대장암: 치료 - Metamedic

치료원칙 대장암의 병기별 치료 방법 결장암 직장암 전이성 대장암(metastatic colorectal cancer, mCRC) Liver metastases Pulmonary Metastasis 수술적 치료 항암화학요법 방사선 치료

치료 방침 결정에 중요한 것은 종양의 크기가 아니라 종양이 조직을 침투한 정도
대개 수술과 항암화학요법, 방사선치료를 적절히 병행

치료원칙

대장암의 병기별 치료 방법

1-3기: (primary therapy) 근치적 수술 → (adjuvant therapy) 1기 ->관찰, 2,3기 → adjuvant chemotherapy
4기: (primary therapy) pallative chemotherapy → (adjuvant therapy) chemotherapy 또는 RT

병기		치료 방법
1기		근치적 수술 후 추가 치료 없이 경과 관찰
2기/3기	결장암	근치적 수술 후 보조 항암화학요법(2기인 경우 고위험군에서 시행)
2기/3기	직장암	근치적 수술 후 방사선 치료나 항암화학요법 (경우에 따라 병용) 또는 수술 전 방사선치료나 항암화학요법 (경우에 따라 병용)
4기		환자의 전신 상태에 따라 항암화학요법 시행 필요한 경우 생명 연장을 위해 고식적 수술이나 방사선치료 고려

결장암

수술 전 임상 병기에 따른 치료방침			▶	최종 병기에 따른 치료방침: 최종 병기에 따라 보조 항암화학요법 권고
임상 병기 1기	CT1N0M0	치료원칙: 근치적 절제술 점막하암의 일부: 선택적으로 내시경적 절제술 시행 가능		최종 병기 I기(pT1,2N0M0)	보조 항암화학요법 필요없음
	CT2N0M0	근치적 절제술
임상 병기 II		근치적 절제술		최종 병기 II기	고위험군/고위험군이 아닌 군으로 분류 고위험군: 보조항암화학요법 권고(oxalipatin을 포함한 복합 항암화악요법)
임상 병기 III		근치적 절제술		최종 병기 III기	보조항암화학요법 권고(oxalipatin을 포함한 복합 항암화악요법)

직장암

근치적 절제술이 직장암 치료의 근간
국소 진행된 병기 II, III기의 직장암: 골반 내의 재발 감소를 위한 보조요법으로 수술 전 혹은 수술 후 항암화학 방사선 치료를 권고

수술전 임상 병기에 따른 치료방침		▶	최종 병기에 따른 치료방침
임상병기 I기(cT1~2N0M0)	근치적 절제술(전직장간막절제술, 림프절 절제술) cT1N0M0: 근치적 절제술(선택적으로 내시경적 절제술, 경항문 국소절제술)		최종병기 I기	보조 항암화학요법 필요없음
임상병기 II	임상 병기 II, III기 직장암의 보조요법으로 항암화학방사선치료(CCRT)를 권고 임상 병기 II, III기 직장암은 수술 후 항암화학요법보다는 수술 전 항암화학방사선치료 권고		최종 병기 II기	근치적 수술 후 최종 병기 II, III 직장암: 수술 후 보조치료로 fluoropyrimidine 계열의 항암제와 병합한 항암화학방사선치료 권고 근치적 절제술을 받은 직장암 환자가 수술 전 혹은 수술 후 항암화학방사선치료를 받았다면, 수술 후 보조항암화학요법을 권고
임상병기 III기			최종 병기 III기

전이성 대장암(metastatic colorectal cancer, mCRC)

전이성 대장암 환자의 치료원칙: 전위 부위의 절제가능성(resectability)에 따라
1. 절제 불가능(unresectable) → 항암화학요법 → 재평가 후 치료방침 수립(resectable하게 바뀐 경우 수술 시행 가능)
2. 절제 가능(resectable) → 전이 부위의 수술적 절제(surgical resection)가 중요한 치료옵션: 5-year survival 및 삶의 질 개선

Liver metastases

간 절제술 전략: 1) synchronous resection(대장, 간 동시 절제), 2) liver-first strategy 3) colon-first strategy

Pulmonary Metastasis

절제 시행
간 전이 동반된 경우: 1) sequential resection strategy 2) simutaneous resection strategy

전이성 대장암의 치료 흐름도

수술적 치료

대장암의 위치에 따른 수술법
종양의 위치에 따라 절제하는 범위가 다르다.

암의 발생 부위		절제법
결장	cecum, A-colon, T-colon 근위부	우측 결장절제술: 소장의 일부와 횡행결장 일부 제거 절제 후 재건: 회장결장문합술(소장 끝 회장과 횡행결장의 잘린 단면들을 서로 봉합)
	T-colon 중앙부	횡행결장절제술( 횡행결장 전체 제거) 절제 후 재건: 절제 부위 양쪽의 결장을 서로 연결
	T-colon 말단부, D-colon	좌측 결장절제술
	S-colon	전방절제술: 상부 직장 및 에스상결장을 골반복막의 상부에서 절제하고 문합
직장	상부 직장(항문으로부터 12cm 이상 근위부 위치)	전방절제술 혹은 저위전방절제술
	중간부 직장(항문으로부터 6~12cm 위치)	항문을 보존하는 괄약근보존술
	하부 직장(항문으로부터 3~5cm에 위치)	항문 괄약근을 침윤하지 않았고 항문 기능을 보존할 수 있다고 판단되는 경우: 수술 전 RT+CTx → 괄약근보존술 시행 가능 항문 괄약근을 침윤했거나 항문 기능 보존이 불가능하다고 판단되는 경우: 복회음절제술 + 인공 항문 조성

참고: 경항문국소절제술의 적응증 변화

이전 가이드라인	→	2019년 NCCN 가이드라인
직장 직경의 30% 이내 3cm 이내 3mm 이상의 Margin 확보 가능 유동적이며, 고정되지 않음 Anal verge 8cm 이내 T2 (점막하층 이내로 침범) 분화도 양호(Well/moderate differentiation): G1, G2 림프관/정맥혈관침범(-)		<30% circumference of bowel <3cm in size margin clear(>3mm) mobile, nonfixed within 8 cm of anal verge T1 only endoscopically removed polyp with cancer or indeterminate pathology no lymphovascular invasion or PN1 well to moderately differentiated no evidence of lymphadenopathy on pretreatment imaging full thickness excision must be feasible

기존의 적응증에는 T2 (점막하층 이내)까지 가능하였지만 2016 NCCN 가이드라인부터 T1 (Proper muscle 이전까지)으로 변경되었다.

항암화학요법

대장암에서의 항암화학요법의 목적
1. 수술 후 재발의 위험을 낮추기 위한 보조적 치료법
2. 2-3기 직장암에서 수술 전 또는 수술 후 방사선치료의 효과를 높이기 위해 함께 투여
3. 간 또는 폐에 국한된 전이암에서 수술이 가능하도록 종양의 크기를 줄이기 위한 선행화학요법
4. 전이나 재발이 되었을 때 생명 연장을 위한 고식적(palliative, 완치가 목적이 아닌 생명을 연장시키고 증상 조절을 위한) 목적
대장암 치료에 사용되는 항암제의 종류
1. 일반항암제: 1) 주사제: 5-FU, UFT, irinotecan, oxaliplatin 2) 경구제: capecitabin
2. 표적치료제: bevacizumab, cetuximab, regorafenib, aflibercept
3. 면역항암제: PD-1 inhibitor
대장암에 자주 쓰이는 chemotherapy regimen
1. FOLFOX [oxaliplatin + leucovorin +(infusional) fluorouracil]
2. FOLFOX ± bevacizumab
3. FOLFIRI [folinic acid (leucovorin) + fluorouracil + irinotecan]
4. FOLFORI ± bevacizumab
5. CAPEOX [capecitabine-oxaliplatin]
6. FOLFOXIRI [folinic acid (leucovorin), fluorouracil (5-FU), oxaliplatin, irinotecan]

genotyping 시행: 대장암을 치료하기 전, 특히 전이성인 경우 시행
1. KRAS, NRAS mutation: EGFR inhibitor인 cetuximab, panitumumab의 효과가 없으니 사용을 하면 안 된다.
2. BRAF mutation: 나쁜 예후 시사
3. HER2: 대장암 환자에게 있어서 드물게 overexpression 되는 경향 → HER2 target monoclonal ab(e.g. trastuzumab) 효과적

방사선 치료

병기 1기: 국소 절제 후 재발 방지위해 시행
병기 2-3기 :수술 전 또는 수술 후 보조적 치료 수술 전 진행성 직장암에서 수술을 용이하게 하며 국소 재발을 낮추고 항문을 보존하기 위한 목적
병기 4기 : 절제 가능한 원격 전이인 경우 보조적 방사선 치료 가능
수술이 불가능하거나 시행이 어려운 환자의 경우 1차 치료로 시행

참고자료

대한의학회. 대장암 진료권고안. 2012;
NCCN clinical practice guidelines in oncology(NCCN guideline). Rectal cancer. Version 3. 2019