허혈 결장염


목차

개요

허혈 결장염이란?

  • 혈관의 폐쇄 없이 조직의 대사 요구량에 비해 혈류량이 감소되어 조직의 염증과 괴사를 유발하는 질환
  • 위장관에서 발생하는 가장 흔한 허혈성 질환(약 50-60% 차지)
  • 다양한 임상경과
    • 자연 치유되는 경우 ~ 금식, 항생제 투여 등 적극적인 내과적 치료가 필요한 경우 ~ 수술적 치료가 필요한 경우
  • 대장 전층의 경색을 동반한 급성 전격성 허혈성 손상 시 사망에 이를 수 있다.
  • 역학: 주로 노인에서 호발

 

원인

Systemic hypoperfusion

Thrombosis or embolism

  • Cardiac failure 
  • Septic shock 
  • Hemorrhagic shock 
  • Pancreatitis 
  • Hypovolemia 
    • Diuretics 
    • Hemodialysis 
    • Long-distance running 
  • Major cardiovascular surgery 
    • Coronary artery bypass grafting 
    • Aorta repair 
  • Snake venom 
  • Anaphylaxis
  • Congenital hypercoagulable state 
    • Factor V Leiden mutation 
    • Prothrombin G20210A mutation 
    • Protein C or S deficiency
    • Antithrombin III deficiency
  • Acquired hypercoagulable state 
    • Antiphospholipid syndrome: Anticardiolipin antibodies, Lupus anticoagulant 
    • Disseminated intravascular coagulation 
    • Oral contraceptive pills 
    • Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria 
  • Arterial emboli (cardiac) 
  • Cholesterol emboli

Small-vessel disease

Iatrogenic

  • Atherosclerosis 
    • Diabetes 
    • Hypertension 
    • Hyperlipidemia 
  • Vasculitis 
    • Systemic lupus erythematosus 
    • Polyarteritis nodosa 
    • Wegener granulomatosis 
  • Rheumatoid arthritis 
  • Radiation 
  • Amyloidosis
  • Surgical : Colectomy with inferior mesenteric artery ligation, ERCP related mesenteric hematoma 
  • Drugs 
    • Alosetron (Lotronex) 
    • Antihypertensive drugs 
    • Digoxin 
    • Cocaine 
    • Interferon-ribavirin 
    • Nonsteroidal anti-inflammatory drugs 
    • Pseudoephedrine 
    • Psychotropic drugs 
    • Vasopressors

 

분류

  1. Nongangrenous form
    • Reversible: transient, persistent/recurrent
    • Irreversible: chronic segmental colitis, strictures
  2. Gangrenous form

 

허혈 결장염염에서 왜 대장의 특정 영역이 허혈에 취약한가?

  • 허혈 결장염은 대장의 어느 부위에서나 발현 가능하다.
  • 전통적으로 허혈결장염이 주로 호발하는 부위는 비장굴곡 원위부인 좌측 대장이며, 이 중 관류가 취약한 영역(watershed area)인 비장굴곡 부위와 직장구불결장 접합부에 가장 많이 발생 


  • 대장의 혈액공급하는 큰 2개의 혈관이 있다.
    1. superior mesenteric artery (상행결장, 횡행결장에 혈액공급)
    2. inferior mesenteric artery (하행결장, S장결장에 혈액공급)
  • marginal artery of Drummond (branches from the major vascular arcades): 대장의 1-8cm 이내에서 mesentery를 따라 주행하면서 collateral blood supply 형성. splenic flexure에서는 분포가 때때로 미약하며 인구의 5%에서는 marginal artery of Drummond가 존재하지 않는다. 우측 결장에서는 인구의 50%에서 잘 발달되어 있지 않아서 우측결장 우세형의 허혈성 대장염이 잘 생긴다. 
  • arch of Riolan or meandering mesenteric vessel: 일부에서 존재하는 추가 혈관. left colic과 superior mesenteric arteries 연결

이미지

  • 장의 어떤 부위도 영향 받을 수 있지만 가장 영향을 잘 받는 부위는 sigmoid colon, ascending colon, splenic flexure이다.
Splenic flexure(Griffith's point)
  • 2개의 주요 혈관에 의해 공급하는 영역 사이에 있는 “watershed” area
  • splenic flexure의 1.2-cm to 2.8-cm area에는 vasa recta가 전혀 없다. → 허혈에 취약
Rectosigmoid junction(Sudek’s point)
  • sigmoid colon과 rectum 사이에 위치(lowest sigmoid branches와 superior rectal artery가 보통 만나는 부위) 

우측결장(3번째 잠재적인 watershed area)

  • 인구의 50%에서 marginal vessel이 잘 발달되어 있지 않다.


 

 

진단: 대장내시경

  • 허혈 결장염이 의심되는 경우 결장 점막의 이상 여부를 판단하기 위해 대장내시경 시행
  • 직장구불창자 부위 점막의 비정상적인 소견: 내시경 소견에 따라 중증도 분류

중증도

내시경 소견

가역성 예측

경증

미약한 점막발적이 있는 경우

거의 100% 가역적

중등증

창백한 점막궤양과 장벽근층으로 확대된 소견이 관찰되는 경우 

50% 이하

중증

심한 궤양으로 점막이 검은 색이나 녹색으로 변색되는 경우(-→ 장벽의 전층성괴사 시사)

회복가능성(-)

 

 

 

치료

  • 대부분 보존적 치료로 충분하다.
    • 장괴사, 천공 등이 의심되지 않는다면 보존적 치료 시행
    • 적절한 수액 공급, 금식
    • 광범위 항생제 투여

① 현재까지 항생제 투여에 대한 확실한 근거는 없지만, 괴사성 대장염으로의 진행여부를 예측하기 어렵기 때문에 중등도 이상의 심한 허혈 결장염 환자에서는 장내세균전위(bacterial translocation)와 패혈증의 위험을 최소화하기 위해 광범위한 항생제 투여가 필요하다. 

  • 대개 1-2주 내에 회복되는 경우가 일반적이다.
  • 내과적 치료에 반응하지 않는 경우에는 수술적 치료가 필요한 경우도 있다.

참고자료

  • Cho JH, Kim KO, Jung YW, Kim DI, Lee SH, Jang BI. Clinical Outcomes in Ischemic Colitis: According to the Colonoscopic Extent and Feature. The Korean Journal of Gastroenterology 2012;60(1):19. 
  • Elder K, Lashner BA, Al Solaiman F. Clinical approach to colonic ischemia. Cleve Clin J Med 2009;76(7):401–9. 
  • Baixauli J, Kiran RP, Delaney CP. Investigation and management of ischemic colitis. Cleve Clin J Med 2003;70(11):920–1, 925–6, 928–30 
  • Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association. Gastroenterology 2000;118:954-968.
  • 해리슨 20/e(2018). 322장
  • Green BT, Tendler DA. Ischemic colitis: a clinical review. South Med J 2005;98:217-222. 
PC
화면