장폐쇄(창자막힘증, intestinal obstruction)


목차

장폐쇄를 이해하기 위한 기초

이후에 분류에서 자세히 살펴보겠지만 장폐쇄는 기계적 폐쇄, 기능적 페쇄로 크게 나눌 수 있습니다. 각각에 따라 병태생리도 다른 양상을 보이기 때문에 나눠서 살펴보겠습니다.

 

기계적 폐쇄(mechanical obstruction)

장이 막히면 연동운동이 항진된다. 

장의 한 부위가 폐쇄되면 일단 폐쇄 부위의 상부(근위부)와 하부(원위부) 모두에서 장관의 수축력, 연동운동(intestinal peristalsis)이 특징적으로 증가합니다.

 폐쇄된 부위

근위부

원위부

근위부 장내용물을 폐쇄부위를 통과하여 원위부쪽으로 이동시키기 위해 격렬한 연동(꿈틀)운동을 개시한다. 

근위쪽의 활발한 연동운동과 발맞추어 연동운동을 하기 때문에 원위부 장 내용물이 모두 신속하게 항문쪽으로 이동한다. 

연동운동의 항진(increased peristalsis)

  • 어떻게든 폐쇄부위를 통과하려고 연동운동이 격렬하게 일어나고 있는 상태이다.
  • 청진: 금속음(metallic sound)
  • 연동운동이 항진된 상태에서 복부를 청진하면 꾸루룩 꾸루룩 하는 소리가 아니라, 끼이끼이 하는 금속음을 들을 수 있다.
  • 장관운동은 피부를 통해서 관찰할 수 있다.

장관 팽창(bowel distension)

  • 폐쇄 부위의 상부(근위부) 장관 또는 위 부위가 팽창되고 위장 분비물과 공기로 채워진다.
  • 장관 내 공기: 삼킨 공기(주된 구성), fermentation, local carbon dioxide production, altered gaseous diffusion 등

Nitrogen N2

70%

Oxygen O2

10-12%

Carbone dioxide CO2

6-9%

Hydrogen H2

1%

Methane CH4

1%

Hydrogen disulphide

1-10%

원위부쪽 장 내용물이 colon 내 air가 관찰되지 않는다.

  • 연동 운동 항진에 의해, 폐쇄부위로부터 항문 쪽에 있는 내용물을 빨리 내보내게 된다. 폐쇄로 인해 장관 내용물이 더 이상 넘어오지 않기 때문에 공기와 변이 원위부 장에 남아있지를 않는다. 따라서 X-ray에 찍히지 않는다. 

 

장관내 팽창 → intraluminal pressure↑ → venous/lymphatic drainage↓ → Edema, hypoxemic change, Epithelial necrosis (폐쇄 12시간 이내 발생 가능) → 동맥 혈액 공급↓: full-thickness ischemia, necrosis, perforation intestinal Stasis: bacterial overgrowth: Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Klebsiella 등 → 연동 운동은 느려진다. 

 

 

식욕부진/구토가 발생한다. 

  • 장관내용물이 폐쇄 부위를 통과할 수 없기 때문에 결국에는 상부쪽으로 장 내용물이 역류하게 되고 토할 수밖에 없다.
  • 토하는 빈도와 구토내용물은 장폐쇄에 대한 여러가지 정보를 제공한다. 

 구토를 통한 장폐쇄의 특징

토하는 빈도

토하는 내용물

  • 근위부쪽 폐쇄일수록 구토는 조기에 발생하고 구토 빈도도 높다.
  • 대장폐쇄에서는 대개 구토가 일어나지 않는다.

폐쇄부위가 근위부쪽에 가까워질 수록 구토는 더 자주 일어나기 마련입니다. 대장 폐쇄에서는 일반적으로 구토가 일어나지 않습니다. 대장의 지름이 소장에 비해 훨씬 크기 때문에 대장이 담을 수 있는 내용물이 많기 때문이기도 하고, ileocecal valve의 존재로 대장에서 소장쪽으로 내용물이 역류하는 걸 일정부분 막아주기 때문입니다.

대장의 폐쇄에도 불구하고 구토 증상이 나타날 때에는 ileocecal valve 기능부전을 생각해야 합니다.

  • 구토물에 담즙이 섞여 있는지의 여부가 중요하다.

duodenal papilla(십이지장 유두)를 기준으로 이것보다 근위부쪽에서 폐쇄된 경우에는 쓸개즙이 섞이지 않지만, 원위부쪽에서 폐쇄된 경우에는 담즙이 섞입니다.

대장폐쇄에서 ileocecal valve 기능부전이 있을 때에는 대장쪽에서 소장쪽으로 장내용물이 역류하여 구토물에서 변 냄새가 날 수 있습니다.

 

마비성 장폐쇄(paralytic, functional, ileus, pseudoobstruction)

  • 복막에 염증이 파급되는 경우 → 염증이 전반적으로 퍼지기 때문에, 소장, 대장 모두에서 연동운동이 정지한다. -> 장관 연동운동 저하 혹은 소실 → 장관의 통과장애
    cf. 단순장폐쇄: 연동운동 항진
  • 장음 소실
    • 장관내용물, air 모두 정체한다. → X-선에서 소장 air와 대장 air 모두 나타난다.

 

 

 

장폐쇄의 분류

Mechanical vs. functional(ileus, pseudoobstruction)

Mechanical

 functional

 실제로 장관이 폐쇄되어 발생

실제 장관의 폐쇄는 없으나 소화관의 운동propulsive motiliy 이 소실되어 발생

① Mechanical obstruction: Partial, high grade, complete

② 전통적으로 장폐쇄 ileus라는 용어는 주로 이 경우를 지칭하는 데 사용되었다.

 

단순폐쇄(Simple) vs 교액폐쇄(strangulation)

단순한 기계적 폐쇄(simple)

 교액(strangulation)

장관 내 내용물의 흐름만 차단되고 장관의 혈류 흐름에는 지장이 없는 상태

폐쇄가 진행되어 장관 내부의 압력이 증가하고 이로 인해 혈류의 흐름에 지장이 생겨 장관에 허혈이 생길 수 있는 상태

 

Closed loop obstruction 

  • 장관 부위(segment)의 상부측(근위부)과 하부측(원위부) openings이 모두 막힐 때 초래되는 폐쇄를 말한다(예. volvulus, hernia).
  • 주로 장관의 염전volvulus이나 대장의 폐쇄가 있을 떼 회맹판이 닫혀 있는 경우에 발생한다. 
  • 장관 내의 압력이 빨리 증가하고 혈류의 흐름에 지장이 심하여 교액이 쉽게 발생하고, 장관의 천공도 잘 발생하여 매우 위험하다.

 

hernia에서 발생한 Closed-loop obstruction

이미지

 


 

원인

  • 장폐쇄의 원인은 장관내부, 장관 내벽, 장관외부의 원인 등 크게 세 가지로 분류될 수 있다. 

장관외부

장관내부

장관 내벽

  • 유착
  • 내탈장/외탈장
  • 종양
  • 자궁내막증
  • 복강내 농양
  • 특발성 경화증(idiopathic sclerosis)
  • 선청성
  • 염증: 염증성 장질환(특히 크론병), 게실염, 방사선, 결핵 등
  • 종양
  • 외상: 혈종형성, anastomotic stricture
  • 기타: 장중첩증, 장꼬임(volvulus), SMA증후군 등
  • Bezoar
  • 대변
  • 이물질
  • 장결석(enterolith)


참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 323장
  • 대한외과학회. 외과학 2판(2017). p653-658
  • 김정룡. 소화기계 질환 3판(2011). p373-381
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