게실 질환(Diverticular disease): 게실염


목차

임상양상

  • 대장게실증의 25%에서 게실 질환으로 진행. 이중 3/4은 게실염, 1/4은 게실 출혈
  • 좌측 대장게실염 vs 우측 대장게실염

좌측 대장게실염

우측 대장게실염

  • 좌 하복부에 국한된 통증이 특징
  •  통증과 함께 가스로 인한 복부팽만이 동반되고 통증은 식사에 의해 악화되며 가스 배출이나 배변에 의해 완화된다.
  • 맹장 게실염의 경우: 급성 충수염과 유사
  • 급성 충수염에 비해 상대적으로 긴 시간의 우 하복부 통증이 있고 통증의 이동(migration), 구역, 구토, 전신염증도 더 드물다. 
  • 서양인 대부분은 좌측 대장게실염
  •  동양인 55-75%가 우측 대장게실염
  • 다양한 양상: 경도의 복통, 열 ~ 농양, 누공, 폐색, 천공

 

 

 

진단

  • CT를 통하여 진단을 내리게 되며 입원 또는 외래 치료를 받게 된다.

 

병력/신체검사

  • 급성 대장 게실염의 임상양상은 병의 진행 정도에 따라 다양

 

전형적인 경우

  • 심한변비(Obstipation), 복통(LLQ에 국한)
  • 복부 혹은 직장 주위 팽만감 또는 종괴 효과(“mass effect”)

 

자유천공(free perforation) 발생한 경우: 복막자극유발

  • 현저한 복부압통(급작스레 발생하고 신속히 전 복부 침범) + guarding/involuntary rigidity
  • 복막염이 발생한 경우 응급수술 시행

 

영상 검사

  • 현재 임상에서 급성 대장게실질환의 진단에 있어 가장 널리 이용되는 검사법은 CT이다.
  • 임부 및 가임기 여성 등의 경우: 초음파 검사
  • 방사선 노출에 대한 두려움이 있는 경우: 복부 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)

 

초음파

  • 검사의 정확도: 민감도: 77-98%, 특이도: 80-99%
  • 장점: 비침습적, 쉽게 이용 가능
  • 단점: 시술자 의존성이 크고 다른 의사에 의해서는 판독이 어렵다.

 

CT

  • Constrast CT가 게실염이 의심되는 경우 시행하는 test of choice
    • 검사의 정확도: 높은 민감도(약 93-97%) / 높은 특이도(100%)
    • 과거 사용하던 대장조영술 대체
  • CT소견
    • 게실존재
    • 결장주위 지방 침윤(pericolic fat stranding, 95%) 및 다른 조직의 염증소견
    • 대장벽의 비후(96%): >4mm
    • 게실주위농양

 

MRI

  • 검사의 정확도: (좌측 대장게실염의 경우) 민감도: 86-94%, 특이도: 88-92%
  • 특징적인 소견: CT 검사와 동일

 

내시경 검사: Colonoscopy & sigmoidoscopy

게실염이 의심되는 경우

게실 출혈이 의심되는 경우

  • 급성 게실염이 의심될 때는 피해야 함
  • 이유: 천공(perforation) 혹은 게실염의 악화 위험성 때문
  • 급성기가 지난 후 시행할 것을 권고(대개 급성기 6주 후)
  • 시행목적: 다른 질환을 배제하기 위함(예: 악성종양, 염증장질환)
  • 게실출혈의 위치를 찾기 위해서는 대장내시경을 시행해야 한다.
  • 경도 혹은 중등도 게실출혈의 진단과 치료가 가능하다 

 

 

기타 검사

  • 혈관조영술: 대량 출혈의 경우 만약 환자가 안정 상태에 있다면 혈관조영술을 시행 

 

 

 

중증도 분류(staging)

1. Hinchey Classification

  • 임상 및 수술적 소견을 근거로 분류

 

Hinchey Classification

stage

Hinchey classification 

I

Pericolic abscess confined by the mesentery of the colon

II

Pelvic abscess resulting from a local perforation of a pericolic abscess

III

Generalized peritonitis resulting from rupture of pericolic/pelvic abscess into the general peritoneal cavity

IV

Fecal peritonitis results from the free perforation of a diverticulum

 

2. CT에 의한 중증도 분류

  • 중등도 게실염: 구불창자 벽의 두께가 5 mm 미만, 결장주위 지방 침윤소견만 있는 경우
  • 중증 게실염: 농양, 관강 외 공기음영(extraluminal air) 및 관강 외 조영제 소견이 관찰되는 경우

 

CT에 의한 중증도 분류(Hinchey 분류의 modification)

stage

Sher, Kohler 분류

Wasvary 분류

Kaiser 분류

0

 

Mild clinical diverticulitis

Diverticula with or without colonic wall thickening

I

Pericolic abscess

Ia; Confined pericolic inflammation—phlegmon

Ib; Confined pericolic abscess

Ia: Colonic wall thickening with inflammatory reaction in pericolic soft tissue

Ib: Stage Ia changes þ pericolic or mesocolic abscess formation

II

IIA; Distant abscess amenable to percutaneous drainage 

IIB; Complex abscess associated with/without fistula

Pelvic, distant intraabdominal or retroperitoneal abscess

Stage Ia changes þ distant abscess (generally deep in the pelvis or interloop regions)

III

Generalized purulent peritonitis

Generalized purulent peritonitis

Free gas associated with localized or generalized free fluid and possible peritoneal wall thickening

IV

Fecal peritonitis

Fecal peritonitis

Same findings as stage III

 

CT findings by Ambrosetti et al.

Moderate diverticulitis

Severe diverticulitis Abscess

  • Localized sigmoid wall thickening (<5 mm)
  • Pericolic fat stranding
  • Abscess
  • Extraluminal air
  • Extraluminal contrast

 

 

 

치료

  • 다음은 급성게실염의 대략적인 치료흐름도이다. 합병증을 동반한 게실염의 경우 수술을 하는 경우가 보존적 치료를 하는 것보다 훨씬 많고, 합병증을 동반하지 않은 경우 수술을 하는 경우는 별로 없고 대부분 보존적 치료로 충분하다.

 

급성게실염의 치료원칙

이미지

  • 합병증이 동반된 급성 게실염의 치료를 좀 더 자세히 살펴보자.

 

합병증이 동반된 급성 게실염의 치료흐름도

이미지

  • Hmodified Hinchey 분류기준으로 Stage 0, Stage I에 해당하는 경우 항생제 치료가 기본이다. 
  • Stage II의 경우 농양의 크기가 크지 않은 경우(<3cm) 광범위 항생제를 사용하면서 지켜볼 수 있지만 농양의 크기가 크거나 크기가 작더라도 발열, 복통, 백혈구 증가소견이 지속된다면 CT 유도 경피 배액술을 시행해야 한다.
  • Stage III, IV의 경우 수술적 치료가 원칙이다. 수술방법은 환자 상태에 따라 결정되어야 하는데, 특히 게실 천공 환자에서 혈역학적으로 불안정, 넓은 복막염 범위, 수술부위 허혈성 변화 동반, 빈혈, 영양상태 불량, 면역저하 환자 등에서는 Hartmann 수술을 시행해야 한다.

 

외래 치료

  • 대부분의 환자에서 외래치료가 바람직(→ 면역력이 정상이고 증상이 경하고 경구섭취가 가능한 경우)

 

치료방법

  • 경구 광범위 항생제(oral broad-spectrum antimicrobial therapy)
    • anaerobic microorganisms coverage 포함
    • 7~10일간 사용
  • low-residue liquid diet

 

게실염 치료에 사용되는 치료약물: 외래치료

투여약물

용량

Metronidazole + quinolone

  • Metronidazole: 500mg q6-8hrs
  • Quinolone: ciprofloxacin 500-750mg q12hrs

Metronidazole + trimethoprim–sulfamethoxazole

  • Metronidazole: 500 mg q6-8hrs
  • Trimethoprim–sulfamethoxazole: 160 mg trimethoprim, 800 mg sulfamethoxazole q12hrs

Amoxicillin–clavulanate

  • Amoxicillin–clavulanate: 875 mg q12hrs

 

입원 치료

  • 환자의 임상상태(clinical status)에 달려 있다.

 

입원치료가 필요한 경우

  1. 잘 먹지 못하는 경우
  2. 통증이 심해서 마약성 진통제가 필요한 경우
  3. 외래 치료에 반응이 없을 경우
  4. 합병증이 발생한 경우

 

치료방법

  • NPO
  • obstruction 혹은 ileus의 증거가 있는 경우 비위관(NG tube) 삽입
  • 광범위 정맥내 항생제 치료 
  • 반복적인 CT검사 → 필요시 경피 혹은 수술적 치료
    1. 2-3일내 통증, 발열, 백혈구증가증의 호전이 없는 경우
    2. 연속된 신체검사에서 새로운 소견출현 또는 기존소견악화의 증거가 있는 경우

 

게실염 치료에 사용되는 치료약물: 입원치료

투여약물

용량

Metronidazole + quinolone

  • Metronidazole: 500mg q6-8hrs
  • Quinolone: ciprofloxacin 400mg q 12hrs

Metronidazole + 3세대 cephalosporin

  • Metronidazole: 500 mg q 6-8 hrs
  • 3세대 cephalosporin (예: ceftriaxone: 1–2 g q 24 hrs)

Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor

  • ampicillin–sulbactam: 3 g q 6 hrs


참고자료

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