장간막 허혈(mesenteric ischemia)

급성 장간막 허혈이란(acute mesenteric ischemia)? 원인 급성 장간막 동맥 색전증 급성 장간막 동맥 혈전증 임상양상 진단 복부 x-ray 복부 CT 치료 비수술적 치료 수술적 치료

급성 장간막 허혈이란(acute mesenteric ischemia)?

급성 장간막 허혈은 폐색성 또는 비폐색성으로 장간막 혈액 관류가 감소 또는 차단되어 장허혈이 유발되는 질환군이다.
일반적으로 급성 장간막 허혈의 사망률은 60-80%에 이르는 것으로 알려져 있다.

원인

다음과 같은 원인에 의해 급성 장간막 허혈이 발생한다.
1. 동맥 색전증(arterial embolism)
2. 동맥 혈전증(arterial thrombosis)
3. 비폐색성 장간막 허혈(non-occlusive mesenteric ischemia)
4. 장간막 정맥혈전증(mesenteric venous thrombosis)

이 중 급성 장간막 동맥 색전증이 약 50%를 차지하며 급성 장간막 동맥 혈전증이 25% 정도를 차지하고 둘 다 상장간막 동맥(superior mesenteric artery)에 주로 호발합니다.

동맥 색전증(arterial embolism) (40-50%)	동맥 혈전증(arterial thrombosis)(25%)	장간막 정맥혈전증(mesenteric venous thrombosis)(10%)	비폐색성 장간막 허혈(non-occlusive mesenteric ischemia) (20%)
Atrial fibrillation Recent MI cardiac thrombi Mitral valve disease Left ventricular aneurysm Endocarditis Previous embolic disease	Diffuse atherosclerotic disease Postprandial pain Weight loss	Portal hypertension History of VTE Oral contraceptives Estrogen use Thrombophilia Pancreatitis	Cardiac failure Low flow states Multi-organ dysfunction Vasopressors

급성 장간막 동맥 색전증

상장간막 동맥에 호발[대동맥과 상장간막 동맥(superior mesenteric artery)이 이루는 각도 때문]
대부분 상장간막 동맥의 중간결장 동맥(middle colic artery)의 기시부 원위부, 하췌십이지장 분지(inferior pancreaticoduodenal branch)에 발생
근위부 공장을 제외한 대부분의 소장에 걸쳐 허혈 손상 발생

급성 장간막 동맥 혈전증

대부분 심한 죽상동맥경화증 동반
호발부위: 상장간막 동맥의 기시부에 발생 → 상장간막 색전에 비해 장허혈 및 장괴사의 범위가 더 넓다.

임상양상

진단 초기에는 비특이적인 경우가 많은데, 진찰 소견에 비해 환자가 호소하는 복통이 심한 것이 특징이다.
장허혈이 진행하게 되면 결국 장괴사를 포함한 다장기 부전이 발생하여 사망에 이르게 된다.

급성 장간만 허혈의 증상/징후, 검사실 검사, 영상검사(복부 X선) 소견은 대개 비특이적인 양상을 보입니다. 위험인자(예. 심방세동)가 있는 고령 환자에서 신체검사 소견에 비해 환자가 호소하는 복통이 심하고 진통제에 반응을 하지 않는 경우((Pain out of proportion)에 의심해 볼 수 있습니다.

Acute embolic occlusion의 전형적인 clinical triad(환자의 30~50%)를 기억해 둡시다. 1) embolism을 유발할 수 있는 부정맥(예.심방세동), 2) 고령, 3) 신체검사와 부합하지 않는 극심한 복통

acute mesenteric ischemia의 주요 원인별 위험인자 및 임상양상 비교

원인	위험인자	병력/증상	신체검사
Aortic embolus	심방세동 심근경색증, 심부전 병력 최근 심장 혹은 혈관 수술 병력 1/3에서 이전 embolism 병력(+)	급성 발현 복통 구역/구토 설사 혈변	신체검사 소견과 맞지 않는 심한 복통 양상(Pain out of proportion) 복부 팽만 빈맥 저혈압 복막염
Aortic thrombosis	chronic mesenteric ischemia 양상의 증상(체중감소, 식사와 관련된 통증): 20%–65% 관상동맥질환(CAD) 병력 말초동맥질환(PAD) 병력 흡연	점점 악화되는 양상의 복통 구역/구토 Food fear Postprandial pain Weight loss	신체검사 소견과 맞지 않는 심한 복통 양상(Pain out of proportion) 복부 팽만 빈맥 저혈압 복막염
Venous thrombosis	이전 DVT 혹은 PE 병력(약 50%) 최근 복부수술 병력 과응고 상태(Hypercoagulable state) 경구피임제 복용	Insidious onset 모호한 복통(Vague abdominal pain) 구역/구토 증상이 없을 수도 있다.	Vague tenderness 위장관 출혈 상부위장관출혈 10% 하부위장관출혈16% 복막염
NOMI	최근 심장 수술 병력 ESRD 심부전 약물: Digitalis, Vasopressors	Critically ill patient 복통 저혈압 의식저하(Altered mental status) 설사	복투 압통 복부 팽만 Feeding intolerance

DVT: deep vein thrombosis ; PE: pulmonary embolism ; ESRD: end stage renal disease ; CAD: coronary artery disease ; PAD: peripheral artery disease

진단

장허혈, 괴사는 빨리 진행하므로 즉각적 진단과 치료가 필요하다.
60세 이상에서 심방세동, 최근 심근경색증 병력, 울혈 심부전, 동맥색전증, 식후 복통/체중 감소의 병력을 가지고 있으면 급성 장간막 허혈을 고려할 것
초기 복통의 양상과 신체검사 소견이 잘 맞지 않으면 의심해 보아야 한다.
24시간 이내에 진단이 이루어지면 생존률 50%, 지연되면 생존률은 30%로 떨어진다.

복부 x-ray

25퍼센트는 정상 소견
특징적인 소견
- thumbprinting, thickening of bowel loops: 40% 미만에서 보인다.
- Portal vein의 공기: 후기 소견으로 나쁜 예후와 관련되어 있다.

복부 CT

thickened bowel walls, intramural hematoma, dilated fluid-filled bowel loops
engorgement of mesenteric vessels
pneumatosis
mesenteric or portal venous gas
infarction of other viscera
arterial or venous thrombus.

치료

급성 장간막 허혈의 치료는 조기에 적극적으로 이루어져야 한다.

비수술적 치료

Intravenous fluid resuscitation with crystalloids and blood products (started promptly)
CIx만 없다면 therapeutic intravenous heparin sodium (aPTT를 정상보다 높게 유지 위해)
급성 장간막 허혈이 mesenteric arteriography 없이 진단된 경우는 intravenous glucagon infused initially at 1 μg/kg ~ titrated up to 10 μg/kg per minute (vasospasm를 줄이기 위해)
혈관조영술(angiography)이 진단을 위해 사용된 경우 angiographic catheter를 SMA에 두고 papaverine이나 다른 vasodilator를 주입한다.

수술적 치료

수술적응증: 복막자극증후가 분명하거나 장괴사가 의심되는 경우.

급성 장허혈의 치료 정리

질환	조기 진단의 핵심	기저원인의 치료	특정병변에 대한 치료	전신적 영향에 대한 치료
동맥색전(Arterial embolus)	조기 개복	항응고제 심장율동전환 근위부 혈전제거(proximal thrombectomy)	개복술 색전제거술 혈관우회술 생존능을 평가하고 생존력이 없는 장을 절제	수분공급 항생제 산증교정 적절한 산소공급 심박출 지지 치료 다른 색전부위의 제거 혈관수축제 회피
동맥혈전(Arterial thrombosis)	Duplex ultrasound Angiography	항응고제 수분공급	혈관내 접근: 혈전용해술, 혈관성형술, 혈관스텐트 동맥내막절제술(Endarterectomy)/혈전제거술(thrombectomy)/혈관우회술(vascular bypass) 생존능을 평가하고 생존력이 없는 장을 절제	수분공급 항생제 산증교정 적절한 산소공급 심박출 지지 치료 혈관수축제 회피
정맥혈전(Mesenteric venous thrombosis)	Spiral CT Angiography with venous phase	항응고제 대량 수분공급	항응고제 ± 개복술/혈전제거술/catheter-directed thrombolysis 생존능을 평가하고 생존력이 없는 장을 절제	수분공급 항생제 산증교정 적절한 산소공급 심박출 지지 치료 혈관수축제 회피
비폐쇄성 장간막 허혈(Nonocclusive mesenteric ischemia)	Vasospasm: Angiography Hypoperfusion: Spiral CT or colonoscopy	수분 유지 심박출량 유지 혈관수축제 회피	혈관연축(Vasospasm): 동맥내 혈관확장제 저관류(Hypoperfusion): 지연 개복술(Delayed laparotomy) 생존능을 평가하고 생존력이 없는 장을 절제	수분공급 항생제 산증교정 적절한 산소공급 심박출 지지 치료 혈관수축제 회피

참고자료

Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, Edmonds HJ, Burger CD. Acute mesenteric ischemia: a clinical review. Arch Intern Med 2004;164:1054-1062.
Berland T, Oldenburg WA. Acute mesenteric ischemia. Curr Gastroenterol Rep 2008;10:341-346.
Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, Edmonds HJ, Burger CD. Acute mesenteric ischemia: a clinical review. Arch Intern Med 2004;164(10):1054–62.
Choi Y-S, Yang D-H, Nam K-W, et al. A Case of Inferior Mesenteric Arterial Thrombosis with Bowel Infarction Successfully Treated by Conservative Treatment. Korean Journal of Medicine 2013;85(6):604.
Cangemi JR, Picco MF. Intestinal ischemia in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2009;38:527-540.
해리슨 20/e(2018). 322장
Bala M, Kashuk J, Moore EE, et al. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg 2017;12:38.