대장암: 치료


목차
  • 치료 방침 결정에 중요한 것은 종양의 크기가 아니라 종양이 조직을 침투한 정도
  • 대개 수술과 항암화학요법, 방사선치료를 적절히 병행

 

 

 

치료원칙

대장암의 병기별 치료 방법

  • 1-3기: (primary therapy) 근치적 수술 → (adjuvant therapy) 1기 ->관찰, 2,3기 → adjuvant chemotherapy 
  • 4기: (primary therapy) pallative chemotherapy → (adjuvant therapy) chemotherapy 또는 RT 

병기

 

치료 방법

1기

  • 근치적 수술 후 추가 치료 없이 경과 관찰

2기/3기

결장암

  • 근치적 수술 후 보조 항암화학요법(2기인 경우 고위험군에서 시행)

2기/3기

직장암 

  • 근치적 수술 후 방사선 치료나 항암화학요법 (경우에 따라 병용)
  • 또는 수술 전 방사선치료나 항암화학요법 (경우에 따라 병용)

4기

  • 환자의 전신 상태에 따라 항암화학요법 시행
  • 필요한 경우 생명 연장을 위해 고식적 수술이나 방사선치료 고려

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결장암

수술 전 임상 병기에 따른 치료방침

최종 병기에 따른 치료방침: 최종 병기에 따라 보조 항암화학요법 권고

임상 병기 1기

CT1N0M0

치료원칙: 근치적 절제술

점막하암의 일부: 선택적으로 내시경적 절제술 시행 가능



 

최종 병기 I기(pT1,2N0M0)

보조 항암화학요법 필요없음

CT2N0M0

근치적 절제술

임상 병기 II

근치적 절제술

최종 병기 II기

고위험군/고위험군이 아닌 군으로 분류

고위험군: 보조항암화학요법 권고(oxalipatin을 포함한 복합 항암화악요법)

임상 병기 III

근치적 절제술

최종 병기 III기

보조항암화학요법 권고(oxalipatin을 포함한 복합 항암화악요법)

 

직장암

  • 근치적 절제술이 직장암 치료의 근간
  • 국소 진행된 병기 II, III기의 직장암: 골반 내의 재발 감소를 위한 보조요법으로 수술 전 혹은 수술 후 항암화학 방사선 치료를 권고

수술전 임상 병기에 따른 치료방침

최종 병기에 따른 치료방침

임상병기 I기(cT1~2N0M0)

  • 근치적 절제술(전직장간막절제술, 림프절 절제술)
  • cT1N0M0: 근치적 절제술(선택적으로 내시경적 절제술, 경항문 국소절제술)

 


최종병기 I기

  • 보조 항암화학요법 필요없음

임상병기 II

  • 임상 병기 II, III기 직장암의 보조요법으로 항암화학방사선치료(CCRT)를 권고
  • 임상 병기 II, III기 직장암은 수술 후 항암화학요법보다는 수술 전 항암화학방사선치료 권고

최종 병기 II기

  • 근치적 수술 후 최종 병기 II, III 직장암: 수술 후 보조치료로 fluoropyrimidine 계열의 항암제와 병합한 항암화학방사선치료 권고
  • 근치적 절제술을 받은 직장암 환자가 수술 전 혹은 수술 후 항암화학방사선치료를 받았다면, 수술 후 보조항암화학요법을 권고

임상병기 III기

최종 병기 III기

 

전이성 대장암(metastatic colorectal cancer, mCRC)

  • 전이성 대장암 환자의 치료원칙: 전위 부위의 절제가능성(resectability)에 따라
    1. 절제 불가능(unresectable) → 항암화학요법 → 재평가 후 치료방침 수립(resectable하게 바뀐 경우 수술 시행 가능)
    2. 절제 가능(resectable) → 전이 부위의 수술적 절제(surgical resection)가 중요한 치료옵션: 5-year survival 및 삶의 질 개선

 

Liver metastases

  • 간 절제술 전략: 1) synchronous resection(대장, 간 동시 절제), 2) liver-first strategy 3) colon-first strategy

 

Pulmonary Metastasis

  • 절제 시행
  • 간 전이 동반된 경우: 1) sequential resection strategy 2) simutaneous resection strategy

 

전이성 대장암의 치료 흐름도

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수술적 치료

  • 대장암의 위치에 따른 수술법
    종양의 위치에 따라 절제하는 범위가 다르다.

암의 발생 부위

절제법

결장 

cecum, A-colon, T-colon 근위부

  • 우측 결장절제술: 소장의 일부와 횡행결장 일부 제거
  • 절제 후 재건: 회장결장문합술(소장 끝 회장과 횡행결장의 잘린 단면들을 서로 봉합)

T-colon 중앙부

  • 횡행결장절제술( 횡행결장 전체 제거) 
  • 절제 후 재건: 절제 부위 양쪽의 결장을 서로 연결

T-colon 말단부, D-colon

  • 좌측 결장절제술

S-colon

  • 전방절제술: 상부 직장 및 에스상결장을 골반복막의 상부에서 절제하고 문합

직장

상부 직장(항문으로부터 12cm 이상 근위부 위치)

  • 전방절제술 혹은 저위전방절제술

중간부 직장(항문으로부터 6~12cm 위치)

  • 항문을 보존하는 괄약근보존술

하부 직장(항문으로부터 3~5cm에 위치)

  •  항문 괄약근을 침윤하지 않았고 항문 기능을 보존할 수 있다고 판단되는 경우: 수술 전 RT+CTx → 괄약근보존술 시행 가능
  • 항문 괄약근을 침윤했거나 항문 기능 보존이 불가능하다고 판단되는 경우: 복회음절제술 + 인공 항문 조성

 

참고: 경항문국소절제술의 적응증 변화

이전 가이드라인

2019년 NCCN 가이드라인

  • 직장 직경의 30% 이내
  • 3cm 이내
  • 3mm 이상의 Margin 확보 가능
  • 유동적이며, 고정되지 않음
  • Anal verge 8cm 이내
  • T2 (점막하층 이내로 침범)
  • 분화도 양호(Well/moderate differentiation): G1, G2
  • 림프관/정맥혈관침범(-)

 

  • <30% circumference of bowel
  • <3cm in size
  • margin clear(>3mm)
  • mobile, nonfixed
  • within 8 cm of anal verge
  • T1 only
  • endoscopically removed polyp with cancer or indeterminate pathology
  • no lymphovascular invasion or PN1
  • well to moderately differentiated
  • no evidence of lymphadenopathy on pretreatment imaging
  • full thickness excision must be feasible

기존의 적응증에는 T2 (점막하층 이내)까지 가능하였지만 2016 NCCN 가이드라인부터 T1 (Proper muscle 이전까지)으로 변경되었다.


 

 

항암화학요법

  • 대장암에서의 항암화학요법의 목적
    1. 수술 후 재발의 위험을 낮추기 위한 보조적 치료법 
    2. 2-3기 직장암에서 수술 전 또는 수술 후 방사선치료의 효과를 높이기 위해 함께 투여 
    3. 간 또는 폐에 국한된 전이암에서 수술이 가능하도록 종양의 크기를 줄이기 위한 선행화학요법 
    4. 전이나 재발이 되었을 때 생명 연장을 위한 고식적(palliative, 완치가 목적이 아닌 생명을 연장시키고 증상 조절을 위한) 목적
  • 대장암 치료에 사용되는 항암제의 종류
    1. 일반항암제: 1) 주사제: 5-FU, UFT, irinotecan, oxaliplatin 2) 경구제: capecitabin 
    2. 표적치료제: bevacizumab, cetuximab, regorafenib, aflibercept
    3. 면역항암제: PD-1 inhibitor
  • 대장암에 자주 쓰이는 chemotherapy regimen
    1. FOLFOX [oxaliplatin + leucovorin +(infusional) fluorouracil]
    2. FOLFOX ± bevacizumab
    3. FOLFIRI [folinic acid (leucovorin) + fluorouracil + irinotecan]
    4. FOLFORI ± bevacizumab 
    5. CAPEOX [capecitabine-oxaliplatin]
    6. FOLFOXIRI [folinic acid (leucovorin), fluorouracil (5-FU), oxaliplatin, irinotecan]
  • genotyping 시행: 대장암을 치료하기 전, 특히 전이성인 경우 시행
    1. KRAS, NRAS mutation: EGFR inhibitor인 cetuximab, panitumumab의 효과가 없으니 사용을 하면 안 된다.
    2. BRAF mutation: 나쁜 예후 시사
    3. HER2: 대장암 환자에게 있어서 드물게 overexpression 되는 경향 → HER2 target monoclonal ab(e.g. trastuzumab) 효과적

 

 

 

방사선 치료

  • 병기 1기: 국소 절제 후 재발 방지위해 시행
  • 병기 2-3기 :수술 전 또는 수술 후 보조적 치료 수술 전 진행성 직장암에서 수술을 용이하게 하며 국소 재발을 낮추고 항문을 보존하기 위한 목적
  • 병기 4기 : 절제 가능한 원격 전이인 경우 보조적 방사선 치료 가능
  • 수술이 불가능하거나 시행이 어려운 환자의 경우 1차 치료로 시행

참고자료

  • 대한의학회. 대장암 진료권고안. 2012;
  • NCCN clinical practice guidelines in oncology(NCCN guideline). Rectal cancer. Version 3. 2019
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