급성 장간막 허혈이란(acute mesenteric ischemia)?
- 급성 장간막 허혈은 폐색성 또는 비폐색성으로 장간막 혈액 관류가 감소 또는 차단되어 장허혈이 유발되는 질환군이다.
- 일반적으로 급성 장간막 허혈의 사망률은 60-80%에 이르는 것으로 알려져 있다.
원인
- 다음과 같은 원인에 의해 급성 장간막 허혈이 발생한다.
- 동맥 색전증(arterial embolism)
- 동맥 혈전증(arterial thrombosis)
- 비폐색성 장간막 허혈(non-occlusive mesenteric ischemia)
- 장간막 정맥혈전증(mesenteric venous thrombosis)
이 중 급성 장간막 동맥 색전증이 약 50%를 차지하며 급성 장간막 동맥 혈전증이 25% 정도를 차지하고 둘 다 상장간막 동맥(superior mesenteric artery)에 주로 호발합니다.
동맥 색전증(arterial embolism) (40-50%) | 동맥 혈전증(arterial thrombosis)(25%) | 장간막 정맥혈전증(mesenteric venous thrombosis)(10%) | 비폐색성 장간막 허혈(non-occlusive mesenteric ischemia) (20%) |
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급성 장간막 동맥 색전증
- 상장간막 동맥에 호발[대동맥과 상장간막 동맥(superior mesenteric artery)이 이루는 각도 때문]
- 대부분 상장간막 동맥의 중간결장 동맥(middle colic artery)의 기시부 원위부, 하췌십이지장 분지(inferior pancreaticoduodenal branch)에 발생
- 근위부 공장을 제외한 대부분의 소장에 걸쳐 허혈 손상 발생
급성 장간막 동맥 혈전증
- 대부분 심한 죽상동맥경화증 동반
- 호발부위: 상장간막 동맥의 기시부에 발생 → 상장간막 색전에 비해 장허혈 및 장괴사의 범위가 더 넓다.
임상양상
- 진단 초기에는 비특이적인 경우가 많은데, 진찰 소견에 비해 환자가 호소하는 복통이 심한 것이 특징이다.
- 장허혈이 진행하게 되면 결국 장괴사를 포함한 다장기 부전이 발생하여 사망에 이르게 된다.
급성 장간만 허혈의 증상/징후, 검사실 검사, 영상검사(복부 X선) 소견은 대개 비특이적인 양상을 보입니다. 위험인자(예. 심방세동)가 있는 고령 환자에서 신체검사 소견에 비해 환자가 호소하는 복통이 심하고 진통제에 반응을 하지 않는 경우((Pain out of proportion)에 의심해 볼 수 있습니다.
Acute embolic occlusion의 전형적인 clinical triad(환자의 30~50%)를 기억해 둡시다. 1) embolism을 유발할 수 있는 부정맥(예.심방세동), 2) 고령, 3) 신체검사와 부합하지 않는 극심한 복통
acute mesenteric ischemia의 주요 원인별 위험인자 및 임상양상 비교
원인 | 위험인자 | 병력/증상 | 신체검사 |
Aortic embolus |
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Aortic thrombosis |
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Venous thrombosis |
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NOMI |
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DVT: deep vein thrombosis ; PE: pulmonary embolism ; ESRD: end stage renal disease ; CAD: coronary artery disease ; PAD: peripheral artery disease
진단
- 장허혈, 괴사는 빨리 진행하므로 즉각적 진단과 치료가 필요하다.
- 60세 이상에서 심방세동, 최근 심근경색증 병력, 울혈 심부전, 동맥색전증, 식후 복통/체중 감소의 병력을 가지고 있으면 급성 장간막 허혈을 고려할 것
- 초기 복통의 양상과 신체검사 소견이 잘 맞지 않으면 의심해 보아야 한다.
- 24시간 이내에 진단이 이루어지면 생존률 50%, 지연되면 생존률은 30%로 떨어진다.
복부 x-ray
- 25퍼센트는 정상 소견
- 특징적인 소견
- thumbprinting, thickening of bowel loops: 40% 미만에서 보인다.
- Portal vein의 공기: 후기 소견으로 나쁜 예후와 관련되어 있다.
복부 CT
- thickened bowel walls, intramural hematoma, dilated fluid-filled bowel loops
- engorgement of mesenteric vessels
- pneumatosis
- mesenteric or portal venous gas
- infarction of other viscera
- arterial or venous thrombus.
치료
- 급성 장간막 허혈의 치료는 조기에 적극적으로 이루어져야 한다.
비수술적 치료
- Intravenous fluid resuscitation with crystalloids and blood products (started promptly)
- CIx만 없다면 therapeutic intravenous heparin sodium (aPTT를 정상보다 높게 유지 위해)
- 급성 장간막 허혈이 mesenteric arteriography 없이 진단된 경우는 intravenous glucagon infused initially at 1 μg/kg ~ titrated up to 10 μg/kg per minute (vasospasm를 줄이기 위해)
- 혈관조영술(angiography)이 진단을 위해 사용된 경우 angiographic catheter를 SMA에 두고 papaverine이나 다른 vasodilator를 주입한다.
수술적 치료
- 수술적응증: 복막자극증후가 분명하거나 장괴사가 의심되는 경우.
급성 장허혈의 치료 정리
질환 | 조기 진단의 핵심 | 기저원인의 치료 | 특정병변에 대한 치료 | 전신적 영향에 대한 치료 |
동맥색전(Arterial embolus) |
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동맥혈전(Arterial thrombosis) |
| 항응고제 수분공급 |
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정맥혈전(Mesenteric venous thrombosis) |
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비폐쇄성 장간막 허혈(Nonocclusive mesenteric ischemia) |
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참고자료
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- Berland T, Oldenburg WA. Acute mesenteric ischemia. Curr Gastroenterol Rep 2008;10:341-346.
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- Bala M, Kashuk J, Moore EE, et al. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg 2017;12:38.