- 남성에서는 고환이 지나간 후 서혜관 통로가 넓어져서 여성보다 빈도가 훨씬 높다.
서혜부 탈장을 이해하기 위한 기초
해부학
복벽
- 사타구니 부위의 복벽(abdominal wall)은 9개의 구조물로 구성되어 있다.
- 복막(Peritoneum) - 복강을 두르고 있는 막( -> hernia sac이 된다.)
- 복막외 지방조직(extraperitoneal fat) - 복막 바깥쪽에 위치한 지방
- 내복근막(배가로근막, Transversalis fascia) -복막을 감싸고 있는 섬유조직막
- 횡복근(Transversus abdominis muscle)
- 내복사근(배속빗근, Internal oblique muscle)
- 외복사근(배바깥빗근, External oblique muscle)
- 표재근막(=scarpa fascia)
- 피하조직(Subcutaneous fat)
- 피부(Skin)
복벽, 샅굴을 구성하고 있는 층(layer)
샅굴의 해부학(골반뼈와의 관계)
샅굴(넙다리관 구멍, inguinal canal)
- 초상돌기(processus vaginalis)
- 임신 3개월경에 복강의 복막 내층은 음낭 하부에 부착된 고환길잡이(gubernaculum testis)를 따라 돌출되는데, 이를 고환의 초상돌기(processus vaginalis)라고 한다.
- 임신 후기에 고환은 고환초상돌기 바로 뒤쪽 서혜관을 따라 음낭까지 내려온다.
- 고환초상돌기는 출생 직전에 막혀서 복막과 음낭이 서로 분리되는데, 막히지 않게 되면 탈장 또는 음낭수종이 발생하게 된다.
서혜관은 태생기에 고환이 이동했던 통로입니다. 이 통로 중 복강과 연결되어 있는 내측 서혜륜은 고환의 이동이 다 끝난 후에는 혈관과 신경 등만 지날 수 있을 정도의 공간만 남겨두고 막혀야 하는데 그것이 잘 막히지 않는다면 그 틈으로 장이 비집고 빠져나와 탈장이 발생하는 것입니다.
Hasselbach’s triangle
- 직접샅굴탈장이 생기는 부위
- 경계
앞쪽
- the aponeurosis of the external oblique, and reinforced by the internal oblique muscle laterally.
뒤쪽
- transversalis fascia.
천장
- transversalis fascia, internal oblique and transversus abdominis.
바닥
- the inguinal ligament (a ‘rolled up’ portion of the external oblique aponeurosis) and thickened medially by the lacunar ligament.
분류 및 병태생리
분류
inguinal hernia는 크게 indirect hernia와 direct hernia로 분류합니다.
indirect hernia는 좁은 processu vaginalis로 탈장되기 때문에 재발은 적지만 strangulation이 잘 되는 경향을 보이는 반면에 direct hernia는 약해진 복벽을 통해 발생하기 때문에 약해진 복벽을 강화시켜주지 않은 한 재발을 잘 하게 됩니다. 그렇지만 좁아진 구멍이나 틈을 통해서 빠져나오는 것이 아니므로 strangulation은 거의 발생하지 않습니다.
| 간접 서혜부 탈장(indirect hernia) | 직접 서혜부 탈장(direct hernia) |
원인 | 선천성 질환: 발생 시 정상적으로 닫혀야하는 procesus vaginalis가 폐쇄되지 않아서 이곳으로 탈장 | 서혜관의 바닥쪽이 약해서 생기는 후천성 질환 |
발병연령 | 주로 소아 | 성인 |
주행경로 | 아래 배벽혈관(inferior epigastric vessels)의 외측으로 돌출 | 아래 배벽 혈관(inferior epigastric vessels)의 내측으로 둘출 |
감돈 | 하복벽 혈관의 바깥쪽에서 아래로 돌출되어 감돈이 생길 수 있다. | 하복벽 혈관의 안쪽에서 진행되므로 감돈이나 교액성 탈장은 거의 없다. |
크기 | 크다. | 작다. |
재발 | 드물다. | 흔하다. |
병태생리
- 직접과 간접의 차이는 횡복근막(transversalis fascia)를 직접 뚫고 나오느냐 아니냐의 차이
간접 서혜부 탈장 | 직접 서혜부 탈장 |
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진단
신체검사
- 기침을 하거나 배에 힘을 주게 하여 복압을 올려 샅굴 부위에 튀어나오는 것이 있는 지 관찰. 혹은 바깥샅굴구멍 external inguinal ring으로 집게손가락을 넣어 복압이 올라갈 때 손가락에 만져지는 것이 있거나 압력이 느껴지는지 검사해본다.
- Thumb test: 엄지로 안쪽샅굴구멍 부위를 누르고 기침을 시킨다.
- direct hernia: medial side에서 덩이가 튀어나온다.
- indirect hernia: 덩이가 튀어나오지 않는다.
치료
비수술적 치료
- 대부분 환자에게는 수술을 권장한다. 그러나, 증상이 없거나 경미한 노인에게서는 경과를 면밀히 관찰하거나, truss(탈장장치)를 이용하여 증상을 경감시킬 수 있다.
수술적 치료
수술 시기
- 일반적으로 환자가 수술을 받을 수 있는 상태면 바로 교정 수술을 시행한다.
- 소아: 생후 수개월 이내 incarceration, strangulation의 발생 가능성이 높기 때문에 진단 직후 가능한 조기에 수술 시행
- 미숙아: 신생아 중환자실에서 퇴원할 때쯤 수술을 할 수 있는 상태가 되면 수술 시행
- 감금탈장(incarcerated hernia)의 경우
- 임상 소견: 장의 일부가 샅굴 구멍에 걸려서 들어가지 않음.
- 도수정복(manual reduction)이 가능한 경우: 감금탈장의 재발을 막기 위해 도수정복 후 1~2일 후 부기가 감소하면 탈장 교정
- Reduction이 안 되고 장폐쇄가 있으면 응급수술 시행
- 꼬인탈장(strangulated hernia)의 경우
- 임상 소견: 색 변화가 생기거나 압통이 있음
- 따뜻한 물에 적신 수건으로 20분 정도 감싸 호전되는 지 관찰하고 호전이 없거나(viability가 의심스러운 상황) 괴저가 일어날 경우(gangrenous change) 해당 부위를 절제
괴저가 일어난 장
incarcerated hernia는 탈장이 샅굴 구멍에 끼여 reduction이 되지 않는 상태로 압통, 구토 등의 증상이 발생합니다. 아직은 장이 viable한 상태이므로 개복을 한다든지, 장을 절제한다는지 하는 극단적인 치료를 요하는 상황은 아닙니다.
Strangulated hernia는 incarcerated hernia 상태에서 꼬인 장에 대한 혈류공급이 오랜 시간 차단되면서 장의 괴사하고 있는 상태입니다. 즉각적인 수술이 필요한 상황입니다.
strangulated hernia가 아닌 일반적인 inguinal hernia의 elective operation에서는 clean wound라 수술시 예방적 항생제가 필요없다는 사실도 기억해주세요!
수술 합병증
- 방광 손상
- 신경 손상
- open surgery: 엉덩샅굴신경(ilioinguinal n.), 엉덩아랫배신경(iliohypogastric n.), 음부넙다리신경(genitofemoral n.)
- laparoscopic surgery: 가쪽넙다리피부신경(lateral femoral cutaneous n.), 음부넙다리신경(genitofemoral n.)
- 신경 손상 시 증상
가쪽넙다리피부신경
- 넙다리 앞가쪽 감각이상, 통증
엉덩샅굴신경
- 음낭/대음순의 감각 이상, 복벽근육 약화
엉덩아랫배신경
- 음낭 감각과민, 감각이상, 무감각, 통증
음부넙다리신경
- 고환올림근 반사 소실, 넙다리 안쪽/음낭/음경 주위 감각이상
다시 한번 indirect inguinal hernia와 direct inguinal hernia를 비교정리해 봅시다.
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참고자료
- 대한외과학회. 외과학 2판(2017). p1621-1636
- Tintinalli's Emergency Medicine : A comprehensive study guide, 8th ED(2015). Chapter 08. hernia
