여한다. 
• 항생제 투여의 실제
  1. 타겟 병원체: enteric gram-negative bacilli, anaerobes, enterococci
     = 충수의 flora는 대장의 flora를 반영하는데 그람 음성 호기균과 혐기균을 포함합니다. 일반적으로 single preoperative antibiotic dose가 적절합니다. 
  2. 항생제 선택

Medical Letter and the Surgical Care Improvement Project 지침

3. 항생제 투여기간: 임상적으로 감염의 증거가 없을 때까지 대개 5∼7일 정도 지속적으로 사용해야 한다.

비수술적인 방법으로도 치료하기도 한다는 점을 알아둡시다!

급성 충수염은 무조건 수술하는 병으로 생각하기 쉬운데 항생제를 중심으로 한 비수술적인 방법으로 치료할 수 있다는 점을 알아둡시다!

보통 합병성 충수염 환자에서 주로 시행되었던 비수술적 치료방법이 최근에는 단순 충수염(uncomplicated appendicitis) 환자에서도 제한적이지만 시도되고 있습니다.

게실염, 난관염 등과 같은 복강 내의 다른 감염 치료에선 항생제를 이용한 비수술적 치료 방법이 정립된 점을 봐선 급성 충수염에서도 항생제만으로 치료하지 못하리란 법은 없는 것입이다.

합병 충수염(complicated appendicitis)

• 즉각적인 수술을 시행할 경우 광범위한 박리와 주위 조직의 손상을 초래해합병증이 증가할 수 있다. → 즉각적인 수술보다는 항생제 투여, 장휴식(bowel rest), 수액 요법 등의 보존적 치료 우선

단순 충수염(uncomplicated appendicitis)

• 진단이 모호하거나 수술에 따른 위험이 높은 경우 시도

수술

• 치료 지연에 따른 천공이나 다른 이차적 감염성 합병증을 최소화할 수 있는 수술적 치료가 우선적으로 고려된다.(→ 한 번의 입원으로 치료가 끝나고, 재발을 방지할 수 있기 때문)
• 수술 시점에 따른 분류: 응급(emergent) 수술, 긴급(urgent) 수술

진단이 모호하거나 수술에 따른 위험이 높은 환자에서 비수술적 치료가 종종 시도되고 있지만, 수술적 치료가 여전히 급성 충수염에서 표준치료입니다.

합병성 충수염: 충수주위(막창자꼬리)농양

• 합병 충수염(천공 충수염 혹은 충수주위 농양)의 치료방침에 대해서는 논란이 있다.
• 즉각적인 수술은 근본적인 치료이지만 복강내 혹은 창상 합병증 비율이 높다.
• 따라서 비수술적 치료(정맥 항생제 투여+/-image guided drainage)가 우선 선호되는 치료법이다. 2013년 세계소화기학회에서 발표된 가이드라인에서도 충수주위농양은 우선 percutaneous image-guided drainage을 시행해야한다고 권고하고 있다. 
•  비수술적 치료를 통해 충수의 염증이 감소한 후(6-12주 후) 보통 충수절제술을 시행하게 된다. 이렇게 시행하는 충수절제술을 interval appendectomy라고 부른다.
• 즉 충수주위 농양의 치료는 다음과 같이 요약할 수 있다.
  • 비수술적 치료(image guided drainage) → interval appendectomy

Cf. 최근에는 interval appendectomy를 꼭 반드시 시행할 필요는 없다고 권고하고 있다. 하지만 증상이 재발하는 경우에는 꼭 interval appendectomy를 시행해야 한다.

참고자료

• Birnbaum B, Wilson S. Appendicitis at the Millennium. Radiology. 2000;215:337-48.
• Jones B, Demetriades D, Segal I, et al. The prevalence of appendiceal fecaliths in patients with and without appendicitis Ann Surg. 1985;202:80-2.
• 오보영, 김광호, 이령아, 정순섭. 급성 충수돌기염 진단 시 연령에 따른 Alvarado score의 진단적 가치. J Korean Surg Soc 2010;78:100–5. 
• 장성욱, 김병석, 문덕진. 급성 충수염이 의심되는 환자에서 Alvarado score의 활용. 대한소화기학회지 52(27-32):2008. 
• Ebell MH. Diagnosis of appendicitis: part 1. History and physical examination. Am Fam Physician 2008;77(6):828–30. 
• Karnath BM, Luh JY. Suspected appendicitis. N Engl J Med 2003;349(3):305–306; author reply 305–306. 
• Hardin DM Jr. Acute appendicitis: review and update. Am Fam Physician 1999;60(7):2027–34. 
• 해리슨 20/e(2018). 324장
• Sartelli M, Viale P, Catena F, et al. 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg 2013;8(1):3.