위암: 치료


목차

치료원칙

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내시경 절제술

내시경 소견

고분화 또는 중분화 관모양 또는 유두모양 조기 위암

내시경 소견에서 종양 크기 ≤2 cm, 점막암 및 궤양 없음

내시경 절제 권고(S1)

고분화 또는 중분화 관모양 조기 위암 또는 유두모양 조기 위암

내시경 소견에서 종양 크기 >2 cm, 점막암 및 궤양 없음, 또는 내시경 소견에서 종양 크기 ≤3 cm, 점막암 및 궤양 있음

내시경 절제 시행 가능(S2)

저분화 관모양 또는 저응집(반지세포 포함) 조기 위암

 내시경 소견에서 종양 크기 ≤2 cm, 점막암 및 궤양 없음

내시경 절제 고려 가능 (S3)

 

수술

  • 수술 방법
    • 위상부 위암: 위전절제술뿐 아니라 근위부 위절제술도 생존율, 영양, 삶의 질 측면에서 상부 조기 위암에 대해 시행될 수 있는 수술방법이다. 
    • 위중부 위암: 유문 보존 위절제술 및 원위부 위절제술은 수술 후 장기 생존율, 영양 및 삶의 질을 고려하여 위중부 조기 위암 환자에게 시행할 수 있다.
    • 위중하부 위암: 원위부 위절제술 후 위십이지장문합술 및 위공장문합술(Roux-en-Y 및 루프)가 권고된다. 여러 유형의 재건술간 장기 생존율, 기능 및 영양 측면에서 차이가 없다.
  • 림프절 절제술
    • D1+ 림프절 절제술은 장기 생존 측면에서 조기 위암(cT1N0) 수술에 권고된다. 
    • 비장문 림프절 절제를 위한 예방적 비장절제술은 위상부 진행 위암의 근치적 절제 시 권고되지 않는다. 
    • 식도위접합부 선암에서 종격동 하부 림프절 절제는 수술 후 합병증을 증가시키지 않으면서 종양학적 결과를 개선하기 위해 수행할 수 있다.

 

항암요법

수술 가능한 경우(resectable advanced gastric cancer): 수술 후 보조요법

  • D2 림프절 절제술을 포함한 근치적 수술 후 병리학적 II기 또는 III기 위암 환자에 대해 보조 항암화학요법(S-1 또는 capecitabine + oxaliplantin)이 권고된다(근거: 높음, 권고: 강한 권고).

 

수술이 불가능한 경우(unresectable gastric cancer): 완화요법

국소 진행 절제불가능 또는 전이성 위선암

▼ 환자의 전신수행 상태, 동반질환, 장기기능 평가

완화적 1차 전신항암요법

  •  HER2 음성: platinum+fluoropyrimidine
  • HER2 양성: XP(capecitabine/cisplatin) or FP(fluorouraci/cisplatin) + trastuzumab

▼ 질병 진행(+) → 환자의 전신 수행상태, 동반질환 및 장기 기능 평가

완화적 2차 전신항암요법

  1. Ramucirumab + paclitaxel
  2. irinotecan or docetaxel or paclitaxel
  3. ramucirumab

▼ 질병 진행(+) → 환자의 전신 수행상태, 동반질환 및 장기 기능 평가

완화적 3차 전신항암요법

  1. Nivolumab
  2. irinotecan or taxane
  3. pembrolizumab

 

방사선 치료

  • 재발 또는 전이성 위암에서 증상 완화 또는 생존율 개선을 위해 완화적 방사선요법을 시행 가능

 

 

 

내시경 치료 

내시경 치료 방침: 내시경 치료의 적응증

  • 조기위암의 일부, 특히 점막에 국한된 암 (M cancer) 중 크기가 작은 분화암은 림프절 전이의 가능성이 매우 낮으므로 내시경을 이용한 국소치료만으로 완치가 가능하다.
  • 크게 고식적 적응증/절대적응증(conventional/absolute indication)과 확대 적응증(expanded indication)으로 구분 가능

수술한 환자의 lymph node status를 분석하여 림프절 전이가 거의 없는 병소의 특성을 반영한 것이 내시경 치료(주로 ESD)의 적응증이라고 볼 수 있습니다. 참고로 ESD와 EMR의 적응증은 같다고 보시면 됩니다.

고식적 적응증/절대적응증(conventional/absolute indication)

±

expanded indication

  1. 고분화도 또는 중등도 분화도 또는 유두모양의 선암종에서 침윤깊이가 점막층에 국한된 경우
  2. 종양 크기 2 cm 이하
  3. 궤양이 없음

 

전통적인 적응증을 초과하는 병소, 즉 좀 더 크거나 혹은 궤양이 약간 보여도 내시경치료를 시도하는 경우

  1. 병변의 크기와 관계없이 궤양이 없는 점막내 분화형 선암
  2. 궤양이 있더라도 3 cm 이하 의 점막내 분화형 선암
  3. 2 cm 이하에서 궤양이 없는 점막 내 미분화형 선암
  4. 점막하 침윤 깊이가 500 μm (SM1) 이하인 분화형 선암

 

  • 다음은 2018년 대한위암학회에서 발표한 가이드라인의 내용이다. 
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  • 내시경 소견에 따른 내시경 절제 권고안

내시경 소견

고분화 또는 중분화 관모양 또는 유두모양 조기 위암

내시경 소견에서 종양 크기 ≤ 2 cm, 점막암 및 궤양 없음

내시경 절제 권고(S1)

고분화 또는 중분화 관모양 조기 위암 또는 유두모양 조기 위암

내시경 소견에서 종양 크기 >2 cm, 점막암 및 궤양 없음, 또는 내시경 소견에서 종양 크기 ≤3 cm, 점막암 및 궤양 있음

내시경 절제 시행 가능(S2)

저분화 관모양 또는 저응집(반지세포 포함) 조기 위암

 내시경 소견에서 종양 크기 ≤2 cm, 점막암 및 궤양 없음

내시경 절제 고려 가능 (S3)

  • 내시경 절제 후, 병리학적 결과가 근치적 내시경 절제술의 기준을 벗어나거나 림프혈관 또는 수직 절제면 침범이 있는 경우 근치적 수술을 권고한다(S4).

 

내시경 절제술 방법

내시경으로 점막병소를 자르는 치료인 내시경 절제술(endoscopic resection, ER)에는 여러 가지 방법이 있는데 대표적으로 2가지 방법, 즉 내시경 점막하 절제술(endoscopic submucosal dissection, ESD), 내시경 점막 절제술(endoscopic mucosal resection)이 주로 사용됩니다. 병소의 하단을 절제한다는 기본 원리는 동일합니다.("endoscopic resection (ER) = EMR + ESD")

 

내시경 점막 절제술(endoscopic mucosal resection)

EMR-P (endoscopic mucosal resection with precutting): 보통 EMR에 P를 붙여 EMR-P (endoscopic mucosal resection with precutting)라고 부릅니다.

  • needle knife나 IT knife 등을 이용하여 병소 주변을 360도 cutting 한 후, snare를 이용하여 병소 하단의 점막하조직을 절제하는 방법

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내시경 점막하 절제술(endoscopic submucosal dissection, ESD)

  • 병변의 절제범위를 더 넓고, 더 깊게 시술이 가능하여 조기 위암의 큰 병소에 대한 일괄절제(en bloc resection)가 가능하기 때문에 현재 EMR을 대신하여 널리 사용되고 있는 방법 
  • ESD는 EMR-P와 마찬가지로 병소 주변을 360도 cutting한 후, snare를 이용하지 않고 needle knife나 IT knife를 이용하여 점막하 조직을 직접 dissection 하는 방법
  • 단점: 시간이 오래 걸리고 합병증 발생률이 높다. 

보통 EMR과 ESD는 서로 다른 시술법으로 간주되곤 하는데 이는 ESD가 conventional EMR에 비하여 난이도가 높고, 시술시간이 길고, 보조 인력이 많이 필요하며, 기구와 장비가 상당부분 다르기 때문입니다. 

 

 

 

수술

  • 수술은 따로 설명하겠습니다.

 

 

 

항암화학요법 (Chemotherapy)

수술 가능한 경우(resectable advanced gastric cancer): 수술 후 보조요법

  • D2 림프절 절제술을 포함한 근치적 수술 후 병리학적 II기 또는 III기 위암 환자에 대해 보조 항암화학요법(S-1 또는 capecitabine + oxaliplantin)이 권고된다(근거: 높음, 권고: 강한 권고).

 

수술이 불가능한 경우(unresectable gastric cancer): 완화요법

국소 진행 절제불가능 또는 전이성 위선암

▼ 환자의 전신수행 상태, 동반질환, 장기기능 평가

완화적 1차 전신항암요법

  •  HER2 음성: platinum+fluoropyrimidine
  • HER2 양성: XP(capecitabine/cisplatin) or FP(fluorouraci/cisplatin) + trastuzumab

▼ 질병 진행(+) → 환자의 전신 수행상태, 동반질환 및 장기 기능 평가

완화적 2차 전신항암요법

  1. Ramucirumab + paclitaxel
  2. irinotecan or docetaxel or paclitaxel
  3. ramucirumab

▼ 질병 진행(+) → 환자의 전신 수행상태, 동반질환 및 장기 기능 평가

완화적 3차 전신항암요법

  1. Nivolumab
  2. irinotecan or taxane
  3. pembrolizumab

 

 

 

방사선치료(Radiation therapy)

  • 국소적으로 진행된 위암에서 수술 전 방사선치료는 제한적으로 시행 가능
  • 위암의 근치적 수술 후 보조 요법으로 항암화학-방사선 병용요법 고려

참고자료

  • 대한의학회. 위암표준진료권고안(2012).
  • Lee JH, Kim JG, Jung HK, et al. [Synopsis on clinical practice guideline of gastric cancer in Korea: an evidence-based approach]. Korean J Gastroenterol 2014;63(2):66–81.
  • 대한위암학회(KGCA) 가이드라인위원회. 한국 위암 치료 가이드라인 2018: 근거 중심 다학제 접근법.
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