수술 전 약물복용

수술 전후 약물요법 관리의 원칙 

 지속하여야 하는 약물

•  갑자기 중단할 경우 의학적으로 문제가 되는 것으로 판단되는 약물은 수술전후기간 동안 중단하지 않고 지속적으로 투여한다. 
• 위장기능이 약화되거나 경구로 섭취가 불가능할 경우 주사 또는 경피 투여 등의 대체방법을 검토한다. 
• 간단하게 CVD risk를 올릴 수 있거나 seizure 등 수술 시 risk가 발생할 수 있는 약은 모두 당일까지 복용한다. 
• Cardiac drug : beta-blocker, Calcium channel blocker, anti-arrhythmics
• Pulmonary drug : inhaled or nebulized medication
• 그 외 : anti-convulsants, anti-hypertensives, psychiatric drug

중단하여야 하는 약물

• 마취 또는 수술합병증의 위험을 높이는 것으로 판단되는 동시에 단기간 투여하지 않아도 무방한 약물은 수술전후기간 동안 투여를 중단한다.
• 대부분 수술 중 bleeding risk를 높이기 때문에 중단해야 하는 것들이다.
• Aspirin, Clopidogrel, Warfarin, NOAC
• NSAIDs
• Estrogen, tamoxifen
• 이 외에도 Herbal medication은 수술 전 평가에서 누락되어 대사성, 혈액학적 효과를 일으킬 수 있어 중단해야 한다.

• 위의 원칙에 부합되지 않는 약물은 임상적 상황에 따라 투여를 중단 또는 지속할 수 있다.
• 수술 전후에 투여되는 다수의 약물이 잠재적으로 약물상호작용을 증가시킬 수 있음을 숙지한다. 
• 수술 전후에는 약물과 그 대사체의 흡수, 제거 과정이 평소와 다를 수 있다. 특히, 경구제의 경우는 내장 혈류의 변화와 부종 등으로 인해 흡수가 불완전하다.

약물별 주의사항 

항혈전제(항혈소판제/항응고제)

• '수술 전 평가: 출혈 위험성 예측 및 관리'에서 자세히 다루었다.

NSAIDs 

• 비스테로이드성 소염진통제(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)는 COX-1을 가역적으로 억제하는 기전으로 인해 항혈소판 효과를 가지므로 출혈 위험을 높일 수 있다. 따라서 만성적으로 NSAIDs를 복용하는 환자는 수술 전에 복용을 중단하는 것이 바람직하다. Acetaminophen이나 아편계 진통제는 중단할 필요가 없으므로 통증 조절이 필요하다면 이 약물로 대체하여 투여한다. 

경구용 피임제 / 호르몬대체요법 / SERMs 

• 경구용 피임제, 호르몬대체요법(에스트로겐/프로게스틴), 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(selective estrogen receptor modulators, SERMs)
• 혈전 발생 위험을 높이기 때문에 수술전후 복용에 있어 주의가 필요하다. 

심혈관계 약물

항고혈압제 

• 대부분의 항고혈압제는 반동성 고혈압을 예방하기 위해 수술 직전까지 복용해야 한다. 

beta-blocker

• 반드시 수술 직전까지 복용을 지속해야 한다. 
  • 심혈관계 질환이 있는 환자에서 수술 전에 중단할 경우, 수술 후 심근경색증의 발생률과 사망률이 증가하기 때문
  • 수술 중 및 수술 후 반동성 고혈압, 빈맥, 부정맥 및 협심증의 발생도 증가하기 때문
• 수술 후 즉각적인 경구섭취가 불가능한 경우, 정맥 제재인 esmolol이나 propranolol로 대체하여 지속적으로 투여한다.

Calcium channel blocker

• 수술 후 심근경색증과 부정맥의 발생률을 감소시키므로 수술 전에 중단 없이 복용을 지속해야 한다.

ACEi, ARB, renin-inhibitor

• 수술 중 확장기압을 지나치게 감소시켜 관상동맥의 관류저하 유발 가능
• 단순히 고혈압의 치료제로 복용하는 경우: 수술 전일 저녁부터 복용 중단
• 만성심부전의 치료제로 복용하는 경우: 복용 지속

• ACEi: Angiotensin converting enzyme inhibitor ; ARB: angiotensin II receptor inhibitor

항부정맥제/기타약물

• 수술 직전까지 복용을 지속하는 것이 권장된다. 
• 장기간 경구섭취가 어려운 경우 정맥제재로 대체하여 투여한다.
• Class Ia 제재(quinidine, procainamide, disopyramide): procainamide 정맥제재로 대체하여 투여
• Flecainide, sotalol: 비경구로 투여 가능한 대체제(-). verapamil, betablocker, amiodarone 등으로 심박수 조절

호흡기계 약물

• 대부분의 호흡기계 약물은 술 전 복용을 지속하는 것이 권장된다. 
• 특히 흡입제의 사용은 술 후 호흡기계 합병증을 감소시키므로 수술 직전까지 사용한다. 
• theophylline: 수술 전후 사용되는 약제들에 의해 대사가 지연되어 부정맥과 신경계 독성이 생길 가능성이 있으므로, 수술 전일 저녁부터 중단한다. 

• 스테로이드 제재: 수술 전 중단할 필요는 없다.

소화기계 약물

• H2-차단제와 proton pump inhibitor는 특별한 부작용이 없으므로 수술 전 복용을 지속하여도 무방

신경계 약물

항우울제/기분안정제

• 갑작스런 중단은 금단증후군과 증상의 재발로 이어지므로 수술 전 복용은 지속
• 장기간 항우울제를 복용중인 환자에서 수술 전후 tramadol, pethidine, triptane, dextromethorphan, erythromycin 등을 사용할 경우 세로토닌증후군 발생 가능

Mono amine oxidase inhibitor

• 교감신경흥분제를 사용 시 지나친 혈압 상승 가능

Selective serotonin reuptake inhibitor

• 혈소판 응집 저해 → 수술 중 출혈 가능성↑(특히 아스피린을 복용중인 경우)
• 항우울제 중 항이뇨호르몬부적절분비증후군의 발생가능성이 가장 높다.

삼환계 항우울제

• 흡입 마취제를 사용한 전신마취 시 부정맥의 발생률을 높인다.

리튬

• 전신마취 중 투여된 근이완제의 작용시간을 연장시킨다. 
• 신성 요붕증 유발 가능 → 저혈량증, 고나트륨혈증 (→ 수술 전 리튬과 전해질의 혈중농도 확인)

항뇌전증제 

• 수술 중에 발생하는 대발작은 사망률을 높일 수 있으므로 수술 전후 기간 동안 항뇌전증제의 투여를 지속해야 한다. 
• 수술 중에는 경구제 복용이 불가능하므로 주사로 제형을 바꿔 투여를 지속한다.
• 주사로 투여가능한 제제: Phenytoin, valproate, levetiracetam, lacosamide, phenobarbital 
• 주사제형이 없는 제제: 성분을 교체하거나 코위영양관(nasogastric tube) 으로의 투여 고려

당뇨 치료제

• 이후 나오는 '수술 전 평가: 내분비계'에서 다뤘습니다.

한약재 및 건강보조제

• 한약재의 사용으로 인한 부작용 중 가장 위험한 것은 심혈관계 부작용 
• 마황: 교감신경계 흥분에 의한 두근거림, 부정맥, 심발작, 흉통, 뇌졸중, 뇌출혈, 정신증 등 발생 가능. 한약재 가운데 마황에서 심혈관계 부작용으로 인한 이환율과 사망률이 가장 높기 때문에 반드시 수술 시행 24시간 전에 복용을 중지해야 한다.

참고자료

• Hwang WJ. Medications or food before anesthesia to note taking. Korean Med Assoc 2014 October; 57(10): 832-836
• Ang-Lee MK et al. Herbal medicines and perioperative care. JAMA 2001; 286:208