항문주위농양(perianal abscess or anorectal abscess): 급성기에 배농이 되지 않고 농성 분비물이 항문 주위에 고여 있는 것
치루(Anorectal fistula): 농양이 배농되고 나서 일부에서 만성화된 질환; 항문주위의 피부와 항문관 또는 직장과 내관 형성
가장 흔한 원인은 cryptogland의 비특이성 감염: E. coli (m/c)
Intersphincteric plane의 항문관에서 시작 → 위아래, 수평방향 및 항문관을 둘러 싸면서 확산
anorectal abscess와 anorectal fistula는 anorectal suppuration이라는 질환군에 속하는 질환으로 하나의 스펙트럼으로 이해하시면 됩니다. anal gland에 급성 화성성 염증이 생겨 농양이 형성된 것이 anorectal abscess이고, 이 농양이 파열되거나 또는 절개되어 항문주위피부, 항문관에 누공이 형성된 것을 fistula라고 합니다.
항문직장 농양(anorectal abscess)
특징
보통 항문주위샘 감염으로 시작
증상: 지속되는 통증(m/c)
항문주위 검사: 발적, 발열, 부종, 압통 등
농양이 괄약근 사이에 있으면 피부 병변이 없는 경우도 있어 내시경초음파, CT, MRI 등을 이용해 진단에 도움을 받는다.
임상양상
ischiorectal abscess: 엉덩이 표면에서 볼 수 있고 외과적 배농이 원칙
점막하 농양(submucosal abscess)
inner circular m. 과 outer longitudinal m. 사이에 발생
항문통증이 심함
직장 안쪽으로 통증이 매우 심한 bulging 이 촉지됨
진단이 매우 어려운 편으로 의심이 될 경우 전문의에게 의뢰
Supralevator abscess
cryptoglandular infection이 위로 퍼지거나 복부의 suppurative condition이 발생할 경우 생성됨
농양 자체를 해결하는 것 뿐만 아니라 관련된 질환을 치료하는 것이 중요
치료
광범위 항생제 투여 및 절개 배농이 필요하다
항문에서 가깝게 incision을 한다
창상은 남은 pus를 계속 drain시키기 위해서, 또한 wound가 깨끗하지 않기 때문에 절대 봉합하지 않는다.
항문주위농양은 진단되면 지체하지 말고 바로 절개배농술을 시행하는 것이 원칙입니다.
항문직장 치루(anorectal fistula)
항문직장농양을 배농후 약 50%는 완전 치유되고 나머지 50%는 치루로 이행한다.
대부분의 치루는 항문선 감염이 원인이며 치상선상의 항문선와에 내공(일차누공)이 있고 누관을 따라 항문주위 피부에 저절로 또는 절개배농한 부위에 외공(이차누공)을 가진다.
분류
크게 일반 치루와 크론병 치루로 나눈다.
일반 치루
Parks의 분류(해부학적인 분류): 누관과 외괄약근과의 관계를 강조한 분류법으로 현재 가장 많이 시용되고 있다.
4가지 유형: 괄약근간형(intersphincteric), 괄약근 관통형(transsphincteric), 괄약근상형(suprasphincteric), 괄약근외형(extrasphincteric) + 단순 표재성 치루(superficial)
단순치루와 복잡 치루로 나누기도 한다.
복잡치루: 괄약근간 치루나 저위 괄약근 관통형 치루 이외의 치루
저위형 vs 고위형
저위형: 괄약근간형, 괄약근관통형
고위형: 괄약근상형, 괄약근외형
크론병 치루
단순형(simple): 표재성 괄약근간형 치루 중 내·외공이 각각 1개인 경우 중 농양이 동반되어 있지 않고 주변 구조물과 연결되지 않은 경우
복잡형(complex): 괄약근을 많이 포함하는 고위 괄약근관통형, 괄약근외형, 괄약근상형 치루, 내외공이 여러 개인 경우, 마제형 치루, 항문주위 농양이 동반된 경우, 주변 구조물과 연결이 있는 경우 등
진단
병의 진행 경과에 따라 다양한 형태로 발현
항문주위 피부의 외공에서 혈액, 농, 드물게 변이 배출되는 것을 관찰하여 진단 가능
피부염 혹은 소양증 동반; 만성경과 시 딱딱한 종괴 촉지
내시경: 직장 내 반전 관찰을 통해서 치루의 개구부 관찰 → 붉은 구진에서 농이 나오는 것을 관찰하면 진단 가능
청소년과 젊은 성인에서 특별한 원인 없이 치루가 발생하는 경우 → 크론병 가능성을 배제할 것
굳살(Goodsall) 법칙
공의 위치를 찾는 데 도움이 된다.
외공이 항문후방에 있는 경우: 후방정중선에 내공 위치
외공이 전방에 있는 경우: 직선으로 가장 가까운 항문선와에 내공 위치
Cf. 외공이 전방에 있으면서 항문연에서 3cm 이상 떨어진 경우(이는 후방마제형 치루의 누관이 전방으로 뻗어서)와 크론병 등 특수질환에 의한 치루에서는 이 법칙을 따르지 않는다.
외구멍이 앞쪽(12시 근처)으로 위치하는 경우: 안구멍은 외구멍의 직선상에 위치
외구멍이 뒤쪽(6시 근처)에 위치한 경우: 샛길이 곡선을 형성하여 내구멍이 후방 중앙에 위치
굳살(Goodsall) 법칙
오래 경과되는 경우: 누관이 복잡해짐; 2차 누관 형성; 악성화(드묾)
치료
누공의 위치를 정확히 파악하여 수술적 치료를 시행할 것
일반 치루
전문의에게 의뢰: simple fistulectomy, cutting or draining setons 등을 시행
단순형(저위형)
복잡형(고위형)
치루절개술(누공을 개방하는 술식)
치루절제술(누공을 절제하는 술식)
괄약근보존술식
세톤법
전진 피판법
근육 충진술
Fibrin glue, anal fistula plug
내개구의 직접폐쇄법
괄약근간누관결찰술(ligation of the intersphincteric fistula)
크론병 치루
적절한 외과적 치료와 내과적 치료를 병합하여도 치유기간이 길고 재발이 흔하다.
자세한 치료는 염증성 장질환: 크론병 참조할 것
추적관찰
대부분의 경우 임상적인 평가(배액량 감소, 증상 호전 등)로 충분
MRI: 체내 누공까지 정확한 평가 가능
참고자료
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