- 외상 환자의 초기치료는 일차평가(primary survey), 소생술, 이차평가(secondary survey), 진단적 평가 및 근치 과정 등으로 구성되며 보기에는 순차적으로 이루어지는 것처럼 보이지만 실제 치료 현장에서는 동시에 이루어지는 경우가 많다. 이러한 과정은 생명에 가장 큰 위험이 될 수 있는 상황을 찾아내는 동시에 치료가 이루어지면서 시작되고 이러한 초기치료과정을 ATLS 지침에서는 “일차평가(Primary Survey)”나 “ABCDEs (Airway maintenance with cervical spine protection, Breathing and ventilation, Circulation with hemorrhage control, Disability: Neurologic status, Exposure/Environmental control: completely undress the patient, but prevent hypothermia)”로 표기하고 있다.
Trauma Systems 및 Timely Triage
외상에 의한 사망률과 중증 이환율을 줄이기 위해 필요한 체계적인 접근
First peak: 병원 전 단계 | - 외상 후 수초에서 수분 이내에 발생.
- 원인: 뇌, 뇌간, 상부 척수, 심장 및 대동맥, 기타 대혈관 등의 열상
- 사고 예방 : 안전벨트, 헬멧, 에어백, 음주단속, 총기 단속, 폭력 예방 등
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Second peak: 응급실 내원 직후 단계 | - 외상 후 수분에서 수시간 이내에 발생
- 원인: 경막외 출혈, 경막하 출혈, 혈흉, 기흉, 비장 파열, 간 손상, 골반골절, 출혈을 동반한 다발성 손상 등
- 병원으로의 적절한 이송, 적절한 소생술, 적절하고 신속한 수술 치료
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Third peak: 중환자실 단계 | - 수일에서 수 주 후에 발생
- 원인: 전신 염증반응 증후군, 패혈증, 다발성 장기 기능 부전 증후군 등
- 전문 외상 인명 구조술의 대상은 주로 second peak에 해당하는 손상. 전문 외상 인명 구조술에 의한 초기 치료가 적절히 이루어지면 third peak에 해당하는 사망도 줄일 수 있다.
- EM, 외상 전문 외과의, 외상치료 세부 전문가의 협진 필요
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외상 환자 접근 흐름도
일차 조사 | - 외상에 대한 치료는 가능한 심각한 손상에 대한 초기 평가로부터 시작된다.
- 이는 매우 빠르게 수행되며, 심각한 손상에 대한 치료를 동시다발적으로 함께 수행한다(기도 막힘, 긴장성 기흉, 다량의 내출혈, 외출혈, 개방성 기흉, 동요흉, 심장 압전).
- 초기 조치 : ABCDE를 기억하자.
Airway maintenance with cervical spine protection(기도 유지와 경추 보호) Breathing and ventilation(호흡과 환기) Circulation with hemorrhage control(순환과 출혈조절) Disability: neurologic status(장애/신경학적 평가) Exposure/Environmental control(노출/환경조절) 심한 척추/경추 손상 - GCS 3-8의 두부외상 의심시 다른 문제들과 다르게 CT 찍기 전에 교정할 수 없다.
- 기관삽관시 경추 고정 장비는 풀었다가 다시 낄 수 있다.
혈흉 - 일차 조사에서 발견되면 즉시 흉관 삽관술을 시행한다.
복부 관통상 - 복부 관통상이 의심되는 저혈압과 동반된 복부팽만 및 복부 압통은 응급수술 적응이고 수술방으로 즉시 이송되어야 한다.
- 비위관, 요관, 정맥 카테터만 삽입
- 수술실에 가기 전 지연되지 않는다면 응급실에서 하고, 수술방에서 전신마취 준비하며 할 수 있다.
- 복부 총상에서는 심낭 압전이 의심되지 않는 한 FAST는 금기이다.
박힌 이물 - 가슴 복부에 깊숙이 찔린 이물은 남겨둔 채 빨리 수술방에서 제거한다.
외상성 심정지 - 흉부 관통상을 입은 경우 흉관 삽관 시행 권고
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이차 조사 | - 이후 이차 조사로 머리에서 발끝까지 검사를 시행하여 치료 및 disposition 한다.
- 손상을 빨리 찾아내고, 그것을 교정하거나 잠재적인 불안정성이 있는 것을 찾기 위한 머리에서 발끝까지 검사이다.
- 일차 조사가 교정되지 않았는데 이차 조사는 시행해서는 안 된다.
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일차 조사
Airway maintenance with cervical spine protection(control)
기도확보
- 기도를 확보하는 것은 일차조사 과정 중 가장 중요한 과정!!
- 기도 확보 방법: Jaw thrust, chin lift
- 흡인 방지 및 저산소뇌증으로부터 보호하기 위해 의식저하(GCS 3-8)가 있거나 기도유지가 힘들 경우(외상 환자가 agitation이 있는 경우) : 두부외상, 저산소증, 중독 또는 알코올 섬망) 기도삽관시행
- Agitation이 심한 경우 : Paralyzing agent(succinylcholine, midazolam, vecuronium bromide) + 소량의 diazepam 또는 midazolam
- 심각한 출혈이나 기도 폐쇄가 있거나 기관지경 시행이 불가능할 경우 외과적 기도 시행
- 실제 상황에선 모든 외상환자는 응급기도 삽관이 필요하고, RSI가 사용된다.
경추 부위 고정
- 모든 둔상 환자는 경추 손상이 없음을 완전히 확인하기 전까지는 경추 고정을 유지하여야 하며 과도한 신전 또는 굴곡 회전시키는 조작은 피해야 한다.
- Maxillofacial fracture, 기도 이물이 있는지 확인하고, oral 또는 nasal airway를 동시에 시행
- Basilar skull fracture 의심 시 nasal airway는 피한다.
- 가능하면 두 명이 척추안정 방법을 사용하여 한 명이 척추 보호 한 명이 airway를 시행한다.
- 환자가 구토하면 log-roll(통나무 굴리듯 옆으로 하여)을 하여 인두 흡인을 시행한다.
- 경추 손상의 영상평가
환자가 깨어있고 의식이 명료한가? |
의식이 명료하지 않는 경우 | 의식이 명료한 경우 |
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- X-ray, CT에서 확인될 때까지는 경추 손상이 있다고 가정하고, 척추고정을 유지한다.
| - 다음 기준을 토대로 cervical spine injury 가능성, 영상검사 시행여부를 평가
- NEXUS criteria
- Canadian cervical spine study
- cervical spine injury 가능성이 낮은 경우 경추의 full motion exam 시행 가능
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National Emergency X-Radiography Utilization Study(NEXUS) Criteria
다음 기준을 모두 충족하는 경우 cervical spinal imaging을 생략할 수 있다.
- 경추의 posterior midline에 압통이 없는 경우
- 중독의 증거가 없는 경우
- 의식의 변화
- 국소 신경학적 장애가 없는 경우
- 환자의 주의를 분산시킬만한 통증이 없는 경우
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Canadian cervical spine study
Breathing and ventilation
- 일단 기도가 확보되고 난 후 충분한 산소 공급과 환기 제공
- 가슴, 목에 대한 면밀한 진찰 시행. 단기간에 환기 장애를 일으킬 수 있는 다음과 같은 가능성에 특히 중점을 둘 것
- deviated trachea: tension pneumothorax → 즉각적인 needle thoracostomy 고려
- crepitus: pneumothorax
- paradoxical movement of a chest wall segment: flail chest
- sucking chest wound
- fractured sternum
- absence of breath sounds on either side of the chest: simple or tension pneumothorax, massive hemothorax, or right mainstem intubation
- 즉각적인 조치를 시행할 것
- tension pneumothorax가 의심되는 경우 → 즉각적인 needle thoracostomy 고려
- Hemopneumothorax가 의심되는 경우 → 즉각적인 tube thoracostomy 고려
- 다량의 혈흉이나 vascular injury가 의심되는 경우 → chest tube로 1,000 ml 이상, 시간당 200 ml 이상 배액되는 경우 thoracomy 혹은 video-assisted thoracic surgery 고려
Circulation with hemorrhage control
신속한 평가
- 혈역학적 평가(blood volume) 시행 : 의식 상태 평가, 피부색, capillary refill, 말초 맥박, 혈압, 맥박수
의식 상태 평가
- 순환 혈액량이 감소하면 뇌로의 혈류공급이 감소하게 되고 이로 인해 의식변화 발생 가능
cf. 의식이 명료한 경우에도 상당한 출혈 가능성이 있으므로 주의할 것!.
피부색
- 얼굴과 사지에 분홍빛을 띄는 경우: 심각한 저혈량을 보이는 경우는 드물다.
- 창백하거나 회색빛을 띄는 경우: 저혈량 상태
맥박
- 강하고 느리고 규칙적인 맥박: 혈액량이 정상임을 시사
- 빠르고 약한 맥박: 저혈량의 징후
- 불규칙한 맥박: 심장 기능 이상을 시사
- 맥박이 없는 경우: 즉각적인 소생술 시도
- 만일 요골 동맥의 맥박이 촉지된다면 최소한 80㎜Hg 임을 알 수 있다.
혈압
- Beck's triad(저혈압, 정맥압 상승, 심음의 감소): 심낭 압전 의심하며 이것이 양성이고 긴장성 기흉이 배제되고 급속 수액 주입에 반응이 없는 환자에게는 심낭 천자를 시행해 볼수 있다.
- 전체 혈량의 30%까지의 출혈에서는 경한 빈맥과 맥압의 감소만이 있을 수 있다. 하지만 일찍 알아차리지 않으면 곧 hypoperfusion과 쇼크 상태로 빠져든다.
- FAST는 소생 시기 동안 screening tool로 사용되고 일차 조사가 끝나면 쇼크의 원인을 찾는 데 쓰인다.
지혈
- 일차 평가를 하는 동안 외부 출혈을 찾아내고 지혈을 시도할 것
- 잠재적 출혈부위: 가슴, 복부/후복막, 골반, 장골
- 외부 출혈에 대한 처치: 손으로 압박(manual compression), 압박대(tourniquets)
수액공급
혈관확보 | - 두 개의 대구경 말초 혈관 카테터 거치
- 말초 혈관 부위로 정맥로 확보가 힘들 경우 중심 정맥 삽관 고려(subclavian, internal jugular, femoral vein)
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수액투여/수혈 | - Fluid of choice: balanced salt crystalloid (normal saline or lactated Ringer's)
- 수술의 적응증이 되지 않는 저혈압 환자에서 정질액(Lactated Ringer's solution 또는 N/S)을 2L를 신속 주입하고, 그래도 회복이 없으면 RH(-) O형 혈액을 수혈한다.
- massive transfusion protocol
- 적혈구 수혈: 신선 동결 혈장 수혈 = 1:1
- 적혈구 수혈: 신선 동결 혈장 수혈: 혈소판수혈=1:1:1
- 산증과 저체온은 응고장애를 일으킬 수 있어 빨리 교정한다.
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Disability: neurologic status
- 신경학적 검사/의식 상태 평가 수행
- 평가 항목: 의식 정도, 동공 크기/반응, 운동/감각 평가, 척수손상 수준, 신경학적 편향 징후
- 의식 평가
- GCS(Glasgow Coma Scale): 의식 수준을 평가할 수 있는 빠르고 간단한 방법
- 저혈당이나 알코올, 약물 등에 의한 의식저하 가능성 고려: 혈당 검사를 시행하여 정상 혈당 유지
- head trauma가 가능한 손상을 당한 환자가 altered mental status를 보이거나 GCS<15 인 경우 → 다른 원인이 밝혀지기 전까지는 traumatic brain injury으로 가정할 것
GCS(Glasgow Coma Scale)(가장 보편적으로 사용되는 척도) - 3점(아무 반응이 없는 경우) ~ 15점(정상반응)
- 13-14는 경미한 손상(minor injury), 9-12는 중등도 손상(moderate injury), 8점 이하 심각한 손상(severe injury)
- normal or near-normal score를 가진 경우에는 민감도가 떨어질 수 있다.
- GCS 점수가 15점이라고 해도 traumatic brain injury를 완전히 배제할 수는 없다.
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- 과환기(hyperventilation)
- mild hyperventilation은 intracranial pressure를 감소시킨다. (아울러 cerebral vasocontriction, hypoperfusion도 유발)
- 외상 초기 24시간 이내에서 hyperventilation은 피할 것(외상 초기에는 cerebral blood flow가 현저하게 감소해 있는 경우가 종종 있기 때문)
- 예방적 과환기(prophylactic hyperventilation): partial pressure of arterial carbon dioxide ≤25mmHg → 추천되지 않음
Exposure/Environmental control
- Head–to–toe 즉, 머리부터 발끝까지 환자를 노출시켜 다른 외상 부위는 없는지, 특이 사항은 없는지 확인한다.
- Log-roll patient(목을 잡고 통나무 돌리듯 돌려서), 목을 움직이지 않고 중립 자세를 유지한 채로 환자를 돌려서 척추, 옆구리, 등, 둔부의 시진/촉진 시행
- 환자의 옷을 벗겨낸 후에 응급실에서는 담요 또는 가열 담요 등을 사용하여 저체온증에 빠지지 않도록 해야 한다.
이차 평가(secondary survey)
개요
- 일차 평가가 완료되고, 소생술을 계속 하면서 환자의 생체 징후가 정상화 되었을 때 시행
- 머리에서 발끝까지 평가. 모든 활력징후에 대한 재평가를 포함하는 완전한 병력청취와 신체 검사 시행
병력
A - Allergies
M - Medication currently used
P - Past illness/Pregnancy
L - Last meal
E - Events/Environment related to the injury
- 손상 기전에 대한 병력
- 둔상: 자동차 충돌, 추락, 수송과 관련된 여러 손상, 오락이나 직업과 연관된 손상
- 관통상: 관통된 부위, 관통하는 물체가 지나치는 장기, 물체의 속도
- 열손상
- 유해환경: 화학물질, 독성물질, 방사선에 대한 노출
신체검사
두경부
- 두피 상처 및 출혈: 압박, 봉합, clip
- 기도 불안정성에 대한 가능성 평가
- 안면 중앙 부위 골절: 사골판의 골절 가능성이 존재하므로 코 쪽보다는 입으로 튜브 삽입
- 고막 출혈
- 비출혈 또는 비중격 혈종, 출혈
- 치아 탈구, 턱탈구/불안정성
- 상악안면 또는 두부의 외상을 입은 경우: 불안정한 경추손상(골절/인대손상)이 있다고 가정하며 손상이 없다고 판단될 때까지 경추고정대를 착용시킬 것
흉부
- 시진: 개방성 기흉, 동요흉
- 촉진: 흉골골절, 갈비 연골관절 부위의 분리
- 청진
- 호읍음이 크게 들리는 경우: 기흉(전흉부), 혈흉(후흉부)
- 멀게 들리는 심음(+좁아진 맥압) → 심장압전 시사
- 감소된 호흡음, 공명음 → 긴장성 기흉 시사
복부
- 복부 팽만 및 복부 압통에 대해 평가
- 가슴, 등, 옆구리, 복부 상처의 관통 여부
- 복부손상이 의심되지만 복부 진찰 소견이 애매한 경우
- 혈역학적으로 불안정한 경우 → 복강세척, FAST 고려
- 혈역학적으로 안정적인 경우 → CT 고려
회음부/직장/질
- 회음부: 좌상, 혈종, 열상, 요로의 출혈 등
- 요관을 삽입하기 전에 직장검사 시행
- 피가 묻어 나오는가?
- 전립선이 상방으로 이동하였는가?
- 골반골 골절이 있는가?
- 직장 벽과 괄약근 긴장도가 정상인가?
- 가임기의 여성에서는 임신 반응 검사를 시행하여야 한다.
- 골반의 과도한 조작은 피할 것
- 상당한 출혈을 야기할 수 있기 때문
- 검사 등으로 이동할 때도 골반고정 후 이동할 것
근골격계
- 폐쇄성 골절, 개방성 골절, 탈골의 평가 시행
검사
- 이차 평가에서는 부위별 손상을 확인하기 위하여 특정 검사나 시술이 시행된다.
- 신체 부위별 CT, 추가 X-ray, 혈관조영술, 초음파, 내시경 등의 특수 검사를 시행한다.
참고자료
- 대한외과학회. 외과학 2판(2017). p191-197
- 대한응급의학회/대한외상학회. Korean Trauma Assessment and Treatment(한국전문외상처치) 2판(2014)
- Tintinalli's Emergency Medicine : A comprehensive study guide, 8th ED(2016). Chapter 254. Trauma in adults
