복부외상(abdominal trauma)

둔상은 자상에 의한 손상보다 더 큰 사망률을 보인다. (① 진단이 어렵다. ② 보통 다발성의 복강 내 장기 손상과 복부 외 기관들의 손상을 동반한다.)

손상 기전에 대한 이해

손상 기전에 따라 손상 패턴이 다르기 때문에 손상 기전에 대한 파악은 매우 유용하다.

둔상

자동차 사고 시 복부 둔상이 발생하는 기전 2가지
1. 직접적인 타격 : 안전벨트나 운전대 같은 고정된 물체에 의해 복부 장기에 대한 직접적인 압박 → 유강장기 내강압력의 급격한 상승 → 장기 파열 → 출혈, 복막염
2. 감속 손상, 비틀기 힘(Shearing force) : 빠른 속도로 움직이던 차가 갑자기 정지할 때 고정된 장기와 고정되지 않은 장기가 관성에 의해 다른 움직임을 보이기 때문에 발생하는 손상. 간이나 비장 등 움직일 수 있는 장기가 부착되어 있는 부위에서 열상이 잘 발생한다.
복부 둔상 시 손상 빈도 : 비장(40-55%), 간(35-45%), 소장(5-10%)
개복술이 필요한 후복막 혈종이 15%에서 발생한다.
안전벨트를 맨 경우에도 손상이 생길 수 있다.
1. 안전벨트를 따라 늑골골절이 생기면서 복강내 장기손상이 생기는 경우가 흔하다.
2. 안전벨트를 맨 자리에 피하출혈이나 찰과상이 보이거나, 영상검사에서 하부 늑골, 요추의 골절이 확인된다면 복부 장기의 손상을 의심해야 한다
에어백을 착용했다고 해서 복부 손상을 배제할 수 없다.

관통상

손상의 정도는 손상유발 물체의 크기와 힘(속도)에 의해 결정
1. 자상, 저속 총상: 열상이나 조직을 잘라냄으로써 손상을 준다.
2. 고속 총상: 운동에너지를 복부 장기로 더 많이 전달한다. 일시적인 공동 형성에 의해 탄도 주위로 더 많은 손상을 준다.
종류: 창상(자상), 총상 등

복부 자상(창상)

손상부위: 간(40%), 소장(30%), 횡격막(20%), 대장(15%)
20% 정도에서 다발성 장기 손상 동반. 10% 이내에서 흉부 손상 동반

총상

몸 안에 통과하는 궤도가 더 길고 운동에너지가 더 높으므로 골조직을 분쇄시키고 2차 폭발을 할 수 있어 복강 내 추가적인 손상을 일으킬 수 있다.
손상부위: 소장(50%), 대장(40%), 간(30%), 복부 혈관 구조물(25%)

임상양상

손상 기전에 따라 파악해야 할 임상양상

둔상에 의한 복부 외상

자동차에 의한 외상

In car TA

사고 당시의 차 안에서의 위치
핸들에 환자가 부딪혔는가?
안전벨트를 착용했는가? 했으면 어떤 종류의 안전벨트였는가?
에어백은 터졌는가?

보행자 사고

부딪힌 자동차의 종류와 크기 속도

관통상에 의한 복부 외상

자창

자창의 수와 형태, 크기
칼의 방향과 피해자의 자세
예상되는 출혈량
손상받은 시간

총상

사용된 총의 종류
총과 피해자와의 거리
발사된 총과 피해자의 위치적 관계
발사된 총탄의 개수
사고 당시의 출혈량
사용된 수액의 종류와 양
병원 도착 전의 활력 징후

손상 부위(장기)에 따른 임상양상

Solid Organ Injuries

응급 개복 적응증: 쇼크, 혈역학적 불안정, 지속적인 출혈을 동반한 간, 비장, 신장 손상
단독 장기 손상이면서 혈역학적으로 안정된 경우: 비수술적 치료 가능(입원 관찰)
단독 고형 장기 손상이라고 생각한 환자의 5%에서 위장관 손상 동반된다.
비장 손상이 있는 경우 → 좌상 복부에 통증 국소화 가능

Hollow Visceral Injuries

소장 손상

특히 안전벨트를 잘못 착용한 경우 급격한 감속에 의해 발생
초음파/CT
DPL: 복벽의 자반이 있는 경우는 가장 좋은 검사
장 파열에 의한 복막염이 있는 경우 → 전반적인 복통 발생 가능
혈복강이 있는 경우 → 좌, 우 어깨, 목 통증 유발 가능

Retroperitoneal Injuries

십이지장

안전띠를 매지 않고 전방 충돌시 또는 직접 둔상이 배에 가해졌을 때(자전거 핸들) 발생한다.
위흡인액 내의 혈액이나 단순 사진이나 CT 상 후복막 공기 음영이 보이는 경우에 의심한다.

췌장

직접적인 심와부 충격으로 척추 사이에 눌리는 상황에서 발생한다.
amylase: 1) 정상 아밀라아제 수치가 심각한 손상을 배제하지 못한다. 2) 지속적인 수치 상승 양상을 보일 경우 췌장 손상 가능성 고려
복부 CT, ERCP

횡격막 손상(Diaphragmatic Injuries)

횡격막 손상 시 흉부 손상뿐만 아니라 복강 내 손상도 항상 생각해야 한다(호흡에 따른 횡격막의 움직임 고려: 호기 시에는 앞쪽으로는 4번째 늑골간 공간과 뒤쪽으로는 6-7번째 늑골간 공간까지 올라가기 때문)

초기 응급처치

초기에는 복부손상의 유무를 신속히 판단하는 것이 매우 중요
필수적인 소생술(ABC's) 시행. 수술을 위한 준비(외과당직팀 조기 호출)
1차 평가 중 혈압이 저하된 경우에는 소생실에서 직접 외상초음파(focused assessment sonography in trauma, FAST)를 시행하여 심낭압전이나 혈복증 유무 확인
복부외상이 의심되면 위관(gastric tube)과 요관(urinary catheter) 삽입

위관 삽입	+	요관 삽입
위의 내용물을 제거함으로써 위팽만을 감소시키고 구토에 의한 흡인 예방 위관 삽입 전 두개저골 골절 혹은 안면골 골절이 있는지 확인할 것 귀나 코로 뇌척수액이 누출되는 경우 촉진상 안면에서 골마찰(bony crepitus)가 의심되는 경우 안면골 골절이 의심되면 입을 통하여 위관을 삽입할 것(안면골 골절이 있는 경우 코를 통하여 위관을 삽입하면 위관이 두개강(cranial cavity) 내로 위치할 수 있기 때문)		방광팽대 감소. 수액투여 시 소변량 평가 요관 삽입 전 요로손상의 가능성 유무 확인 요로손상 가능성이 있는 경우에는 방광배액술(cystostomy) 고려

진단적 검사

언제 검사를 고려해야 하는가?

신체검사에서 복막자극징후(peritoneal irritation sign)을 보이는 경우
둔상에 의한 다발성 외상에서 신체검사에서 복막자극징후를 보이지 않지만 복부손상 여부를 평가해야 하는 경우
1. Head injury
2. Altered mentality due to alcohol intoxication, drug, etc
3. Spinal cord injury
4. Injury to adjacent structures such as rib, spine or pelvis

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복막염이나 혈복증의 유무 확인 위한 검사 시행(FAST, CT, DPL)

다음과 같은 경우에는 복통이나 복막자극징후가 매우 경미하고 혈압도 정상일 수 있기 때문에 주의해야 합니다. 의식이 명료하지 않거나 인접 장기의 손상이 심하거나(예; 늑골골절, 골반골절 등) 혹은 몸통의 마비가 동반된 경우에는 복부손상이 없는 것으로 간과하기 쉽습니다.

1. 소량의 출혈에 의한 혈복증: 초기에는 생체징후나 복막자극징후가 거의 없습니다.

2. 소장 천공 초기: 소장의 내용물은 위나 대장의 내용물에 비하여 비교적 중성(neutral pH)이고 멸균상태(sterile fluid)이며 소량입니다. → 소장이 천공된 초기에는 복막염의 징후가 거의 나타나지 않습니다.

어떤 검사를 고려해야 하는가?
- 응급실에서 주로 시행하는 검사: 신뢰도가 높은 진단방법으로는 복부 CT, 외상초음파검사(FAST), 진단적 복강세척술(diagnostic peritoneal lavage, DPL) 등이 있다.
- 환자 상태에 따라서 가장 적절한 검사방법 선택
- 환자 상태가 매우 불안정한 경우(쇼크, 호흡곤란 등): 소생실 내에서 각종 검사 및 처치를 시행해야 하므로 외상초음파검사를 우선 시행하는 것이 바람직(cf. 초음파장비가 없는 상황에서는 진단적 복강세척술을 시행하는 것이 안전)
- 환자상태가 비교적 안정된 경우: 복부 CT 시행 권장

단순 방사선검사

가슴 혹은 복부 단순촬영
주요 소견: ① 횡격막 하부/후복막강 내 유리가스(free air)(→ 복막염 시사) ② 복부지방선(peritoenal fat line), psoas shadow 소실 → 복강 내 장기손상 시사
단순 방사선 검사는 신뢰도가 낮기 때문에 다른 정밀검사를 추가로 시행해야 한다.

초음파검사: 외상 초음파(FAST)

복부영상방법 중에서 가장 흔히 사용하는 방법
장점: ① 혈복증 유무의 신속한 평가 ② 환자의 이동 없이 소생실 침상 옆에서 즉시 시행 가능 ③ 수 시간의 교육으로 술기 시행 가능 ④ 반복적인 검사 가능
검사방법
1. 3.5 MHz 탐촉자를 이용하여 양측 횡격막 하부, 모리슨와(Morison's pouch), 더글라스와(Douglas culde sac) 등에서 혈액 혹은 저류액의 유무 확인
2. 초음파검사를 시행하여도 초기에는 소량의 출혈을 진단할 수 없으므로, 다발성 외상 환자의 경우에는 외상초음파를 시행한 후에도 30분 간격으로 반복적으로 시행하는 것이 바람직하다.

복부 CT

횡격막 상부1~2cm 정도부터 촬영을 시작하여 골반부까지 계속할 것(횡격막 상부의 영상에서는 혈흉이나 기흉의 유무를 확인하기 위해서)
복부 CT를 시행한 직후에 복부 단순방사선검사(simple X-ray of abdomen)를 시행하면 전산촬영 때 투여한 조영제가 비뇨기계로 유출되는 경로가 나타나므로 간접적인 IVP의 효과를 얻을 수 있으므로 비뇨기 계통의 손상 유무를 판정할 수 있다.

진단적 복강세척술(diagnostic peritoneal lavage, DPL)

과거에 많이 사용되었으나 외상초음파검사가 도입된 이후 국내에서는 약 10여년 전부터는 거의 이용하지 않는 침습적 진단법
최근에는 경미한 장기손상 혹은 혈복증의 경우에는 단순히 관찰하는 경우가 많으므로 복강세척술의 사용이 급격히 감소하고 있다.
배꼽의 하부 2cm 복부를 절개하여 복강내로 수액 1리터(소아는 10ml/kg)를 투여한 후에 다시 복강내의 내용물을 역류시켜서 내용물을 분석하는 방법
위양성(false positive)↑[단, 민감도는 매우 높음(98%)]

	FAST	DPL	CT
적응증	불안정한 둔상(복강내 액체 확인 → 대부분 출혈 의미)	불안정한 둔상 관통상	안정한 둔상 관통상: 등 및 측부 외상(혈역학적으로 불안정한 환자에게 시행해서는 안된다.)
장점	조기 진단 비침습적 신속한 시행 가능 반복 시행 가능 민감도 86-97% 이송 불필요	조기 진단 신속한 시행 가능 민감도 98% 장관 손상 감지 가능 이송 불필요	손상에 가장 특이적인 검사 민감도 92-98% 비침습적
단점	시행자의 숙련도에 의존적 장관의 가스와 피하 기종 때문에 부정확한 평가 가능성 횡격막, 장관, 췌장 손상 놓칠 가능성	침습적 낮은 특이도 횡격막, 후복막 손상 놓칠 가능성	높은 비용, 긴 검사시간 횡격막, 장관, 일부 췌장 손상 놓칠 가능성 CT 촬영실까지 이송 필요

개복술: 복부 내 손상의 Gold standard 치료

복부외상 환자에서 개복술이 필요한 경우는 다음과 같다.

	복부 둔상	복부 관통상
절대적	전벽 복부 손상이 있으면서 저혈압을 보일 때 복벽의 파괴 복막염 흉부 방사선 소견상 횡격막 아래에 유리 공기가 보일 때 혈역학적으로 불안정한 환자에서 DPL 또는 FAST 양성 CT에서 수술이 필요한 소견(췌장 절단, 십이지장 파열, 횡격막 손상)	복부, 등, 옆구리 손상이 있으면서 저혈압이 있을 때 복부 압통 내장 탈출 Evisceration 총상 후 복부 관통성 손상이 의심될 때 CT에서 수술이 필요하다고 판단될 때(요관, 췌장 손상)
상대적	혈역학적으로 안정한 환자에서 DPL 또는 FAST 양성 안정적인 환자에서 고형 장기 손상 명확한 원인이 없는 혈복강	자창 수상 후 국소 손상 검사상 문제가 보일 때

참고자료

대한응급의학회/대한외상학회. Korean Trauma Assessment and Treatment(한국전문외상처치) 2판(2014)
Tintinalli's Emergency Medicine : A comprehensive study guide, 8th ED(2016). Chapter 263: Abdominal Trauma
Lim K-S. Emergency Care of Abdominal Trauma. Journal of the Korean Medical Association 2007;50(8):711.