항문질환: 항문직장 화농(anorectal suppuration)

항문직장 화농(anorectal suppuration)

• 항문주변의 괄약근을 침범하는 화농성 염증 질환
• 항문직장 화농성 질환은 농양(급성기), 치루(만성기)가 있다.
  • 항문주위농양(perianal abscess or anorectal abscess): 급성기에 배농이 되지 않고 농성 분비물이 항문 주위에 고여 있는 것
  • 치루(Anorectal fistula): 농양이 배농되고 나서 일부에서 만성화된 질환; 항문주위의 피부와 항문관 또는 직장과 내관 형성
• 가장 흔한 원인은 cryptogland의 비특이성 감염: E. coli (m/c)
• Intersphincteric plane의 항문관에서 시작 → 위아래, 수평방향 및 항문관을 둘러 싸면서 확산

anorectal abscess와 anorectal fistula는 anorectal suppuration이라는 질환군에 속하는 질환으로 하나의 스펙트럼으로 이해하시면 됩니다. anal gland에 급성 화성성 염증이 생겨 농양이 형성된 것이 anorectal abscess이고, 이 농양이 파열되거나 또는 절개되어 항문주위피부, 항문관에 누공이 형성된 것을 fistula라고 합니다.

항문직장 농양(anorectal abscess)

특징

• 보통 항문주위샘 감염으로 시작
• 증상: 지속되는 통증(m/c)
• 항문주위 검사: 발적, 발열, 부종, 압통 등
• 농양이 괄약근 사이에 있으면 피부 병변이 없는 경우도 있어 내시경초음파, CT, MRI 등을 이용해 진단에 도움을 받는다. 

임상양상

•  ischiorectal abscess: 엉덩이 표면에서 볼 수 있고 외과적 배농이 원칙
• 점막하 농양(submucosal abscess)
  • inner circular m. 과 outer longitudinal m. 사이에 발생
  • 항문통증이 심함
  • 직장 안쪽으로 통증이 매우 심한 bulging 이 촉지됨
  • 진단이 매우 어려운 편으로 의심이 될 경우 전문의에게 의뢰
• Supralevator abscess
  • cryptoglandular infection이 위로 퍼지거나 복부의 suppurative condition이 발생할 경우 생성됨
  • 농양 자체를 해결하는 것 뿐만 아니라 관련된 질환을 치료하는 것이 중요

치료

• 광범위 항생제 투여 및 절개 배농이 필요하다
• 항문에서 가깝게 incision을 한다
• 창상은 남은 pus를 계속 drain시키기 위해서, 또한 wound가 깨끗하지 않기 때문에 절대 봉합하지 않는다.

항문주위농양은 진단되면 지체하지 말고 바로 절개배농술을 시행하는 것이 원칙입니다.

항문직장 치루(anorectal fistula)

• 항문직장농양을 배농후 약 50%는 완전 치유되고 나머지 50%는 치루로 이행한다.
• 대부분의 치루는 항문선 감염이 원인이며 치상선상의 항문선와에 내공(일차누공)이 있고 누관을 따라 항문주위 피부에 저절로 또는 절개배농한 부위에 외공(이차누공)을 가진다. 

분류

• 크게 일반 치루와 크론병 치루로 나눈다.

일반 치루

• Parks의 분류(해부학적인 분류): 누관과 외괄약근과의 관계를 강조한 분류법으로 현재 가장 많이 시용되고 있다.
  • 4가지 유형: 괄약근간형(intersphincteric), 괄약근 관통형(transsphincteric), 괄약근상형(suprasphincteric), 괄약근외형(extrasphincteric) + 단순 표재성 치루(superficial)

• 단순치루와 복잡 치루로 나누기도 한다.
  • 복잡치루: 괄약근간 치루나 저위 괄약근 관통형 치루 이외의 치루
• 저위형 vs 고위형
  1. 저위형: 괄약근간형, 괄약근관통형
  2. 고위형: 괄약근상형, 괄약근외형

크론병 치루

1. 단순형(simple): 표재성 괄약근간형 치루 중 내·외공이 각각 1개인 경우 중 농양이 동반되어 있지 않고 주변 구조물과 연결되지 않은 경우
2. 복잡형(complex): 괄약근을 많이 포함하는 고위 괄약근관통형, 괄약근외형, 괄약근상형 치루, 내외공이 여러 개인 경우, 마제형 치루, 항문주위 농양이 동반된 경우, 주변 구조물과 연결이 있는 경우 등

진단

• 병의 진행 경과에 따라 다양한 형태로 발현
• 항문주위 피부의 외공에서 혈액, 농, 드물게 변이 배출되는 것을 관찰하여 진단 가능 
• 피부염 혹은 소양증 동반; 만성경과 시 딱딱한 종괴 촉지
• 내시경: 직장 내 반전 관찰을 통해서 치루의 개구부 관찰 → 붉은 구진에서 농이 나오는 것을 관찰하면 진단 가능
• 청소년과 젊은 성인에서 특별한 원인 없이 치루가 발생하는 경우 → 크론병 가능성을 배제할 것

굳살(Goodsall) 법칙

• 공의 위치를 찾는 데 도움이 된다.
• 외공이 항문후방에 있는 경우: 후방정중선에 내공 위치
• 외공이 전방에 있는 경우: 직선으로 가장 가까운 항문선와에 내공 위치

Cf. 외공이 전방에 있으면서 항문연에서 3cm 이상 떨어진 경우(이는 후방마제형 치루의 누관이 전방으로 뻗어서)와 크론병 등 특수질환에 의한 치루에서는 이 법칙을 따르지 않는다. 

• 외구멍이 앞쪽(12시 근처)으로 위치하는 경우: 안구멍은 외구멍의 직선상에 위치

• 외구멍이 뒤쪽(6시 근처)에 위치한 경우: 샛길이 곡선을 형성하여 내구멍이 후방 중앙에 위치

• 오래 경과되는 경우: 누관이 복잡해짐; 2차 누관 형성; 악성화(드묾)

치료

• 누공의 위치를 정확히 파악하여 수술적 치료를 시행할 것

일반 치루

• 전문의에게 의뢰: simple fistulectomy, cutting or draining setons 등을 시행

크론병 치루

• 적절한 외과적 치료와 내과적 치료를 병합하여도 치유기간이 길고 재발이 흔하다. 
• 자세한 치료는 염증성 장질환: 크론병 참조할 것

추적관찰

• 대부분의 경우 임상적인 평가(배액량 감소, 증상 호전 등)로 충분 
• MRI: 체내 누공까지 정확한 평가 가능

참고자료

• Lee SJ. Diagnosis and Treatment of Anal Diseases. Journal of the Korean Medical Association 2003;46(7):574.
• Joo YE. Anorectal Diseases. The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy. 2011;43 (Suppl 2): 139-142
• Pfenninger JL, Zainea GG. Common anorectal conditions: Part II. Lesions. Am Fam Physician 2001;64(1):77–88. 
• Hong SN. Lesions in Rectum and Around Anus. 제46회 대한소화기내시경학회 세미나
• Hwang SH, Bang MJ. Surgery for a Complex Anal Fistula. J Korean Soc Coloproctol 2008;24:77-82
• Simpson JA, Banerjea A, Scholefield JH. Management of anal fistula. BMJ 2012;345:e6705.