위암: 진단

목차
병력 및 신체검사 진단적 검사 내시경검사 (Endoscopic diagnosis) 영상의학 및 핵의학 검사 (Radiologic/nuclear imaging) 병기

병력 및 신체검사

원격전이 소견이 중요합니다. 

  • Virchow's node(+): left supraclavicular lymph node로의 metastatic spread 
  • Sister Joseph’s node(umbilicus metastasis): umbilicus로의 metastatic spread
  • Irish's node: left anterior axillary lymph node로의 metastatic spread
  • Krukenberg tumor : ovary로의 metastatic spread
  • Blumer’s rectal shelf : rectum의 anterior(pouch of Douglas)로의 metastatic spread

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Virchow's node: left supraclavicular fossa에 발생

Sister Joseph’s node(umbilicus metastasis)

 Blumer’s rectal shelf


참고: Virchow's node(Troisier's node)

  • thoracic duct와 left subclavian vein이 만나는 지점의 supraclavicular node가 carcinomatous involvement에 의해 나타나는 림프절 종대를 의미한다. 
  • thoracid duct로부터 오는 대부분의 lymphatic drainage가 left subclavian vein을 통하여 venous circulation으로 들어가는데 전이된 암이 thoracic duct를 막고 주변 림프절(Virchow's node)으로의 역류를 일으키면서 림프절이 커지게 됩니다. 
  • Virchow's node의 원인으로는 metastatic gastric cancer가 대표적이지만 다른 암(gastrointestinal, thoracic, pelvic cancers)에 의해서도 발생할 수 있습니다.
  • supraclavicular lymphadenopathy를 보일 때 malignancy가 존재할 확률은 54~85%에 달합니다.

 

 

 

진단적 검사

내시경검사 (Endoscopic diagnosis)

  • 위 내 병변을 관찰하기 위해 사용하는 방법으로는 일반적으로 상부위장관 내시경과 상부위장관 조영술이 있다. 그러나 위암이 의심되는 병변에 대한 조직학적 확진을 위해서는 내시경 검사가 필수적이다. 
  • 상부위장관 내시경검사는 위암의 진단을 위한 기본적 검사다.
  • 상부위장관 내시경에서 위암이 의심되거나 암을 완전히 배제하기 어려운 병변에서 조직검사를 실시한다.
  • 내시경치료의 적응증에 해당하는 조기 위암에서 색소 내시경은 치료 범위 결정에 도움이 된다.
  • 위암의 내시경 또는 수술적 절제 전 일반 내시경검사나 복부전산화단층촬영에 추가하여 내시경초음파검사를 시행하는 것은 일부 환자에서 유용하다.

 

  • 궤양을 동반한 조기 위암의 약 70% 정도는 양성궤양이 가지는 형태학적 특징이나 국소적인 궤양 치유 등이 발생할 수 있으므로, 의심되는 병변에 대한 조직검사는 반드시 시행되어야 한다.
  • 악성궤양을 좀 더 시사하는 소견①
    1. 궤양 변연의 불규칙함
    2. 주변점막 주름의 변형이나 소실
    3. 방사상 주름의 결절성 변화 또는 불규칙함
    4. 점막주름의 곤봉상 변화, 단절 또는 융합
    5. 예측되는 방향에 어긋나는 점막주행
    6. 위점막과 예각을 이루는 종양 및 궤양의 변연

① 내시경 소견으로 조기 위암을 진단하거나, 위 내 병변의 악성 및 양성여부를 판단하는 것이 항상 용이한 것은 아니므로, indigocarmine 등의 색소를 이용한 색소내시경 검사나 협대역 광원 또는 일반 백색 광원을 이용한 확대내시경 등의 검사가 진단율을 향상시키는 데 도움을 줄 수 있습니다.

 

보충: 감별진단: benign ulcer vs. malignant ulcer

내시경 검사에서 궤양이 관찰될 때, 가장 중요한 것은 양성 궤양과 악성 궤양의 감별입니다. 

특히 III형 조기암과 양성궤양(반흔기 궤양)과의 감별이 중요합니다.

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주름(fold)

  • 전원주를 따라 매우 균일
  • 중심의 한 개 점으로 집합
  • 변연이 평활

궤양 바닥에서 끝나는 경향이 있고 궤양이 큰 경우에는 변연에 흡수되기도 합니다.

 

  • 전원주에 균일하지 않은 경우가 많다.
  • 중심이 한 개 점이 아닌 경우가 많다. 주름은 궤양 바닥에서 떨어진 곳에서 끝닌다.
  • 변연은 
    • 중도 절단(abrupt cutting (=interruption))①
    • 융합(fusion)②
    • 곤봉상 비대(clubbing)③ 
    • 기타: rat-tailing (=rapid tapering), dam-formation 등을 보입니다.

변연(border)

  • 변연은 거의 평활
  • 재생상피는 균일, 동일함
  • 깨끗한 나무울타리상 
  • 부정이나 벌레먹은 상④
  • 불규칙한 요철이나 뚜렷한 소결절⑤
  • 주변 점막의 불규칙한 발적이나 불규칙한 변색⑥
  • 부분적인 재생상피의 재생⑦
  • 백태가 비어져 나옴(overriding)⑧
  • 위 소구의 패턴의 소실 등

궤양저(base)

  • 균일한 백태: 상대적으로 smooth하며 궤양의 경계가 명확하고 악성을 시사하는 소견이 없습니다. 
  • 불균일한 백태: 바닥은 불규칙한 경향이 있으나 평탄해 보이는 경우도 있습니다. 
  • 궤양 내 섬모양의 재생상피섬(tumor island)⑨

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앞서 언급한 여러 감별 point에도 불구하고 실제 내시경만으로 양성 궤양과 악성궤양을 완벽하게 구별하기는 어렵습니다. 확실한 진단을 위해 가장 중요한 것은 조직검사와 follow-up 이 두 가지입니다.


 

 

영상의학 및 핵의학 검사 (Radiologic/nuclear imaging)

  • 상부위장관 촬영술(upper GI series)

upper GI series에서 발견되는 gastric ulcer의 ulcerated gastric cancer와 benign peptic ulcer와의 감별이 불가능하기 때문에 추가적으로 내시경 검사를 필요로 합니다.

  • CT: 원격 전이(예. 간전이) 평가에 유용 → 수술 전 위암 병기 예측
  • MR: 조영제를 사용한 간 MR 검사는 위암의 간전이를 진단하는데 일부 환자에서 도움이 된다. 
  • Endoscopic ultrasonography(EUS): T, N staging에 있어 CT보다 우수
  • FDG PET/CT : 위암의 병기 결정 / 위암 수술 환자의 재발 평가

 

 

 

병기

  • 현재 전 세계적으로 일반적으로 사용되는 병기체계는 두 가지
    1. JGCA에서 발표한 병기체계
    2. AJCC (the American Joint Committee on Cancer) 와 UICC (the International Union against Cancer)가 함께 개발하여 발표한 병기체계: 전 세계적으로 더 널리 사용

AJCC 제8판에서는 병기를 크게 세가지, 임상적 병기(clinical stage, cTNM), 병리학적 병기(pathological stage, pTNM), 선행치료 후 병기(postneoadjuvant therapy stage, ypTNM)로 제시하였습니다.

 

Anatomic Staging/Prognostic Groups, Gastric Cancer (8th Edition of the AJCC Cancer Staging, 2016)

※ Stomach cancer TNM staging AJCC UICC 8th edition에서

  1. T2는 muscularis propria를 침범했을 때이며, submucosa까지 침범하면 T1입니다.
  2. T3는 visceral peritoneum이나 adjacent structures를 침범하지 않고 subserosal connective tissue를 뚦은 경우이며 , muscularis propria까지만 침범하면 T2입니다.
  3. pT2N0M0는 TNM staging IB이며, pT3N0M0는 TNM staging IIA입니다.

 

8th

7th

병기의 구성

  • 병기를 크게 세가지로 제시
    1. 임상적 병기(clinical stage, cTNM), 
    2. 병리학적 병기(pathological stage, pTNM)
    3. 행치료후 병기(postneoadjuvant therapy stage, ypTNM)

(→ 임상적 병기 제공)

  • 임상적 병기 미제공

해부학적 범위

  • 위암의 해부학적 범위 확대: 식도위 접합부 암(esophagogastric junction cancer)과 분문부 위암(gastric cardia cancer)의 위치에 대한 정의 수정
    1. 식도위 접합부 암
      1. 하방 2cm 이내의 위에서 발생하고 식도위 접합부를 침범한 암인 경우에만 식도암의 병기분류를 이용
      2. 식도위 접합부에서 하방 2 cm를 초과한 범위의 위에서 발생한 암에서는 식도위 접합부를 침범했다고 하더라도 위암의 범위에 포함
    2. 분문부 암
      • 분문부에서 발생한 암 중에서 식도위 접합부를 침범하지 않았다면 위암의 병기 분류를 따를 것(→ 위에서 발생한 암은 식도위 접합부를 침범하지 않은 경우 모두 위암의 범위에 포함시킬 것)
  • 식도위 접합부에서 하방 5cm 이내의 위에서 발생하고 식도위 접합부를 침범하는 암은 식도암으로 간주

T

  • 기존의 제7판 AJCC와 큰 차이(-)

 

N

  • 전이 림프절 개수에 따라 N0, N1, N2, N3a와 N3b로 분류
  • N3를 세분화한 N3a, N3b를 적용하여 병리학적 병기 시행

 

  • 전이 림프절의 개수에 따라 보다 세분화
    1. 전이 림프절 0개: N0
    2. 전이 림프절 개수 1-2개: N1
    3. 전이 림프절 개수 3-6개: N2
    4. 전이 림프절 개수 7개 이상: N3
      1. 전이 림프절 개수 7-15개: N3a
      2. 전이 림프절 개수 16개 이상: N3b

하지만, N3a와 N3b는 전체 병리학적 병기를 설정할 때에는 반영되지 않았고, N3로 묶어서 병기 설정

예. T2N3M0: 제7판 AJCC 기준 → stage IIIA
제8판 AJCC 기준 → T2N3aM0(stage IIIA)과 T2N3bM0(stage IIIB)가 구분 

M

  • 기존의 제7판 AJCC와 큰 차이(-)

 


PC
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