게실 질환(Diverticular disease): 기초


목차

게실질환의 정의 및 분류

대장게실(colonic diverticulum) 

  • 대장 벽 일부가 장막 쪽으로 탈출하여 생긴 작은 주머니 모양의 병변

 

게실증(diverticulosis)

  • 대장게실이 존재하는 상태를 의미

 

게실염(diverticulitis)

  • 게실(diverticulum or diverticula)의 염증을 가리키는 용어로 흔히 육안적 혹은 현미경적 천공(gross or microscopical perforation)이 동반된다.

 

게실 질환(diverticular disease)

  • 일반적으로 게실증과 게실염을 포함하는 용어

 

증상을 동반한 게실 질환(symptomatic diverticular disease)

  • 게실 출혈, 게실염 및 그에 동반된 합병증인 농양, 누공(fistula), 장 폐쇄, 장 천공이 포함된다.

 

게실출혈

개요

  • 60세 이상의 고령에서 발생하는 혈변의 m/c cause
  • 보통 무통성 출혈이며 3~5%의 환자에서만 심한 출혈을 보인다
  • 20%의 환자에서 게실염이 동반될 수 있다
  • 보통 우측상행결장에 호발하며, 평생 동안 25%의 재출혈의 위험이 있다
  • 출혈 위험인자: 고혈압, 동맥경화, NSAIDs 복용

 

진단

  • 대장내시경: 출혈이 느릴 때 유용하고 병변 발견 시 내시경 치료가 가능하다
  • 혈관조영술(Mesenteric angiography)
    • 대량출혈을 보이면서 환자가 안정 상태에 있는 경우 시행
    • 치료 시행 가능: 고도 선택적 코일색전술(Highly selective coil embolization), 동맥 내 vasopressin 주입

 

치료

  • 대부분 NPO & Conservative Tx로 자연적으로 멈춘다.
  • 응급수술
    • 적응증: ① 출혈의 지속/반복으로 혈역학적으로 불안정한 경우, ② 24시간 이내에 6 단위 이상의 수혈이 필요한 경우
    • 방법: ① 출혈 부위 확인 시: 선택적 절제술(segmental resection), ② 출혈부위 확인 못할 경우: 아전결장적출술(subtotal colectomy)

 

게실증후군의 분류 및 비교

질환

양상

치료

무증상(asymptomatic)

임상증상 없이 게실만 존재하는 경우

고섬유질 식이

유증상(Symptomatic)

복통(±배변습관 변화)을 동반한 게실질환, 염증(-)

고섬유질 식이

게실염(Diverticulitis): 합병증(-)

복통, 발열, 백혈구증가증; 경구섭취를 견뎌낼 수 있는 경우

경구항생제(혐기균, 그람음성균 타겟) 맑은 액체식 가능하면 morphine 투여는 피할 것: 결장내 압력을 증가시킬 우려

게실염(Diverticulitis): 합병증은 없지만 고령인 경우

복통, 발열, 백혈구증가증;경구섭취를 견뎌낼 수 있는 경우;고령환자(85세 이상)

IV 항생제( 혐기균, 그람음성균 타겟), 정맥내 수액 투여, 금식: 장휴식(bowel rest), meperidine(Demerol)

게실염(Diverticulitis): 합병증을 동반한 경우

복통, 발열, 백혈구증가증: 패혈증(±), 천공, 농양, 누공, 폐쇄

수액/항생제 투여, 필요시 수술, 경피배액 시행

대장게실(colonic diverticulum)이란 대장 벽 일부가 장막 쪽으로 탈출하여 생긴 작은 주머니 모양의 병변이며 이 병변이 존재하는 상태를 게실증(diverticulosis)이라고 합니다.

 

 

 

역학

  • 나이: ① 나이가 들면서 증가 대략 40세 이하 성인의 10%, 80세 이상의 50-70%, ② 게실염의 80%은 50세 이상에서 발현
  • 지역: 대장 게실 질환은 개발도상국에서는 드물고 서구 산업화된 사회에서는 흔함
  • 발생위치: 환자의 90%이상에서 구불결장 및 하행결장(sigmoid & descending colon)에서 발생

 

 

 

병태생리

  • 게실질환은 단순한 질병이 아닌 복잡한 병태생리를 가진 만성적인 질환
  • 다양한 기전: 각각의 기전이 병의 전부를 설명할 수 없고 서로 복잡하게 연관되어 게실 질환을 일으킨다.

 과거

 

최근

  • 동서양의 생활차이에 바탕을 둔 병인 
  • 식이섬유의 부족, 구조적 이상 → 장내압의 변화와 운동이상등 → 게실 발생

  • 과거에 언급한 기전 외에 다른 기전도 관여(이 기전들은 특히 만성 게실 질환에서 중요시되고 있다.): ① 염증의 지속, ② 장내세균의 변화, ③ 장과민반응 및 운동 기능에 관여하는 신경전달물질의 변화
  • 대장 게실은 대변에 의해 쉽게 막힐 수 있는 좁은 부위(narrow necks)을 가짐
  • Neck의 폐쇄는 다음과 같은 과정으로 이어짐
    • 게실의 팽창, 확장 → 세균 과증식 → 관류부전(vascular compromise) → 천공
  • 천공(perforation)의 결과: ① 국소화(Localization), ② 누공형성


대장 점막과 점막하층의 혈액공급의 경우 장간막에서부터의 혈관인 직행혈관 (vasa recta)이 대장의 환상근(circular muscle layer) 내로 뚫고 들어와 영양분을 공급합니다. 

이런 구조가 게실 발생에 중요한데요. vasa recta가 통과하는 근육층 부위는 사실상 근육에 구멍이 뚫려 있어 압력에 취약한 상태이이므로 이 부분을 뚫고 대장 벽 일부가 장막 쪽으로 탈출하게 됩니다. 일종의 hernia인 거죠. 대장은 또한 압력이 걸리기 쉬운 부위(변을 볼 때 힘을 주게 되는 등)이기도 합니다.

이미지

참고자료

  • Kim S-E. Pathophysiology of Colon Diverticulum. Korean Journal of Medicine 2013;85(6):551. 
  • 해리슨 20/e(2018). 321장
  • Salzman H, Lillie D. Diverticular disease: diagnosis and treatment. American family physician 2005;72(7):1229. 
  • Jacobs DO. Clinical practice. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357(20):2057–66.
  • Kim S-E. Pathophysiology of Colon Diverticulum. Korean Journal of Medicine 2013;85(6):551.
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