병력 및 신체검사
- Virchow's node(+): left supraclavicular lymph node로의 metastatic spread
- Sister Joseph’s node(umbilicus metastasis): umbilicus로의 metastatic spread
- Irish's node: left anterior axillary lymph node로의 metastatic spread
- Krukenberg tumor : ovary로의 metastatic spread
- Blumer’s rectal shelf : rectum의 anterior(pouch of Douglas)로의 metastatic spread
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Virchow's node: left supraclavicular fossa에 발생 | Sister Joseph’s node(umbilicus metastasis) | Blumer’s rectal shelf |
참고: Virchow's node(Troisier's node) - thoracic duct와 left subclavian vein이 만나는 지점의 supraclavicular node가 carcinomatous involvement에 의해 나타나는 림프절 종대를 의미한다.
- thoracid duct로부터 오는 대부분의 lymphatic drainage가 left subclavian vein을 통하여 venous circulation으로 들어가는데 전이된 암이 thoracic duct를 막고 주변 림프절(Virchow's node)으로의 역류를 일으키면서 림프절이 커지게 됩니다.
- Virchow's node의 원인으로는 metastatic gastric cancer가 대표적이지만 다른 암(gastrointestinal, thoracic, pelvic cancers)에 의해서도 발생할 수 있습니다.
- supraclavicular lymphadenopathy를 보일 때 malignancy가 존재할 확률은 54~85%에 달합니다.
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진단적 검사
내시경검사 (Endoscopic diagnosis)
- 위 내 병변을 관찰하기 위해 사용하는 방법으로는 일반적으로 상부위장관 내시경과 상부위장관 조영술이 있다. 그러나 위암이 의심되는 병변에 대한 조직학적 확진을 위해서는 내시경 검사가 필수적이다.
- 상부위장관 내시경검사는 위암의 진단을 위한 기본적 검사다.
- 상부위장관 내시경에서 위암이 의심되거나 암을 완전히 배제하기 어려운 병변에서 조직검사를 실시한다.
- 내시경치료의 적응증에 해당하는 조기 위암에서 색소 내시경은 치료 범위 결정에 도움이 된다.
- 위암의 내시경 또는 수술적 절제 전 일반 내시경검사나 복부전산화단층촬영에 추가하여 내시경초음파검사를 시행하는 것은 일부 환자에서 유용하다.
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- 궤양을 동반한 조기 위암의 약 70% 정도는 양성궤양이 가지는 형태학적 특징이나 국소적인 궤양 치유 등이 발생할 수 있으므로, 의심되는 병변에 대한 조직검사는 반드시 시행되어야 한다.
- 악성궤양을 좀 더 시사하는 소견
- 궤양 변연의 불규칙함
- 주변점막 주름의 변형이나 소실
- 방사상 주름의 결절성 변화 또는 불규칙함
- 점막주름의 곤봉상 변화, 단절 또는 융합
- 예측되는 방향에 어긋나는 점막주행
- 위점막과 예각을 이루는 종양 및 궤양의 변연
보충: 감별진단: benign ulcer vs. malignant ulcer 내시경 검사에서 궤양이 관찰될 때, 가장 중요한 것은 양성 궤양과 악성 궤양의 감별입니다. 특히 III형 조기암과 양성궤양(반흔기 궤양)과의 감별이 중요합니다.
주름(fold) | - 전원주를 따라 매우 균일
- 중심의 한 개 점으로 집합
- 변연이 평활
| - 전원주에 균일하지 않은 경우가 많다.
- 중심이 한 개 점이 아닌 경우가 많다. 주름은 궤양 바닥에서 떨어진 곳에서 끝닌다.
- 변연은
- 중도 절단(abrupt cutting (=interruption))
- 융합(fusion)
- 곤봉상 비대(clubbing)
- 기타: rat-tailing (=rapid tapering), dam-formation 등을 보입니다.
| 변연(border) | - 변연은 거의 평활
- 재생상피는 균일, 동일함
- 깨끗한 나무울타리상
| - 부정이나 벌레먹은 상
- 불규칙한 요철이나 뚜렷한 소결절
- 주변 점막의 불규칙한 발적이나 불규칙한 변색
- 부분적인 재생상피의 재생
- 백태가 비어져 나옴(overriding)
- 위 소구의 패턴의 소실 등
| 궤양저(base) | - 균일한 백태: 상대적으로 smooth하며 궤양의 경계가 명확하고 악성을 시사하는 소견이 없습니다.
| - 불균일한 백태: 바닥은 불규칙한 경향이 있으나 평탄해 보이는 경우도 있습니다.
- 궤양 내 섬모양의 재생상피섬(tumor island)
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영상의학 및 핵의학 검사 (Radiologic/nuclear imaging)
- 상부위장관 촬영술(upper GI series)
- CT: 원격 전이(예. 간전이) 평가에 유용 → 수술 전 위암 병기 예측
- MR: 조영제를 사용한 간 MR 검사는 위암의 간전이를 진단하는데 일부 환자에서 도움이 된다.
- Endoscopic ultrasonography(EUS): T, N staging에 있어 CT보다 우수
- FDG PET/CT : 위암의 병기 결정 / 위암 수술 환자의 재발 평가
병기
- 현재 전 세계적으로 일반적으로 사용되는 병기체계는 두 가지
- JGCA에서 발표한 병기체계
- AJCC (the American Joint Committee on Cancer) 와 UICC (the International Union against Cancer)가 함께 개발하여 발표한 병기체계: 전 세계적으로 더 널리 사용
Anatomic Staging/Prognostic Groups, Gastric Cancer (8th Edition of the AJCC Cancer Staging, 2016)
※ Stomach cancer TNM staging AJCC UICC 8th edition에서
- T2는 muscularis propria를 침범했을 때이며, submucosa까지 침범하면 T1입니다.
- T3는 visceral peritoneum이나 adjacent structures를 침범하지 않고 subserosal connective tissue를 뚦은 경우이며 , muscularis propria까지만 침범하면 T2입니다.
- pT2N0M0는 TNM staging IB이며, pT3N0M0는 TNM staging IIA입니다.
| 8th | 7th |
병기의 구성 | - 병기를 크게 세가지로 제시
- 임상적 병기(clinical stage, cTNM),
- 병리학적 병기(pathological stage, pTNM)
- 행치료후 병기(postneoadjuvant therapy stage, ypTNM)
(→ 임상적 병기 제공) | |
해부학적 범위 | - 위암의 해부학적 범위 확대: 식도위 접합부 암(esophagogastric junction cancer)과 분문부 위암(gastric cardia cancer)의 위치에 대한 정의 수정
- 식도위 접합부 암
- 하방 2cm 이내의 위에서 발생하고 식도위 접합부를 침범한 암인 경우에만 식도암의 병기분류를 이용
- 식도위 접합부에서 하방 2 cm를 초과한 범위의 위에서 발생한 암에서는 식도위 접합부를 침범했다고 하더라도 위암의 범위에 포함
- 분문부 암
- 분문부에서 발생한 암 중에서 식도위 접합부를 침범하지 않았다면 위암의 병기 분류를 따를 것(→ 위에서 발생한 암은 식도위 접합부를 침범하지 않은 경우 모두 위암의 범위에 포함시킬 것)
| - 식도위 접합부에서 하방 5cm 이내의 위에서 발생하고 식도위 접합부를 침범하는 암은 식도암으로 간주
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N | - 전이 림프절 개수에 따라 N0, N1, N2, N3a와 N3b로 분류
- N3를 세분화한 N3a, N3b를 적용하여 병리학적 병기 시행
| - 전이 림프절의 개수에 따라 보다 세분화
- 전이 림프절 0개: N0
- 전이 림프절 개수 1-2개: N1
- 전이 림프절 개수 3-6개: N2
- 전이 림프절 개수 7개 이상: N3
- 전이 림프절 개수 7-15개: N3a
- 전이 림프절 개수 16개 이상: N3b
하지만, N3a와 N3b는 전체 병리학적 병기를 설정할 때에는 반영되지 않았고, N3로 묶어서 병기 설정 |
예. T2N3M0: 제7판 AJCC 기준 → stage IIIA 제8판 AJCC 기준 → T2N3aM0(stage IIIA)과 T2N3bM0(stage IIIB)가 구분 |
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