수술 술기의 원칙


목차

출혈의 국소적 지혈 

기계적 지혈 방법

  1. 출혈 혈관 근위부 압박
    1. 사지 출혈 시 압박띠(Tourniquet) 사용
    2. 간 출혈 시 간동맥과 문맥의 압박을 위해 간 십이지장 인대(Hepatoduodenal ligament)의 일시적 압박(Pringle maneuver)으로 일시적인 지혈을 일으킴
  2. 출혈 부위를 손가락으로 직접 압박(Direct digital pressure)
    1. 가장 효과적이고 간단한 지혈 방법
    2. 지혈 겸자(Hemostatic clamp)의 사용보다 혈관 내 벽 손상이 적음
    3. 지속적으로 오랜 시간동안 하기는 어려움
  3. 출혈 부위의 직접적 결찰 : 혈관 결찰에 사용되는 봉합사는 창상의 상태를 고려해서 선택한다.
    1. 비흡수성 봉합사 : Silk, polyethylene, wire
      비흡수성 봉합사는 내구성이 영구적이고 흡수되는 과정에서 주위 조직과의 반응이 적다. 하지만 의사가 직접 제거해 주어야 한다는 단점이 있다.
    2. 흡수성 봉합사 : catgut, dexon, vicryl
      흡수성 봉합사는 내구성이 영구적이지 않고 흡수되는 과정에서 주위조직과 반응이 심하다. 하지만 의사가 직접 제거해 주지 않아도 된다는 장점이 있다.
  4. Packing(충전) : 작은 모세관성 혈관에서 광범위한 출혈을 삼출성 출혈(oozing)이라 하는데 이 경우 모든 혈관을 결찰하는 것은 불가능하므로 거즈로 packing(충전)하여 모든 미세혈관을 압박하여 지혈한다.
  5. Harmonic scalpel : 조직을 초음파(Ultrasound) 기술을 이용하여 절개해 적은 손상을 줘서 출혈을 막는 장비이다. 초당 55,000번 진동하여 작은 에너지로도 조직에 열이 생기게 해 조직의 변성을 유도하여 출혈을 막는다.

 

열기구를 이용한 지혈

  1. 전기지짐기(Electrocautery, Bovie) : 고주파 전력을 이용하여 조직을 절개 및 응고시킨다. 수술시간은 단축되지만 조직 손상이 크다는 단점이 있다. 전기지짐기를 사용할 때는 negative plate를 설치하여 심한 피부 화상을 예방해야 한다.
  2. Argon gas : 세포 내와 혈액 내의 단백질을 응고 시킴으로 지혈효과를 나타낸다. 절제된 부위에 미세 삼출성 출혈을 지혈할 시 효과적이다.
  3. Topical cooling : 찬 생리식염수를 출혈 부위에 접촉한다.

 

 

 

화학 요법

  1. 에피네프린 : 혈관 수축을 통해 지혈
  2. Gelform : 피와 반응하여 sponge를 형성해 출혈부위에 압력을 가해 지혈
  3. Surgicel : 피와 반응하여 sticky mass를 형성해 artificial clot을 형성
  4. Fibrin sealant

 

 

 

봉합사(suture materials)

  • 염증을 일으키는 정도의 차이만 있을 뿐 염증을 일으키지 않는 봉합사는 없으나 자연 재료로 만들어진 catgut과 silk는 염증을 일으키는 정도가 다른 봉합사보다 크다. 나머지 봉합사들은 minimal하다.

 

 Monofilament vs. multifilament

Monofilament

Multifilament

  • 꼬임이 없이 단일 줄로 되어있는 봉합사
  • 장점: 상처를 많이 남기지 않고 균에 감염될 위험이 적다. (→contamination이 되었다고 생각되는 부위를 봉합할 땐 monofilament 사용)
  • 단점: 매듭이 많이 필요하다.

 

  • 다수의 섬유를 꼬아 만든 봉합사. 
  • 장점: 봉합이 잘 풀리지 않고 매듭이 적게 필요해 사용을 하는데 불편함이 적다.
  • 단점: 감염의 위험이 높다.

 

Absorbable vs. non-absorbable

흡수성 봉합사(Absorbable suture)

비흡수성 봉합사(non-absorbable suture)

  • 봉합사 제거가 힘든 부위에 사용한다. 
  • 체내 효소에 의하여 분해될 수 있기 때문에 제거해야 할 필요가 없다.
  • 피하조직층의 매몰봉합(buried suture)으로 사용하거나 점막층을 봉합할 때 사용
  • 그 외 소아에서 피부이식 또는 피부봉합사에 사용되기도 한다.
  • 보통 2~8주 사이에 제거 된다. 

 

  • 스스로 제거 되지 않으므로 의사가 제거를 해줘야만 한다. 
  • 흡수봉합사보다 강력하며, 조직 이물질 반응도 적다.
  • 피하조직 특히 running dermal “pullout” suture로서 사용 시 봉합사 자국의 위험이 적다.
  • Silk는 합성 비흡수 봉합사들보다도, 그리고 multifilament는 monofilament보다도 강한 이물질 조직반응을 나타낸다.

 

흡수성 봉합사(Absorbable suture)

깨끗하지 않은 상처에는 세균이 서식할 수 있는 media를 제공하면 안 되므로 non-absorbable,monofilament 봉합사(Ethilon, Prolene)를 사용합니다.

 

Tensile strength

Absorption

Mechanism

Chromic catgut

30일

90일

Phagocytosis as inflammatory response

Plain catgut

15일

60일

 

Dexon

30일

90일

Enzymatic degradation by hydrolysis

Vicryl

32일

70일

 

PDS

56일

180일

 

 

catgut
  • 가장 흔히 사용되는 흡수봉합사
  • Plain catgut은 chromic catgut보다 빨리 흡수


polyglycolic acid (Dexon) polyglactin (Vicryl)
  • catgut보다 tensile strength가 더욱 강하고, knot security도 뛰어나며, 감촉도 부드럽다.


polydioxanone(PDS)
  • monofilament이므로 박테리아에 의한 감염의 위험이 적다.

 

비흡수성 봉합사(non-absorbable suture)

Silk & Cotton
  • 유연성이 좋기 때문에 눈주위의 봉합시 피부면에 달라붙어서 각막손상을 남길 위험이 적다.
  • 피부이식 후 tie-over dressing 시 조작하기가 쉽다.


synthetic sutures
  • Nylon, Dacron, polypropylene


metallic sutures
  • Stainless steel

 

봉합사의 발사 시기(Stitch out): 제거시기의 결정 요인은 보통 봉합 부위 표피의 표피화(Epithelization)가 완료되는 시기 이다. 미용적인 요인으로 인해 빨리 제거하는 부위도 있다.

  1. 눈꺼풀 : 2~3 days
  2. 얼굴 : 4~5 days
  3. 목 부위 : 3~5 days
  4. 두피 : 7 days
  5. Ant. Trunk : 7~10 days
  6. Post. Trunk : 10~14 days
  7. 사지 : 10~21 days
  8. 관절 : 14 days

 

봉합사 자국을 남기지 않는 방법

봉합사 잔류기간

  • 봉합사를 7일 이내에 발사할 경우에는 거의 반흔을 남기지 않으나 14일 이상 남길 경우에는 매우 뚜렷한 봉합사 자국을 남기게 된다.

 

긴장력

  • 봉합 후 조직은 일시적으로 부종에 의하여 부어 오르므로 봉합 시 너무 tension을 주면 이로 인해 봉합사 자국이 생길 위험이 높다.

 

상처 가장 자리와 봉합사의 관계

  • 봉합 시 피부 상처면으로부터 너무 멀리 폭을 잡으면 봉합사 자국이 크게 날 수 있으므로 가능하면 상처에 밀접하게 봉합하는 것이 좋다.

 

신체부위

  • 안면부, 특히 눈꺼풀이나 점막부위 등에서는 봉합사자국이 드물게 발생
  • 반면 앞가슴, 등, 사지에서는 흔히 발생

 

감염

  • 봉합사를 통한 감염의 위험이 있을 수 있으며, 발생 시에는 즉시 봉합사를 제거해주고 따뜻한 moist dressing을 해주어 혈액순환을 증진시켜주어 배액을 원활하게 해준다.

 

 

 

배액(Drain) 

원칙

  1. 중력에 의한 배액이 가능하도록 한다.
  2. 병변에 가까운 위치에 설치한다.
  3. 혈관이나 장관을 교차하지 않게 한다.
  4. 수술창을 통한 복강 배액술은 시행하지 않는다.

 

적응증

  1. 복강 내 국한성 농양
  2. 장관문합이 크기, 장력, 염증, 대사장애 등으로 인해 불완전하게 된 경우
  3. 장막이 없는 복강외 장기, 대망, 장간막, 인접장기로 쉽게 덮이지 않는 부위의 불완전한 봉합
  4. 담낭 혹은 췌장의 절단면으로부터 수술 시 인지되지 않은 누출이 예상된 경우
  5. 외상이 있을 때 괴사조직 제거가 불완전 했거나, 이물질이 남아 있거나 혹은 심하게 오염된 경우
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