장폐쇄(창자막힘증, intestinal obstruction): 진단 및 치료


목차

진단

신체검사

기계적 폐쇄(mechanical obstruction)

기능성 폐쇄(functional, ileus, pseudoobstruction) 

  1. 초기
    • 고음조의 "musical" tinkling bowel sounds
    • peristaltic rushes(borborygmi)
  2. 후기
    • 장연동활동이 감소함에 따라 장음이 소실 혹은 감소
  • 초기부터 장음은 소실되어 있거나 감소되어 있다.

 

영상검사

단순 복부 X선

이미지

이미지

Bowel loop distention, air-fluid level, stepladder pattern이 관찰된다.

  • 정상 상태에서 공기는 위장과 대장에만 존재하고 소장에는 존재하지 않는다.
  • 장폐쇄가 발생하면 소장에 기수위(air fluid level)가 생기게 된다.
  • 이 기수위의 형태로 장폐쇄의 70% 이상에서 원인을 진단할 수 있다. 


  • 소장인가? 대장인가?

대장의 가스

소장의 가스

  • 주로 복부의 바깥에 위치
  • 팽출상haustral marking이 장관벽을 움푹 들어가게만 하고 장관벽을 완전히 횡단하지는 않는다.
  • 주로 복부의 중앙에 위치
  • 윤상 주름valvulae conniventes)이 장벽을 완전히 가로지른다.

 

  • 기계적 폐쇄인가? 마비성 폐쇄인가?

기계적 폐쇄

마비성 폐쇄

  • 소장의 기계적 폐쇄가 있을 때에는 기수위의 높이가 다르게 관찰된다.(사다리 모양)
  • 기수위가 같은 높이에 존재한다

① Closed loop 의 경우에는 늘어난 장관속에 수액이 가득차게 되면 공기의 음영이 보이지 않을 수도 있다. 

 

  • 완전폐쇄인가? 부분폐쇄인가?
    • 부분폐쇄의 경우는 단순복부촬영에서 대장의 공기가 복막 영상peritoneal reflection 위에까지 존재한다. 

 

복부 전산화단층촬영

  • 보통 수용성 조영제 혹은 바륨을 경구로 투여한 후 시행
  • 이행부위로부터 근위부의 팽창된 소장 소견, 원위부의 감압된 소장
  • 막힌 장폐쇄 부위의 존재 여부, 소장의 괴사여부
    • 막힌 장폐쇄가 있는 경우: 소장의 꼬인 부분으로 장간막 혈관이 모여 드는 형태의 U자형 혹은 C자형의 소장분절
    • 장 괴사를 시사하는 소견: 소장 벽의 비후, 소장 벽 내부의 가스, 간문맥 내 가스, 조영제 사용시 소장 벽에 조영이 잘 되지 않는 경우 

 

장폐쇄의 감별진단

 

Small Bowel

Large bowel

Ileus 

Main Aetiology(빈도순)

Adhesions, Hernia, Cancer

Cancer, Diverticulitis, Volvulus

Post operative, medication, chronic disease

Nausea,vomiting

Early, may be bilious

Late may be faeculent

Present

Abdominal Pain and Distension

Colicky and slight distention +

Colicky and distended ++

Minimal or absent

Constipation

+

+

+

Bowel Sounds

Normal, initially increased and may decrease late

Normal, initially increased and may decrease late

Decreased or absent

Abdominal X-ray

  • Air fluid levels “ladder pattern”
  • Proximal distention + no colonic gas
  • Central abdominal intestinal obstruction
  • Thumb printing
  • Air fluid levels “Picture frame” appearance.
  • Proximal distention + distal decompression.
  • No small bowel air if competent ileocecal valve
  • Air throughout small bowel and colon

 

 

 

치료

  • 장폐쇄의 위치와 정도에 따라 치료방침이 다르다.
    • 완전폐쇄: 수술을 먼저 고려
    • 부분폐쇄: 보존적 치료를 먼저 고려, 48 시간 내에 호전되지 않으면 수술
    • Closed loop는 쉽게 교액이 발생하므로 즉각적인 치료가 필요하다 

 

소장 폐쇄

보존적 치료

  • 다음과 같은 경우 보존적 치료가 우선시된다.
    1. 부분적인 소장 폐쇄 
    2. 복부 수술 직후에 발생한 장 폐쇄 
    3. 크론병에 의한 장폐쇄 
    4. 악성종양의 복강내 파종 
  • 보존적 치료 방법
    • 수액과 전해질의 공급
    • 배액술을 이용한 장관의 감압: 비위관 삽입
    • 항생제 투여: 장관의 교액의 의심되는 경우

 

수술적 치료

  • 완전폐쇄: 수술 시행
  • 부분폐쇄: 보존적 치료 → 48시간까지 호전이 없거나 임상적으로 나빠지는 경우 수술시행

보존적 치료를 우선 고려하는 경우

수술적 치료를 먼저 고려하는 경우

  1. 반복적인 유착에 의한 장폐쇄
  2. 수술 후 조기에 생긴 장폐쇄
  3. 크론병
  1. 장관의 교액이나 괴사, closed loop의 폐쇄가 의심되는 경우
  2. 과거 수술력이나 탈장이 없으면서 발생한 장관폐쇄의 경우

 

기능성 폐쇄(functional, ileus, pseudoobstruction, Adynamic ileus)

  • 대개 비수술적 치료와 원인질환의 교정만으로도 회복이 되며 예후가 좋은 편이다.
  • Neostigmine 

 

대장폐쇄

  • 대부분 수술을 시행
    • 부분 폐쇄의 경우: 충분한 전처치 후 수술 시행
    • 완전 폐쇄의 경우: 대개 응급수술이 필요

① 회맹판이 닫단히 단힌 경우는 closed loop가 형성되어 맹장에 천공이 발생할 위험이 높으므로 응급수술 시행

  • 에스장결장 염전: 과거 - 응급수술 시행, 현재 - 내시경을 이용하여 염전을 제거하고 충분한 전처치 후 수술 시행
  • 게실염에 의한 폐쇄: 폐쇄 부위 이외 에스장결장 제거 → 게실염 재발 예방
  • 악성종양에 의한 대장폐쇄: 내시경을 이용한 스텐트 삽입으로 응급수술을 시행하지 않고도 감압가능
  • 수술방법
    • 좌결장곡의 근위부에 있는 폐쇄: 오른쪽 결장반절제술(right hemicolectomy)
    • 하행결장 이하 폐쇄: 여러가지 수술 방법

 

급성 대장 가성 폐쇄Acute colonic pseudo-obstruction; ACPO

  • 우선 보존적인 치료 시행
  • 약물치료
    • 보전적인 치료 72시간까지 호전이 없는 경우
    • neostigmine 2mg IV
  • 대장내시경을 이용한 감압
  • 경피적 맹장 조루술: 방사선 조영술이나 장내시경을 이용하여 맹장에 카테터 삽입
  • 수술: 맹장조루술, 결장조루술

참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 323장
  • 대한외과학회. 외과학 2판(2017). p653-658
  • 김정룡. 소화기계 질환 3판(2011). p373-381
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