진단
신체검사
기계적 폐쇄(mechanical obstruction) | 기능성 폐쇄(functional, ileus, pseudoobstruction) |
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영상검사
단순 복부 X선
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Bowel loop distention, air-fluid level, stepladder pattern이 관찰된다. | |
- 정상 상태에서 공기는 위장과 대장에만 존재하고 소장에는 존재하지 않는다.
- 장폐쇄가 발생하면 소장에 기수위(air fluid level)가 생기게 된다.
- 이 기수위의 형태로 장폐쇄의 70% 이상에서 원인을 진단할 수 있다.
- 소장인가? 대장인가?
대장의 가스 | 소장의 가스 |
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- 기계적 폐쇄인가? 마비성 폐쇄인가?
기계적 폐쇄① | 마비성 폐쇄 |
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① Closed loop 의 경우에는 늘어난 장관속에 수액이 가득차게 되면 공기의 음영이 보이지 않을 수도 있다.
- 완전폐쇄인가? 부분폐쇄인가?
- 부분폐쇄의 경우는 단순복부촬영에서 대장의 공기가 복막 영상peritoneal reflection 위에까지 존재한다.
복부 전산화단층촬영
- 보통 수용성 조영제 혹은 바륨을 경구로 투여한 후 시행
- 이행부위로부터 근위부의 팽창된 소장 소견, 원위부의 감압된 소장
- 막힌 장폐쇄 부위의 존재 여부, 소장의 괴사여부
- 막힌 장폐쇄가 있는 경우: 소장의 꼬인 부분으로 장간막 혈관이 모여 드는 형태의 U자형 혹은 C자형의 소장분절
- 장 괴사를 시사하는 소견: 소장 벽의 비후, 소장 벽 내부의 가스, 간문맥 내 가스, 조영제 사용시 소장 벽에 조영이 잘 되지 않는 경우
장폐쇄의 감별진단
| Small Bowel | Large bowel | Ileus |
Main Aetiology(빈도순) | Adhesions, Hernia, Cancer | Cancer, Diverticulitis, Volvulus | Post operative, medication, chronic disease |
Nausea,vomiting | Early, may be bilious | Late may be faeculent | Present |
Abdominal Pain and Distension | Colicky and slight distention + | Colicky and distended ++ | Minimal or absent |
Constipation | + | + | + |
Bowel Sounds | Normal, initially increased and may decrease late | Normal, initially increased and may decrease late | Decreased or absent |
Abdominal X-ray |
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치료
- 장폐쇄의 위치와 정도에 따라 치료방침이 다르다.
- 완전폐쇄: 수술을 먼저 고려
- 부분폐쇄: 보존적 치료를 먼저 고려, 48 시간 내에 호전되지 않으면 수술
- Closed loop는 쉽게 교액이 발생하므로 즉각적인 치료가 필요하다
소장 폐쇄
보존적 치료
- 다음과 같은 경우 보존적 치료가 우선시된다.
- 부분적인 소장 폐쇄
- 복부 수술 직후에 발생한 장 폐쇄
- 크론병에 의한 장폐쇄
- 악성종양의 복강내 파종
- 보존적 치료 방법
- 수액과 전해질의 공급
- 배액술을 이용한 장관의 감압: 비위관 삽입
- 항생제 투여: 장관의 교액의 의심되는 경우
수술적 치료
- 완전폐쇄: 수술 시행
- 부분폐쇄: 보존적 치료 → 48시간까지 호전이 없거나 임상적으로 나빠지는 경우 수술시행
보존적 치료를 우선 고려하는 경우 | 수술적 치료를 먼저 고려하는 경우 |
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기능성 폐쇄(functional, ileus, pseudoobstruction, Adynamic ileus)
- 대개 비수술적 치료와 원인질환의 교정만으로도 회복이 되며 예후가 좋은 편이다.
- Neostigmine
대장폐쇄
- 대부분 수술을 시행
- 부분 폐쇄의 경우: 충분한 전처치 후 수술 시행
- 완전 폐쇄의 경우: 대개 응급수술이 필요①
① 회맹판이 닫단히 단힌 경우는 closed loop가 형성되어 맹장에 천공이 발생할 위험이 높으므로 응급수술 시행
- 에스장결장 염전: 과거 - 응급수술 시행, 현재 - 내시경을 이용하여 염전을 제거하고 충분한 전처치 후 수술 시행
- 게실염에 의한 폐쇄: 폐쇄 부위 이외 에스장결장 제거 → 게실염 재발 예방
- 악성종양에 의한 대장폐쇄: 내시경을 이용한 스텐트 삽입으로 응급수술을 시행하지 않고도 감압가능
- 수술방법
- 좌결장곡의 근위부에 있는 폐쇄: 오른쪽 결장반절제술(right hemicolectomy)
- 하행결장 이하 폐쇄: 여러가지 수술 방법
급성 대장 가성 폐쇄Acute colonic pseudo-obstruction; ACPO
- 우선 보존적인 치료 시행
- 약물치료
- 보전적인 치료 72시간까지 호전이 없는 경우
- neostigmine 2mg IV
- 대장내시경을 이용한 감압
- 경피적 맹장 조루술: 방사선 조영술이나 장내시경을 이용하여 맹장에 카테터 삽입
- 수술: 맹장조루술, 결장조루술
참고자료
- 해리슨 20/e(2018). 323장
- 대한외과학회. 외과학 2판(2017). p653-658
- 김정룡. 소화기계 질환 3판(2011). p373-381
