외상 환자의 초기 평가 및 치료

• 외상 환자의 초기치료는 일차평가(primary survey), 소생술, 이차평가(secondary survey), 진단적 평가 및 근치 과정 등으로 구성되며 보기에는 순차적으로 이루어지는 것처럼 보이지만 실제 치료 현장에서는 동시에 이루어지는 경우가 많다. 이러한 과정은 생명에 가장 큰 위험이 될 수 있는 상황을 찾아내는 동시에 치료가 이루어지면서 시작되고 이러한 초기치료과정을 ATLS 지침에서는 “일차평가(Primary Survey)”나 “ABCDEs (Airway maintenance with cervical spine protection, Breathing and ventilation, Circulation with hemorrhage control, Disability: Neurologic status, Exposure/Environmental control: completely undress the patient, but prevent hypothermia)”로 표기하고 있다.

Trauma Systems 및 Timely Triage

외상에 의한 사망률과 중증 이환율을 줄이기 위해 필요한 체계적인 접근

외상 환자 접근 흐름도

일차 조사

Airway maintenance with cervical spine protection(control)

우선적으로 기도 내 이물질이 있는지 확인 후 있다면 이를 제거해야 합니다. 그 후 OSCE에서 배운 chin lift and jaw thrust maneuver를 시행하는데 이 때 oxygen 공급이 원활하지 않다면 endotracheal intubation을 시행할 수 있으며 intubation이 어려울 시 cricothyroidotomy 또는 tracheostomy 같은 surgical airway를 시행할 수 있습니다.

기도확보

• 기도를 확보하는 것은 일차조사 과정 중 가장 중요한 과정!!
• 기도 확보 방법: Jaw thrust, chin lift
• 흡인 방지 및 저산소뇌증으로부터 보호하기 위해 의식저하(GCS 3-8)가 있거나 기도유지가 힘들 경우(외상 환자가 agitation이 있는 경우) : 두부외상, 저산소증, 중독 또는 알코올 섬망) 기도삽관시행
• Agitation이 심한 경우 : Paralyzing agent(succinylcholine, midazolam, vecuronium bromide) + 소량의 diazepam 또는 midazolam
• 심각한 출혈이나 기도 폐쇄가 있거나 기관지경 시행이 불가능할 경우 외과적 기도 시행
• 실제 상황에선 모든 외상환자는 응급기도 삽관이 필요하고, RSI가 사용된다.

경추 부위 고정

• 모든 둔상 환자는 경추 손상이 없음을 완전히 확인하기 전까지는 경추 고정을 유지하여야 하며 과도한 신전 또는 굴곡 회전시키는 조작은 피해야 한다.
• Maxillofacial fracture, 기도 이물이 있는지 확인하고, oral 또는 nasal airway를 동시에 시행
• Basilar skull fracture 의심 시 nasal airway는 피한다.
• 가능하면 두 명이 척추안정 방법을 사용하여 한 명이 척추 보호 한 명이 airway를 시행한다.
• 환자가 구토하면 log-roll(통나무 굴리듯 옆으로 하여)을 하여 인두 흡인을 시행한다. 
• 경추 손상의 영상평가

National Emergency X-Radiography Utilization Study(NEXUS) Criteria

다음 기준을 모두 충족하는 경우 cervical spinal imaging을 생략할 수 있다. 

Canadian cervical spine study

Breathing and ventilation

• 일단 기도가 확보되고 난 후 충분한 산소 공급과 환기 제공
• 가슴, 목에 대한 면밀한 진찰 시행. 단기간에 환기 장애를 일으킬 수 있는 다음과 같은 가능성에 특히 중점을 둘 것 
  1. deviated trachea: tension pneumothorax → 즉각적인 needle thoracostomy 고려
  2. crepitus: pneumothorax 
  3. paradoxical movement of a chest wall segment: flail chest
  4. sucking chest wound
  5. fractured sternum
  6. absence of breath sounds on either side of the chest: simple or tension pneumothorax, massive hemothorax, or right mainstem intubation
• 즉각적인 조치를 시행할 것
  1. tension pneumothorax가 의심되는 경우 → 즉각적인 needle thoracostomy 고려
  2. Hemopneumothorax가 의심되는 경우 → 즉각적인 tube thoracostomy 고려
  3. 다량의 혈흉이나 vascular injury가 의심되는 경우 → chest tube로 1,000 ml 이상, 시간당 200 ml 이상 배액되는 경우 thoracomy 혹은 video-assisted thoracic surgery 고려

Circulation with hemorrhage control

먼저 환자의 shock 상태 여부를 평가하며 환자가 shock 상태임이 확인이 되면 즉시 warm crystalloid solution을 1~2 liter bolus로 투여하며 bleeding focus을 찾습니다. bleeding focus가 보인다면 물론 지혈이 우선이겠지만 내부 출혈이 있는 경우 가장 자주 나타나는 chest, abdomen, retroperitoneum(pelvic fracture 포함), multiple long bone fracture 순으로 bleeding focus를 찾아봅니다. 이때 FAST(Focused Abdominal Sonography in Trauma)나 DPL(Diagnostic Peritoneal Lavage) 등이 도움이 됩니다.

신속한 평가

• 혈역학적 평가(blood volume) 시행 : 의식 상태 평가, 피부색, capillary refill, 말초 맥박, 혈압, 맥박수

의식 상태 평가

• 순환 혈액량이 감소하면 뇌로의 혈류공급이 감소하게 되고 이로 인해 의식변화 발생 가능
  cf. 의식이 명료한 경우에도 상당한 출혈 가능성이 있으므로 주의할 것!.

피부색

• 얼굴과 사지에 분홍빛을 띄는 경우: 심각한 저혈량을 보이는 경우는 드물다.
• 창백하거나 회색빛을 띄는 경우: 저혈량 상태

맥박

• 강하고 느리고 규칙적인 맥박: 혈액량이 정상임을 시사
• 빠르고 약한 맥박: 저혈량의 징후
• 불규칙한 맥박: 심장 기능 이상을 시사
• 맥박이 없는 경우: 즉각적인 소생술 시도
• 만일 요골 동맥의 맥박이 촉지된다면 최소한 80㎜Hg 임을 알 수 있다.

혈압

손상 후 저혈압은 다른 원인이 발견되지 않는 한 출혈에 의한 것으로 간주해야 합니다.

• Beck's triad(저혈압, 정맥압 상승, 심음의 감소): 심낭 압전 의심하며 이것이 양성이고 긴장성 기흉이 배제되고 급속 수액 주입에 반응이 없는 환자에게는 심낭 천자를 시행해 볼수 있다.
• 전체 혈량의 30%까지의 출혈에서는 경한 빈맥과 맥압의 감소만이 있을 수 있다. 하지만 일찍 알아차리지 않으면 곧 hypoperfusion과 쇼크 상태로 빠져든다.
• FAST는 소생 시기 동안 screening tool로 사용되고 일차 조사가 끝나면 쇼크의 원인을 찾는 데 쓰인다.

지혈

• 일차 평가를 하는 동안 외부 출혈을 찾아내고 지혈을 시도할 것
• 잠재적 출혈부위: 가슴, 복부/후복막, 골반, 장골
• 외부 출혈에 대한 처치: 손으로 압박(manual compression), 압박대(tourniquets)

수액공급

Disability: neurologic status

• 신경학적 검사/의식 상태 평가 수행
• 평가 항목: 의식 정도, 동공 크기/반응, 운동/감각 평가, 척수손상 수준, 신경학적 편향 징후
• 의식 평가
  • GCS(Glasgow Coma Scale): 의식 수준을 평가할 수 있는 빠르고 간단한 방법
  • 저혈당이나 알코올, 약물 등에 의한 의식저하 가능성 고려: 혈당 검사를 시행하여 정상 혈당 유지
• head trauma가 가능한 손상을 당한 환자가 altered mental status를 보이거나 GCS<15 인 경우 → 다른 원인이 밝혀지기 전까지는 traumatic brain injury으로 가정할 것

•  과환기(hyperventilation)
  • mild hyperventilation은 intracranial pressure를 감소시킨다. (아울러 cerebral vasocontriction, hypoperfusion도 유발)
  • 외상 초기 24시간 이내에서 hyperventilation은 피할 것(외상 초기에는 cerebral blood flow가 현저하게 감소해 있는 경우가 종종 있기 때문)
  • 예방적 과환기(prophylactic hyperventilation): partial pressure of arterial carbon dioxide ≤25mmHg → 추천되지 않음

brain CT는 두부손상에서 두개강 내 압력이 증가하는 원인이나 뇌 부종 등을 비교적 빠르고 간단하게 확인할 수 있는 방법이므로 경추를 고정하면서 기도와 활력징후가 안정적일 경우 바로 뇌 CT 촬영을 시행하는 것이 매우 중요합니다.

Exposure/Environmental control

• Head–to–toe 즉, 머리부터 발끝까지 환자를 노출시켜 다른 외상 부위는 없는지, 특이 사항은 없는지 확인한다. 
• Log-roll patient(목을 잡고 통나무 돌리듯 돌려서), 목을 움직이지 않고 중립 자세를 유지한 채로 환자를 돌려서 척추, 옆구리, 등, 둔부의 시진/촉진 시행
• 환자의 옷을 벗겨낸 후에 응급실에서는 담요 또는 가열 담요 등을 사용하여 저체온증에 빠지지 않도록 해야 한다.

이차 평가(secondary survey)

개요

• 일차 평가가 완료되고, 소생술을 계속 하면서 환자의 생체 징후가 정상화 되었을 때 시행

• 머리에서 발끝까지 평가. 모든 활력징후에 대한 재평가를 포함하는 완전한 병력청취와 신체 검사 시행

병력

• 주요 병력

A - Allergies 

M - Medication currently used

P - Past illness/Pregnancy

L - Last meal 

E - Events/Environment related to the injury 

• 손상 기전에 대한 병력
  1. 둔상: 자동차 충돌, 추락, 수송과 관련된 여러 손상, 오락이나 직업과 연관된 손상
  2. 관통상: 관통된 부위, 관통하는 물체가 지나치는 장기, 물체의 속도
  3. 열손상
  4. 유해환경: 화학물질, 독성물질, 방사선에 대한 노출

신체검사

두경부

• 두피 상처 및 출혈: 압박, 봉합, clip
• 기도 불안정성에 대한 가능성 평가
• 안면 중앙 부위 골절: 사골판의 골절 가능성이 존재하므로 코 쪽보다는 입으로 튜브 삽입
• 고막 출혈
• 비출혈 또는 비중격 혈종, 출혈
• 치아 탈구, 턱탈구/불안정성
• 상악안면 또는 두부의 외상을 입은 경우: 불안정한 경추손상(골절/인대손상)이 있다고 가정하며 손상이 없다고 판단될 때까지 경추고정대를 착용시킬 것

흉부

• 시진: 개방성 기흉, 동요흉 
• 촉진: 흉골골절, 갈비 연골관절 부위의 분리

흉벽의 혈종이나 좌상은 잠재된 손상의 가능성이 있습니다.

• 청진
  1. 호읍음이 크게 들리는 경우: 기흉(전흉부), 혈흉(후흉부)
  2. 멀게 들리는 심음(+좁아진 맥압) → 심장압전 시사
  3. 감소된 호흡음, 공명음 → 긴장성 기흉 시사

복부

• 복부 팽만 및 복부 압통에 대해 평가
• 가슴, 등, 옆구리, 복부 상처의 관통 여부

특정한 장기 손상 등의 진단보다는 손상이 있다는 것을 의심하고 필요한 경우 수술적인 중재를 하는 것이 더욱 중요합니다.

• 복부손상이 의심되지만 복부 진찰 소견이 애매한 경우
  1. 혈역학적으로 불안정한 경우 → 복강세척, FAST 고려
  2. 혈역학적으로 안정적인 경우 → CT 고려

회음부/직장/질

• 회음부: 좌상, 혈종, 열상, 요로의 출혈 등
• 요관을 삽입하기 전에 직장검사 시행
  1. 피가 묻어 나오는가?
  2. 전립선이 상방으로 이동하였는가?
  3. 골반골 골절이 있는가?
  4. 직장 벽과 괄약근 긴장도가 정상인가?
• 가임기의 여성에서는 임신 반응 검사를 시행하여야 한다.
• 골반의 과도한 조작은 피할 것
  1. 상당한 출혈을 야기할 수 있기 때문
  2. 검사 등으로 이동할 때도 골반고정 후 이동할 것

근골격계

• 폐쇄성 골절, 개방성 골절, 탈골의 평가 시행

검사

• 이차 평가에서는 부위별 손상을 확인하기 위하여 특정 검사나 시술이 시행된다. 
• 신체 부위별 CT, 추가 X-ray, 혈관조영술, 초음파, 내시경 등의 특수 검사를 시행한다.

참고자료

• 대한외과학회. 외과학 2판(2017). p191-197
• 대한응급의학회/대한외상학회. Korean Trauma Assessment and Treatment(한국전문외상처치) 2판(2014)
• Tintinalli's Emergency Medicine : A comprehensive study guide, 8th ED(2016). Chapter 254. Trauma in adults