수술 전 평가: 내분비계


목차

당뇨

당뇨가 외과 수술에 미치는 영향

  • Hyperglycemic crisis : 수술 자체가 환자에게 stress를 가져와 cortisol이 높아져 insulin resistance가 증가한다고 생각하면 될 것이다.
  • 상처 치유가 지연되고 감염의 위험이 증가한다.

 

혈당 조절 목표치

  • 가이드라인마다 다르지만 일반적으로 180~200 mg/dL 이하로 조절하는 것을 권고하고 있다.(철저하게 혈당을 조절했을 때, 저혈당 발생 증가에 의하여 생존율이 감소한다는 보고가 있기 때문이다.)
  • 수술 전과 수술 중에는 혈당 조절이 필요할 경우 Short-acting 인슐린(Regular, Humulin 등)을 사용한다.
  • 피하주사의 경우 환자의상태에 따른 변동이 있을 수 있으므로 지속 정맥 주입이 선호된다.

 

수술 전 검사

  • 과거력 및 신체 검사: 합병증 여부 파악
  • 검사실 검사: fasting glucose level, postprandial glucose level, HbA1C, Electrolyte, BUN, Cr, U/A

 

수술 전후 처치(당뇨 환자의 수술 전 처치)

혈당조절이 잘 되던 경우에는 인슐린 치료를 받고 있든 경구혈당강하제를 복용하고 있든 수술 전 처치가 특별하지는 않습니다. 그러나 혈당조절이 잘 되지 않던 경우는 수술 후 감염, 심혈관질환 발생이 증가할 수 있어 수술 전 혈당조절이 필요하며 수술 전 혈당이 180 mg/dL를 넘는 환자는 수술 2~3일 전부터 인슐린으로 혈당을 조절하도록 합니다. 그러나 수술 전 급격한 혈당조절은 당뇨병성 황반병증 및 중등도 이상의 비증식성 망막병증을 악화시키는 등 만성 당뇨병 합병증에 영향을 줄 수 있음도 알아둡시다.

 

경구혈당강하제

  • 수술 당일 OHA(경구용 혈당강하제)는 중단한다.
  • OHA 복용하던 환자는 정상 식사가 재개되면 다시 투여하기 시작한다. 하지만 Metformin을 복용하던 환자였다면 신장 기능이 돌아온 것을 확인 후 다시 투여한다.(lactic acidosis 예방 위해)

 

인슐린

  • Rapid-acting and short-acting insulin: 금식을 시작하면 대개 중단. 고혈당 발생 시 급성조절 목적으로 투여
  • Intermediate-acting and long-acting insulin 
    • 수술 전날 저녁에 평소 용량의 2/3을 투여한다.
    • 수술 당일 아침에는 5% dextrose를 주면서 평소 용량의 1/2를 투여하고, glucose를 monitoring하다가 필요하다면 short-acting insulin으로 조절한다.

 

 

 

갑상선

  • 그레이브스병으로 항갑상샘 약물 복용 중인 환자에서 응급시술을 시행하는 경우 수술 전 어떤 조치를 시행해야 할까?
  • 갑상샘 기능 항진증의 증거(very low TSH level)가 있을 경우, 가능하면 갑상샘 기능이 정상적으로 회복된 후(euthyroid state)에 수술을 시행한다. 그러나 갑상샘 기능이 조절되지 않는 갑상샘 중독증 환자에서 응급으로 수술을 시행해야 하는 경우 β-blocker인 propranolol을 전처치로 투여한다.

 

갑상샘 기능 항진증 

  • euthyroid state로 전환한 뒤 수술하는 것이 원칙이다.
  • Prophythiouracil(PTU) 또는 methimazole 을 수술하기 전까지 투여하고 beta blocker와 digoxin 또한 지속한다.
  • Thyroid storm이 있거나 발생 위험도가 높은 경우, adrenergic blocker와 steroid를 함께 투여한다. 

 

갑상샘 기능 저하증

  • 증상이 심하지 않은 경우, 수술 전 처치가 필요하지 않지만 마취제나 narcotics에 과민 반응이 발생할 수 있다.

 

 

 

부신

adrenal insufficinecy, HPAA 억제

  • 스테로이드의 복용력이 있는 환자에서는 HPAA(hypothalamic-pituitary-adrenal axis)의 억제로 인해, 수술 전후 스트레스에 대해 부적절한 부신 반응(adrenal response)을 보일 수 있다.(unexplained hypotension을 유발 가능)
  • HPAA 억제가 의심되는 환자(e.g. long-term or intermittent steroid use)에서 HPAA의 적절성을 평가하기 위한 검사를 시행할 수 있다. low-dose (1 µg) adrenocorticotropic hormone stimulation test
  • 스테로이드 복용력에 따른 위험성을 평가하여 수술 전 적절한 보충이 필요하다. 수술 스트레스 정도에 따라 glucocorticoid replacement 정도를 달리 설정한다.
    1. Minor operations(e.g. hernia repair under local anesthesia) → additional steroid 필요없음
    2. Moderate operations(e.g. open cholecystectomy or lower extremity revascularization): 50 mg bolus → hydrocortisone equivalent, 75 mg/day, 1-2일 투여
    3. Major operations(e.g. colectomy or cardiac surgery): 100 mg bolus → hydrocortisone equivalent, 150 mg/day, 2-3일 투여

 

수술 전후 Glucocorticoid 보충요법 

HPAA 억제 여부 평가

의심해야 하는 상황

조치

No HPAA Suppression 

  • 5 mg 미만의 prednisone(or equivalent/day)을 기간에 상관없이 복용했던 적이 있던 경우
  • 용량과 기간에 상관없이 short-acting glucocorticoid를 격일(Alternate-day)로 아침에 단회 복용한 경우
  • 용량에 상관없이 glucocorticoid를 3주 미만으로 복용한 경우
  • perioperative period 동안 usual daily glucocorticoid dose 투여

HPAA Suppression Documented or Presumed 

  • 20 mg/d 이상의 prednisolone(or its equivalent)을 3주 이상 복용
  • Cushingoid appearance
  • low-dose ACTH stimulation test에서 adrenal insufficiency의 확인
  • Minor procedures or local anesthesia
    • 수술 전 usual glucocorticoid dose 투여
    • adrenal insufficiency의 증상 혹은 징후가 없다면 추가 보충 불필요. 이후 25 mg hydrocortisone IV 
  • Moderate surgical stress 
    • 마취유도 전 50 mg hydrocortisone IV → 매 8시간 간력으로 25 mg hydrocortisone(총 24-48 hr) → usual dose로 복귀
  • Major surgical stress 
    • 마취유도 전 100 mg hydrocortisone IV → 매 8시간 간력으로 50 mg hydrocortisone(총 48-72 hr) → usual dose로 복귀

HPAA Suppression Uncertain 

  • 5-20 mg의 prednisone(or its equivalent)을 3주 이상 복용
  • 5 mg 이상의 prednisone(or its equivalent)을 수술 당해 연도에 3주 이상 복용 
  • Minor procedures or local anesthesia 
    • 수술 전 usual glucocorticoid dose 투여
    • 이후 supplementation 필요없음
  • Moderate or major surgical stress 
    • HPAA 억제를 평가하기 위해 low-dose ACTH stimulation test 시행 혹은
    • HPAA 억제로 간주하고 supplemental glucocorticoids 투여

ACTH, adrenocorticotropic hormone; HPAA, hypothalamic-pituitary-adrenal axis; IV, intravenously. 

 

 

 

pheochromocytoma

  • 수술 전 약물 전처치가 필요: 수술 중 고혈압 위기 혹은 cardiovascular collapse에 따른 저혈압 예방 목적

α-blocker

+

 β-blocker 

  • phenoxybenzamine(nonselective α-blocker), prazosin(selective α1-bloacker)
  • 수술 전 1-2주 정도 투여 필요
  • α-blocker 투여 시 임상적으로 명백하지 않던 vascular volume deficit이 분명히 드러나게 된다. → 일단 혈압이 조절되면 혈장용적의 회복을 촉진시키기 위해 수분과 염분섭취를 충분히 하도록 권고한다.

 

 

  • Propranolol
  • α 차단제 투여 중 발생하는 빈맥, 부정맥을 조절하기 위함이다. 
  • β 차단제는 α 차단제 없이는 발작적 고혈압 빈도를 증가시키기 때문에 반드시 충분한 α 차단 후에만 투여한다. 
  • β 차단제를 α 차단제보다 먼저 투약하는 것은 금기이다. 혈관 수축 및 울혈심부전을 야기하기 때문이다. 
  • 수술 약 2~3일 전에 빈맥이나 수술 중 발생 가능한 부정맥을 방지하기 위해 선택적으로 사용한다. 


참고자료

  • Park JR. Preoperative Glycemic Control of Surgical Patients with Diabetes. J Korean Diabetes 2011;12:147-149
  • Sabiston Textbook of surgery 20판(2017). 10장
  • Schiff RL, Welsh GA: Perioperative evaluation and management of the patient with endocrine dysfunction. Med Clin North Am 87:175–192, 2003
  • Kohl BA, Schwartz S: Surgery in the patient with endocrine dysfunction. Med Clin North Am 93:1031–1047, 2009. 
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