소화기 합병증

장마비/장폐쇄(ileus and early postoperative bowel obstruction)

개요

• 장마비란? 짧은 기간 동안 장관의 수축 운동이 중지되는 것
• 복부수술 후에는 대부분 일시적인 장마비가 오며, 3일에서 5일 후에 방귀가 배출되면서 해결된다. 대개는 일주일 이내에 해결되지만, 이 기간 이상 지속되는 경우에는 장폐색을 의심하고 이를 감별해야 한다. 
• 원인: 수술 중 과도한 장관 조작 및 손상, 복부 감염, 췌장염 등
• 장폐색의 발생기전: 억제성 신경반응, 접촉으로 발생하는 염증, 신경호르몬의 작용, 수술 직후의 경구 섭취의 제한, 과도한 마약성 진통제 사용

장 폐색의 분류

Postoperative(primary) ileus

• 수술 직후에 유발인자 없이 발생하여 2~4일만에 해결되는 장 폐색

adynamic or paralytic(secondary) ileus

• 다양한 유발인자로 인해 발생하여 장 기능의 회복이 늦어지는 장 폐색
• 유발인자 : 췌장염, 복강 내 감염, retroperitoneal hemorrhage, 전해질 불균형, 수술 시간이 길어졌을 경우, 진정제, 폐렴, 염증 등

mechanical obstruction

• 어떤 장애물에 의해 유발되는 장 폐색
• 수술 후 초기 기계적 장폐색: 유착(90%), 탈장(7%)，농양, 장허혈, 장중첩증 등

임상양상/진단

• Postoperative ileus에서 운동 기능 회복 시간 : Postoperative ileus는 유발인자가 없이 발생하는 장폐색으로 주로 위와 대장에 나타난다. 개복술 후에 운동기능 회복에 걸리는 시간은 다음과 같다.
  • 소장 : 몇 시간 뒤면 운동기능을 회복
  • 위 : 24~48시간 뒤면 운동기능을 회복
  • 대장 : 48~72시간 뒤면 운동기능을 회복
• 따라서 수술 직후에는 위에 들어간 공기 혹은 분비물이 내려가지 않으므로 위를 팽창시키고 구토가 유발된다. 위와 대장의 운동 회복 여부는 bowel sound와 가스의 존재로 파악한다.
• Mechanical obstruction에서는 폐색의 위치, 정도, 원인에 따라 임상양상이 다양
  1. Mechanical obstruction의 가장 흔한 원인은 adhesion(유착).
  2. 폐색의 위치가 proximal할 경우 주로 담즙성 구토가 나오며 복부 팽만은 잘 보이지 않는다.
  3. 폐색의 위치가 distal할 경우 복부팽만이 심하며 구토는 후기에 유발 된다.
• 진단: 임상양상과 X–ray에 의해 이루어지며 adynamic ileus와 mechancal obstruction은 감별하기 어려워 CT를 이용하기도 한다.

치료

•  수술 시
  • 복부수술 시 장과 복막의 손상을 줄이기 위해 복막 박리를 최소화하고 조직의 손상을 줄이도록 노력해야 한다. 
• 수술 시간을 최소화할 것: 장이 공기에 노출되는 시간이 길수록 장폐색↑, 시간이 길어질 경우 젖은 패드로 지속적으로 수분을 공급해줄 것 
• 유착 방지제: sodium hyaluronate, carboxymethyl cellulose의 혼합물이나 oxidized cellulose 등을 이용한 제제
• 수술 후
  • 원활한 장운동을 위해서 전해질 균형을 맞추고 마약성 진통제보다는 경막외 마취나 NSAIDs를 사용하는 것이 좋다. 
  • 비위관 삽입: 불편감, 보행 방해, 부비동염 등을 유발할 수 있으므로 꼭 필요한 경우에만 시행 
• 마비성 장폐쇄: 대부분 수술 불필요, 보존적 치료(적극적인 정맥수액공급, 전해질 불균형 교정)
• 응급개복술이 필요한 경우: “Closed-loop”, 고위 장폐색, 합병증을 동반한 소장폐색, 장중첩증, 복막염 등

문합 부위 누출 (Anastomotic leak)

개요

• 원인: 기술적 결함(m/i), 술전 항암화학요법, 방사선 치료를 받은 경우, 고령, 영양불량, 비만, 쇼크 상태에서의 수술, 흡연, 스테로이드 치료, 혈액응고장애 질환 등
• 문합부위에 따른 누출 위험도
  • 소장, 회결장, 회직장 문합은 비교적 안전하지만, 식도, 췌장, 대장, 직장, 결장 문합은 누출의 위험이 훨씬 크다. 
  • 식도에서는 장막의 결핍이 원인이고, 췌장에서는 췌장의 경도와 췌장 관의 크기가 관련된다.

치료

• 문합누출이 예상되거나 진단되면 경구섭취를 중단하고 즉시 치료 개시
• 금식: 장 내 내용물 ↓, 소화기 자극 분비↓
• 빈혈, 전해질불균형 → 수액 주입 및 수혈
• 폐쇄증상(+) → 비위관 삽입
• 범발성 복막염, 복강 내 출혈, 장허혈, 주요 창상파열 → 재수술

예방

• 문합부 누출을 예방하기 위한 술기적인 중요한 원칙
  1. 문합부의 긴장을 피할 것
  2. 문합된 장 양면의 혈액 공급이 좋은 지 확인할 것
  3. 장막과 장막 간의 봉합 시 가장자리가 내반된 단면을 꼭 막고 새지 않게 할 것
  4. 패혈증, 오염을 피할 것
  5. 하부 장폐쇄를 피할 것 등
• 수술 초기에는 문합부의 견고함이 중요하고 이는 주로 봉합 혹은 기계봉합(stapling)의 기술에 좌우된다. → 액체나 공기가 새지 않을 정도의 문합을 하여야 한다. 
• 장 내의 압력 또한 누출과 관련되므로, 장 내 압력을 줄이는 노력을 하여야 한다. 
• 술 전 장세척은 없어지는 추세지만, 수술 도중에 분변이 오염되는 위험성이 예상되거나, 문합에 방해될 가능성이 있다면 고려할 것

창자샛길(누공)(Intestinal fistula)

개요

• 누공이란? 2개의 내부 장기의 비이상적 소통 내지는 내부 장기와 피부 밖으로의 소통
  • 선천성 누공
  • 후천성 누공: 대부분이 이에 해당. 수술, 외상 등

임상양상

• 해부학적으로 누공은 위, 십이지장, 소장, 대장에서 기원할 수 있다. 
• 누공의 통로: 1) 내누공: 장의 다른 부위 또는 다른 속이 빈 장기와 연결, 2) 외누공: 체표면 또는 질과 연결
• 방출량에 따른 분류(24시간 방출량): 고배출(high output), 저배출(low output) → 기준은 200-500mL/24hr로 다양
• 패혈증(수술 후 장누공의 분명한 양상, 25-75%)
• 누공을 통한 장내용물의 소실 → 저혈량증, 탈수증, 전해질/산염기 불균형, 단백 소실, 영양부족 
  1. 위십이지장, 소장 근위부 누공: 고배출성. 체액소실, 전해질 불균형, 흡수불량
  2. 원위부 소장, 대장 누공: 저배출성. 탈수증상, 산염기 불균형, 영양부족 등
• 수술 1~2일경 장 내용물이 새는 것이 특징
• 진단: 누공조영술(fistulogram), 방광경, 복부 CT스캔, 위장관 내시경 등

치료

• 일단 누공이 형성되어 장내용물의 누출이 시작되면 우선 보존적 치료 시행 → 누출량과 누출 원인 부위를 진단하여 적절한 수액 보충, 전해질 보충, 영양 관리 개시
• 금식: 장내용물의 양을 감소시킨다. 
• 염증이 동반된 경우: 광범위 항생제 정주
• 약물: 1) H2 antagonists, proton pump inhibitors: 누공 배출량↓, 2) 소마토스타틴 유사체: 장관배출/장관운동↓ 
• 패혈증 치료
• 감염된 수술적 창상: 절개 배액, 복강내 오염: 경피적 또는 수술적인 배액 시행
• 영양 지원
  • 전해질 불균형 교정과 수액 보충 후 조기 종합비경구 영양요법(Total Parenteral Nutrition, TPN)을 시작해야 한다.
  • 효과: 배출량↓, 음성질소평형 해소, 회복속도 촉진, 패혈증이 조절된 후 치유속도 개선
  • 경장영양은 소장과 대장의 외누공에서 소량 배출하는 환자에서 투여된다.
• 누공의 자연폐쇄를 기대하기 힘든 경우 → 수술이 필요할 수 있다.
  1. 2cm 이하의 짧은 트랙 2) 다발성 트랙 3) 상피화된 트랙 4) 원인 장기가 십이지장, 위, 회장부위인 경우 5) 장 결손이 1cm 보다 큰 경우 6) 방사선 장염 7) 악성 종양관련, 크론씨 병, 원위부 장관 폐색이 있는 경우
• 수술적 치료
  • 복벽이 부드러워졌을 때 시행
  • 누공 부분을 절제하고, 위장관계의 연결성을 복구하며, 복벽을 닫거나 재형성
  • 개복술 → 일차적으로 닫거나, 합성물, 조직 이식편, 창상 진공 시스템을 이용하여 닫는다. 

단순한 장누공은 수술 후 1주 후에 폐쇄되지만, 복잡한 장누공(예; 다른 장누공이나 큰 농양과 연결된 장누공, 파열된 창상의 기저부로 열린 장누공)은 수술 후 6-12개월 후 폐쇄됩니다.

담관손상(Bile duct injuries)

개요

• 원인 : Laparoscopic cholecystectomy(복강경 담낭 절제술) 시행 시 호발
•  분류: 간외 담관손상, 간내 담관손상

임상양상

• 수술 중에는 잘 알아채지 못하며 수술 후에 bile leak에 따른 소견이 나타난다.
• 새어나온 담즙은 subhepatic space에 쌓여 biloma를 형성하거나 복강 내에 퍼져 bile ascites를 형성한다.
• 이로 인해 RUQ pain, fever, nausea, abdominal distention, malaise를 유발한다.

치료

• 수술 시 bile duct에 손상을 주지 않도록 주의한다.
• 수술 중 발견되면 즉시 repair 한다.
• 수술 후 조기 발견 시 biloma를 경피적으로 배액하고 sphinctoterotomy를 하거나 stent를 삽입한다. ERCP상 leak이나 partial narrowing이 관찰될 시 둘 다 할 수 있다.

말초 담관에서의 담즙 누출은 보존적 치료로 대부분 호전되지만, 일차, 이차 분지와 같은 큰 담관의 손상이나 담즙성 복막염이 발생한 경우 재수술이 필요할 수 있습니다.

참고자료

• 대한외과학회. 외과학 2판(2017). 13장