흉부외상(Thoracic Trauma)

개요

• 외상으로 인한 사망의 20 ~25%를 차지한다. 
• 사망을 일으킬 수 있는 흉부손상 중 긴장기흉, 심장눌림증, 기도폐쇄 등은 적절한 조기처치로 호전될 수 있기 때문에 응급의료센터에서 진료를 하는 의료진은 이러한 손상들의 증상 및 치료에 대해 친숙해야 한다.

1차 평가/소생술 단계

• 영상검사나 심전도 검사가 시행되지 않은 상황에서 신체검사 소견만으로 진단해야 하는 치명적인 손상: 긴장기흉, 개방성 기흉 (Open Pneumothorax), 동요가슴, 심장눌림증, 대량의 혈흉

1차 평가의 단계에서의 호흡 보조 및 쇼크의 처치

호흡 보조

• 손상의 진단에 앞서 충분한 산소를 투여할 것(호흡기능 저하에 따른 저산소증 유발 가능성)
• 모니터링
  • 맥박산소측정: 동맥혈 가스 분석의 경우보다 2~3% 정도 높게 나오기 때문에 92~93%를 유지할 수 있도록 산소를 투여한다.
  • 동맥혈 가스분석

쇼크의 처치

• 호흡 보조를 통해 환기와 산소화를 적절하게 유지하면서 조직으로의 혈액 관류를 회복시킬 수 있도록 해야 한다. 
• 흉강 내로의 출혈의 원인 부위: 폐, 심장, 대혈관, 갈비사이동맥, 속가슴동맥 등
• 흉부외상 환자가 쇼크에 빠지는 경우 50%에서 다른 손상 동반(예: 복부손상)
• 수액처치
• 흉관삽입
  • 대량의 혈흉 혹은 혈기흉이 존재하는 경우 → 신속한 흉관 삽입
  •  흉관을 삽입한 후 생체징후가 악화되는 경우 → 흉관을 통한 혈흉의 배출에 따라 혈흉의 탐폰 효과가 사라져서 출혈이 심해지기 때문(→ 흉관을 클램프한 후 즉시 응급수술 실시)

흉부외상으로 인한 심정지

폐쇄성 흉부 압박

• 일반적으로 별 효과가 없으며 오히려 해로울 수 있다. 
• 심장, 폐, 대혈관에 추가적인 손상을 줄 수 있으며 인공환기에 의해 공기 색전증이 발생할 수도 있기 때문

개흉술 및 개흉심장마사지

• 개흉술은 일부 환자에서 유용
• 둔상보다는 관통상에 의한 심정지의 경우 즉각적인 개흉술이 더 유용
• 응급 개흉술 시행방법

생명을 위협할 수 있는 주요 흉부 손상 

긴장 기흉(Tension Pneumothorax)

개요 

• 긴장기흉이란? 폐손상이나 흉벽 천공으로 인하여 흉강 내로 유입된 공기가 외부로 방출되지 않아서 흉강내압이 계속 증가하는 경우

진단

• 임상적으로 진단
• 주요 증상: 빈맥, 목정맥팽대, 호흡음 소실
• 주요 징후: 저혈압, 빈맥, 내경정맥 확장, 동측 호흡음 감소, 반대편 기도 편위
• 수 분 내 호흡곤란, 불안, 청색증, 빈맥, 저혈압 등 발생 가능
• 저산소증이 있더라도 조기에는 저혈압이 나타나지 않을 수 있다. 
• 저혈압이면서도 CVP 상승을 보여 심낭 압전과 비슷하며, 급속히 진행하여 저산소증, 산증, 쇼크 유발

치료

• 임상적으로 의심되는 경우 즉각 바늘 삽입을 통한 감압 시도 → 이후 가능한 한 빨리 흉관 삽입
• 감압 후에도 증상이 호전되지 않는다면 심낭 압전 등의 다른 원인을 고려한다.

바늘 삽입을 통한 감압(바늘 가슴창냄술)

• 천자부위: 2, 3번째 전방 갈비사이 공간
• 시술준비: 16 혹은 18 gauge 주사바늘
• 시술 방법: 주사바늘에 10cc 주사기를 부착하여 삽입하고 주사기로 공기가 흡입되면 주사바늘에 10cc 주사기를 부착하여 삽입하고 주사기로 공기가 흡입되면 주사바늘로부터 주사기를 제거한다. 그러나 주사기로 공기가 흡입되지 않으면 주사바늘과 주사기를 제거하고 다른 손상 여부를 검사한다. 

바늘 가슴창냄술은 현장이나 응급의료센터에서 신속히 실시될 수 있는 술기로 환자의 이송이나 튜브 가슴창냄술을 준비하는 동안 환자의 상태를 개선시킬 수 있다. 하지만 이는 일시적인 응급처치이므로 이후 시간적 여유를 가지고 튜브 가슴창냄술을 시행하여야 한다.

흉관 삽입

• 두 번째 늑간 공간에 삽입
• 흉벽에서 정중 쇄골선으로 접근하는 것이 중요(internal mammary vessel이 Sternal border에서 3정도 떨어져 있기 때문)
• 보통 흉벽의 두께가 3.5, 20% 정도에서 4.5이상이다. 비만 환자에서 이것을 고려해서 조금 더 긴 것을 삽입한다.

개방성 기흉 (Open Pneumothorax, Communicating pneumothorax, Sucking Chest Wound)

개요 

• 흉부외상이나 자상으로 인하여 흉벽에 천공이 생기는 경우 → 대부분은 근육수축에 의하여 천공 부위의 자연적인 폐쇄 발생
• 흉벽의 결손이 심한 경우 → 천공된 부위가 막히지 않고 계속 존재 → 결손부위를 통해 공기가 흉강 내로 유입(‘sucking chest wound’)

임상양상

• 흉벽의 조직결손이 심한 경우: 흡기시 많은 양의 공기가 외부로부터 흉강 내로 유입 → 폐 허탈 → 환기 장애 발생 가능성 ↑ → 신속한 창상부위 폐쇄 필요

초기 처치

창상부위의 폐쇄: 무균 밀봉드레싱(폐쇄 드레싱)

• petrolatum 거즈 이용

드레싱 부위를 완전히 밀폐시키는 경우는 개방성 기흉이 긴장기흉으로 진행될 가능성이 있음을 고려해야 한다.

창상부위 폐쇄와 함께 바로 흉관삽입을 시행할 수 있는 경우

• 창상부위를 완전히 밀폐시켜도 된다.

창상부위 폐쇄와 함께 바로 흉관을 삽입할 수 없고 환자를 후송해야 하는 경우

• 무균 밀봉드레싱을 시행한 후 반창고를 접착시키는 과정에서 거즈의 4면 중 3면만 밀폐시키고 한쪽 면은 반창고를 붙이지 않는다. 즉, 흡기시에는 흡입력에 의하여 드레싱이 창상부위를 밀폐시키고, 호기시에는 반창고가 부착되지 않은 면으로 공기가 유출되어 긴장기흉으로 전환되는 것을 방지할 수 있다.

튜브 가슴창냄술(흉관 삽입)

• 창상부위에서 비교적 먼 위치에 시행하며 절대로 창상부위로 튜브를 삽입해서는 안 된다.
• 상처가 난 곳으로 흉관을 삽입해서는 안된다.(총알이나 나이프가 뚫은 길을 따라서 폐나 횡격막으로 들어갈 수 있기 때문)

진단

• 가슴 X선: 누워서 찍으면 안 보일 수가 있다.
• 초음파: "Marching ant", "Lung sliding sign"이 보이는 경우 → 기흉이 없음을 의미

대량 혈흉

개요

• 대량혈흉이란?
  • 1,500㎖ 이상의 혈액이 흉강 내로 축적되는 혈흉
  • 자상이나 둔상에 의하여 커다란 혈관이 손상되어 발생

임상양상

• 목정맥은 수축되어 외견상으로 목정맥이 관찰되지 않는 경우도 있으나 혈흉에 의하여 심장이 압박되면 목정맥이 팽대될 수도 있다. 
• 혈압이 저하된 환자에서 편측으로 호흡음이 청진되지 않으면서 타진상 둔탁하게 들리면 혈흉을 의심할 수 있다. 

조치

• 우선 충분한 산소를 투여하면서 정맥로를 확보하여 수액요법과 수혈 시행. 
• 이후 흉관을 삽입하여 흉강 내의 혈액 제거(흉관 삽입 시 외부로 혈액이 유출되면서 혈압이 더욱 감소할 수 있으므로 수액과 수혈을 충분히 보충할 것) 
• 흉관으로 혈액이 계속 유출되면 혈압을 유지하기 위하여 삽입된 흉관을 일시적으로 클램프하고 수혈을 시작하면서 개흉술 시행 고려
• 개흉술을 적극적으로 고려해야 하는 경우
  1. 흉관을 통한 초기 혈액 배액량: >1500 ml or >20 ml/kg
  2. 흉관을 통한 출혈이 지속: >200 ml/hr (for 2~4 hr) or > 7ml/kg/hr 
  3. Chest X-ray에서 혈흉의 증가하는 소견
  4. 혈액량을 적절히 보충했는데도 저혈압이 지속됨 
  5. 소생 처치에 일시적으로 효과가 있다가 상태가 악화됨

동요흉(=연가양 흉부, Flail chest) 동요가슴

개요

• 3개 이상의 인접한 갈비뼈들이 2부위에서 골절되면서 모순운동을 보이는 분절이 발생하는 경우
• 동요가슴은 흉벽운동이 정상적으로 수행되지 못하며 심부의 폐조직이 손상되므로 저산소증을 유발하는 경우가 많다. 
• 성인에서 동요 가슴이 발생하는 경우 약 50%에서 폐좌상이 동반된다.
• 흉벽이 안쪽으로 움직는 경우 → 환기 감소, 종격동 편위로 인한 정맥환류 감소, 국소 무기폐 유발, 일회 호흡량 감소, 동정맥 단락, 심박출량 감소

임상 양상/진단

• 진단은 신체검사로 충분
  • 시진: 흉벽의 모순운동: 흡기시는 흉벽이 함몰되고 호기시에 흉벽이 팽만된다. (손상 측과 정상 측의 흉벽을 비교하면 호흡에 따른 흉벽운동이 상호 반대로 움직이는 것이 관찰된다.) 
  • 촉진: 뼈비빔소리
• ABGA: 저산소증 평가
• 가슴 X선: 다발성 늑골골절 관찰 가능

단순 방사선 사진에서 다발성 늑골골절이 관찰되는 경우에는 동요가슴의 가능성을 항상 염두에 두어야 한다.

치료

• 혈기흉 또는 긴장성 기흉의 치료를 우선으로 시행
• 치료 원칙 3가지
  1. pain management
  2. management of pulmonary dysfunction
  3. surgical fixation

통증 조절

• 통증 때문에 적절한 환기를 하지 못하므로 진통제의 투여는 필수적

환기 보조

• mild to moderate flail chest에서 underlying pulmonary contusion이 없거나 경미한 경우, 동반된 손상이 없는 경우 기계 환기 없이 치료 가능
• 동요흉과 관련된 호흡 부전은 빠른 기관삽관 및 환기 보조가 필요하다. 예방적 환기 보조를 하는 경우가 증상이 발생했을 때 하는 것보다 사망률을 감소시킨다.
• early ventilatory support 적응증
  1. shock
  2. severe head injury
  3. comorbid pulmonary disease
  4. fracture of eight or more ribs
  5. other associated injuries
  6. age >65 years
  7. arterial partial pressure of oxygen (PO2) <80 mm Hg despite supplemental oxygen

수술 치료

• rib or sternal fractures에서 surgical fixation은 controversial
• surgical fixation의 목적: ventilatory assistance 필요성 감소
• Eastern Association for the Surgery of Trauma: 기계환기를 필요로 하는 flail chest에서 다른 손상으로 thoracotomy를 시행하는 경우라면 surgical fixation을 시행할 것

2차 평가/응급처치 단계

• 단순 기흉, 혈흉, 폐좌상, 심근좌상, 외상성 대동맥 파열, 횡격막 탈장, 기관/기관지 손상, 식도손상, 단순 늑골골절, 피하기종
• 2차 평가에서는 더 자세한 신체 검사와 방사선학적 검사, 심장 모니터, 산소포화도 검사 등을 시행한다. 
• 1차 평가에서 보는 생명을 위협하는 흉부손상과는 달리, 2차 평가에서 살펴야 하는 질환은 신체 검사만으로는 구분하기 어렵다. 따라서 진단을 할 때에는 충분히 의심하고 적절한 검사를 시행하는 것이 필요하다.

신체 검사

시진

• 흉부 타박상, 찰과상, 관통상, 좌석벨트 자국(교통사고의 경우)
• 모순 운동, 동요가슴
  • 동요가슴: 흡기시 가슴이 함몰되고 호기시 가슴이 팽만되는 양상(정상인에서는 흡기 시 가슴이 부풀어 오르고 호기 시 수축되는 양상을 보인다.). cf.수상 직후 처음에는 저명하지 않을 수 있어 주의를 요한다. 
• 목정맥 팽대(앉은 자세, 입위): 심장눌림증, 긴장기흉, 심부전, 공기색전증 등(cf. 혈량저하증이 동반된 경우에는 목정맥의 팽대가 나타나지 않을 수 있음을 명심해야 한다.)
• 안면과 경부가 심하게 부어 보이는 경우: 기관지나 폐 손상 등으로 인한 피부밑공기증 가능성 고려

촉진

• 기관 촉지로부터 시작: 기관의 위치가 정중앙에 있는지 확인
• 피부밑공기증, 뼈비빔소리 등

타진/청진

• 양측 호흡음을 비교하면서 심음과 잡음을 청진한다. 
• 청진상 호흡음이 감소되어 있으면 타진을 시행하여 공명적인지, 둔탁한지를 검사한다. 

청진상 호흡음이 감소되어 있고 타진상 둔탁하면 혈흉의 가능성이 많으며 호흡음이 감소되어 있으면서 타진상 공명음이 들리면 기흉일 가능성이 높다.

진단적 검사

심전도

• 논란 중이나 급성 심근 좌상에 가장 좋은 선별 검사
• 24-48시간 내에 얻은 심전도에서 가장 흔한 소견 : ST-T파 비정상
• 새로 생긴 심방세동, multiple PVC, 전도 장애(RBBB, LBBB, 어떤 형태로든 방실 차단, 동성 서맥)가 있다면 가장 중요하고 진단적이다.
• 정상 심전도와 부검 후에 보인 심근 병변과는 정확한 비례관계가 성립되지 않는다.
• 부정맥 : 동성 빈맥, PVC, PAC, AF, atrial flutter, PSVT, 심실 빈맥, 심실 내 전도 지연, QT 간격의 연장
• 치명적인 부정맥은 수상 후 24시간 이내에 발생
• 심전도에 이상이 있으면 다른 원인을 빨리 R/O 하고 치료를 시작
• 연속적인 심전도 감시가 중요

심장 효소 검사

• AST, LDH, CPK, CK-MB
  • AST, LDH, CPK: 관련 손상인 간, 폐, 뼈, 뇌, 골격근의 손상에 의해 상승
  • CK-MB isoenzyme : 8시간마다, 수상 후 24시간까지 연속적으로 검사하며 대개 손상 후 18-24시간에 최고치, 정상화는 72시간

심전도 변화 또는 CK-MB 의 상승이 손상의 중등도를 반영하지 않는다.

영상검사

• 가슴 X선, bedside Echo, 가슴 CT

 (bedside) 심초음파

• 대량 혈흉 및 심장눌림증에 대한 정보를 초기에 제공해 줄 수 있다. TEE가 TTE보다 심장 둔상을 진단하는데 3배 정도 더 민감하다.
• 평가항목: 전반적인 심기능, 각 chamber의 상태, 심장 벽 운동, 판막 기능, Ejection fraction, 심장 압전, 심장 내 혈전 
• 가장 흔한 양상은 우심실 벽의 dyskinesia

참고자료

• 대한응급의학회/대한외상학회. Korean Trauma Assessment and Treatment(한국전문외상처치) 2판(2014)
• Tintinalli's Emergency Medicine : A comprehensive study guide, 8th ED(2016). Chapter 261. Pulmonary Trauma
• Min YI. Emergency Management of Thoracic Trauma. J Korean Med Assoc 2007; 50(8): 702 - 710
• Simon B, Ebert J, Bokhari F et al.: Management of pulmonary contusion and flail chest: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 73: S351, 2012
• Majercik S, Pieracci FM. Chest Wall Trauma. Thorac Surg Clin 2017;27(2):113–21.