동물교상 - Metamedic

동물교상의 기본 평가 병력 신체검사 진단적 검사 동물교상 상처의 처치 감염 예방 조치 세균 감염 예방 파상풍 예방 바이러스 감염 예방 공수병 예방

동물교상의 기본 평가

병력

문 동물에 대한 정보 획득: 동물의 종류 및 사육 여부 확인
- 야생동물인 경우 동물이 포획되어 관찰될 수 있는지, 불가능한 지 확인
- 동물의 광견병 백신접종 여부 확인
- 교상 발생 지역이 광견병 위험지역인지 확인
교상 상처의 감염 위험성이 증가할 수 있는 환자의 상태에 대한 조사
- 만성질환 여부(당뇨, 간경화, 신부전, 알코올중독 등)
- 감염질환에 대한 예방접종력
사람 교상: 가해자의 B형, C형 간염, human immunodeficiency virus (HIV) 등의 감염성 보균자 여부에 대한 문진 및 검사 시행

신체검사

교상 상처는 손 및 팔다리에 신경, 힘줄, 혈관 손상 유발 가능 → 말단부위의 혈액순환 및 감각, 운동 이상 여부 평가
움켜쥔주먹손상: 손상 시의 자세와 검진 시의 자세가 달라 손상부위가 이동하는 경우가 있어서 세심한 상처 탐색 필요
피부상처가 작은 경우: 주위 피부를 절개해서 상처 탐색 시행 고려
관절의 침범이 의심되는 경우: 관절운동 제한 여부 평가
소아에서는 두부, 경부, 흉부 손상이 자주 발생하며, 이런 상처에서는 생명을 위협하는 심부 구조물의 손상 여부를 신속히 확인해야 한다.

진단적 검사

영상검사
- 교상 상처는 치아 등의 이물이 남아 있을 수 있으며, 깊은 손상인 경우 피질골의 파손이 발생할 수 있으므로 영상 검사를 시행하는 것이 좋다.
- 움켜쥔주먹손상: 부러진 치아가 상처 안에 남아 있을 수 있으므로 반드시 방사선검사를 시행해야 한다.
- 관절의 침범이 의심되는 경우 방사선검사에서 관절낭 내에 공기가 있는지 여부도 확인되어야 한다.
세균배양 검사

동물교상 상처의 처치

상처 평가/

진통/진정/마취

상처의 탐색, 세척이 시행되기 전 통증 조절 필요
- 침윤마취, 국소마취
- 진정(소아나 심한 불안으로 상처평가가 어려운 경우): ketamine, fentanyl 등
상처 부위 탐색 → 신경, 건, 동맥 손상 확인. 세척 후 이물, 괴사조직 제거
영상검사(단순 방사선 촬영, 컴퓨터 단층 촬영) 시행 → 골절, 이물질 등

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상처 소독/세척

생리 식염수 세척: ① 고압세척 추천(외상성 상처에 이상적인 방법). ② 고압세척 방법: 30 mL 주사기에 19G 바늘을 끼우고 중간압으로 피스톤을 눌러 분사되는 속도로 세척
povidone iodine (PVI):
- 1% PVI: 바이러스 감염 전파방지에 효과적
- 1% 농도가 넘는 PVI: 상처치유를 지연시킬 수 있으므로 사용하지 말 것

흔히 사용하는 PVI는 10% 용액으로 이 농도로 사용하면 정상 조직세포의 손상을 초래해 상처치유를 지연시켜 오히려 감염의 위험성을 증가시킨다는 보고가 많습니다.

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상처 봉합

봉합 시기: primary closure vs. delayed closure

교상 상처의 봉합: 일반적인 권고지침(그러나 아직도 많은 논란 중)
1. 교상 후 6시간 이내의 상처 중 손발을 제외한 팔다리와 몸통은 일차봉합을 고려한다.
2. 얼굴이나 두부, 경부 같은 미용상으로 중요시되는 부위는 교상12시간 이전에 내원한 경우 일차봉합을 고려한다.
3. 교상 후 12시간이 지난 상처는 일차봉합을 시행하지 않는다.
4. 감염 위험을 증가시키는 고위험군 질환이 있는 경우 지연봉합을 고려한다.
5. 손발 부위나 피부 열림이 작은 찔린 상처는 일차봉합이 추천되지 않는다.

일차봉합을 고려하는 경우

일차봉합(primary closure) 적응증
1. Location: face or scalp
2. Wound characteristics: simple and appropriate for single-layer closure, no devitalized tissue
3. Lack of underlying injury: no underlying fracture
4. Host: no systemic immunocompromising conditions

감염위험을 증가시키는 고위험군

Cat or human bites
Livestock bites
Monkey bites
Puncture wounds
Hand or foot wounds
Bites in immunosuppressed patients
Signs of local infection when first evaluated
Heavily contaminated wounds that are older with devitalized tissue
Diabetes

봉합 재료

비흡수성 봉합사
- 가능하다면 피부 밑 봉합이나 심부 봉합은 피하는 것이 좋다. 오염된 상처에서는 피부밑 봉합이 사강(dead space)를 줄여주지만 감염률을 증가시킬 수 있다.
- 봉합 중에는 상처의 모서리를 너무 강하게 당겨 서로 붙이는 것보다는 다소 느슨하게 봉합해서 모서리 사이에서 배액이 되도록 한다.(감염 감소 기대)
피부 스테이플(skin stples): 봉합사에 비해 스테인레스 재질의 스테이플이 감염에 저항이 높다.
미세다공성 피부 테이프(microporous skin tape): 피부아래로 이물을 넣지 않아 봉합사에 비해 감염률이 낮으면서 피부장력을 유지할 수 있어 교상 상처의 봉합에 이용될 수 있다.

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사후 관리

봉합 후에는 항생연고를 발라주는 것이 감염 예방에 도움이 된다.
드레싱: 개방성 드레싱보다는 폐쇄성 드레싱을 하는 것이 상처의 치유 시간을 단축시킬 수 있다.
수부와 관절의 물린 상처는 bulky soft dressing 후 부목으로 고정시킨다.
파상풍 예방 : 물린 상처는 파상풍에 걸리기 쉽다.
선택된 환자에서 예방적 항생제
적응이 된다면 광견병 예방
상세한 추후 지시와 빠른 조기 추적 관찰 : 모든 환자는 수상 후 1-3일 내 상처 확인

감염 예방 조치

포유류의 침에는 많은 양의 미생물이 함유되어 있다.
심각한 연조직염, 건초염(tenosynovitis), 화농 관절증(pyarthrosis)
교상에 노출 후 예방적 항생제의 사용
1. 논란 중. 유일하게 유효하게 이득을 볼 수 있는 것은 개와 고양이에 의해 손을 물린 경우
2. 이물이 남아있는지, 건초염, 관절 감염, 골절을 확인하고 농양은 제거한다.
3. Cephalexin, dicloxacillin, EM, clindamycin은 Pasteurella를 cover를 하지 못한다.

세균 감염 예방

예방적 항생제가 필요한 경우
1. 손발 등 감염 위험성이 높은 부위인 경우
2. 피부의 결손이 심한 경우
3. 힘줄, 신경 등의 심부 구조물의 손상이 있는 경우
4. 감염의 위험성이 높은 고위험인 경우
동물교상 후 발생하는 감염의 원인 균주
- 동물마다 차이가 있고 매우 다양
- 주로 Pasteurella, Staphylococcus, Streptococcus 군들
- 사람 교상: Bacteroides fragilis같은 혐기성 균주의 감염률이 높고 특히 Eikenella corrodens는 여러 항생제에 내성률이 높다.
항생제 선택: 일차적으로 선택되는 항생제는 Amoxicillin-clavulanate

파상풍 예방

Routine Wound Management에서의 파상풍 예방(Tetanus Prophylaxis) 지침

접종력	깨끗하고 가벼운 상처(Clean, minor wound)		그 외의 다른 모든 상처(All other wounds)①
접종력	DTaP, Tdap or Td②	TIG③	DTaP, Tdap or Td②	TIG③
모르거나 3회 미만	예	아니오	예	예④
3회 이상	아니오⑤	아니오	아니오⑥	아니오

DTaP = Diphtheria and Tetanus toxoids and acellular pertussis vaccine; Tdap = tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis; Td = tetanus and diphtheria toxoids; TIG = Tetanus immune globulin

① 먼지, 침, 대변으로 오염된 창상, 뚫린 상처(puncture wounds), 화상, 동상, 압궤손상

② DTaP는 7세 미만의 소아에서 추천된다. Tdap는 11세 이상에서 이전에 Tdap를 투여받지 않은 경우 Td보다 선호된다. 7세 이상에서 pertussis, tetanus, diphtheria에 대한 완전히 예방접종을 받지 않은 경우 창상관리 및 catch-up 예방접종의 일환으로 Tdap 1회 접종을 받아야 한다.

③ HIV 감염 혹은 심한 면역결핍상태에 있는 사람에서 contaminated wounds(minor wounds 포함) 가 발생한 경우 TIG 투여할 것(tetanus immunizations 병력에 상관없이)

④ TIG 용량: 250 IU IM

⑤ 만약 마지막 tetanus toxoid-containing vaccine dose 투여 시점 ≥10년인 경우 투여 필요

⑥ 만약 마지막 tetanus toxoid-containing vaccine dose 투여 시점 ≥5년인 경우 투여 필요

바이러스 감염 예방

사람 교상인 경우 B형, C형 간염, HIV 바이러스 등이 상처를 통해 전파될 수 있다.
가해자: B형 간염 항원 검사, C형 간염 항체 검사, HIV 검사
환자: B형 간염 항체 검사, C형 간염 항체 검사
가해자가 B형 간염 보균자이면서, 물린 사람이 항체가 없는 경우: B형 간염 항체와 B형 간염 백신 투여. 이후 추적관찰을 통해 항체 생성 여부 확인
가해자가 HIV 양성 환자인 경우: 노출 후 예방을 위해 efavirenz와 zidovudine, lamivudine 등을 포함하는 4주 약물요법 시행

공수병 예방

애완동물에 물린 경우: 7-10일을 관찰해서 동물이 이상이 없으면 광견병 예방접종 불필요
떠돌이 개나 야생동물에 물려 동물을 관찰할 수 없는 경우: 예방접종 시행. 동물이 포획된 경우 일단 예방접종은 시작하며 국립과학수의검역원을 통해 동물이 광견병에 감염되었는지 검사를 진행해, 검사결과에 따라 예방접종의 중단 여부를 판단하면 된다.
공수병 예방 원칙
- 물린 상처 충분히 세척하고, PVI, 알코올 등의 항바이러스 소독제로 소독하는 것이 좋다.
- 면역력이 없는 환자: 광견병 면역글로불린(rabies immune globulin) 투여
- 20 IU/kg. 가능한 전량을 상처에 투여하되 불가능할 경우 백신 투여 부위의 원거리 둔부에 근주한다. 이런 항체의 투여는 효과가 약 7일간 유지되며, 백신에 의한 항체 생성 전 기간의 방어를 담당한다. 국내에는 KamRAB (Kamada, MP Negev, Israel) 300 IU가 공급되어 사용되고 있다.

교상 환자에서 공수병 백신
- 교상 후 0, 3, 7, 14일에 총 4회 투여(2010년부터 미국 CDC 지침 변경: 5회 → 4회)
- 투여부위: 삼각근 근주. 둔부는 항체 생성이 낮아 투여하지 말아야 한다.
- 성인과 소아 용량은 같으며, 국내에서는 Verorab (Sanofi Pasteur SA, Lyon, France) 0.5 mL가 주로 사용되고 있다.
교상 전 예방
- 대상: 실험실 연구원, 도축업자, 수의사 등 동물에 노출이 많은 직업군
- 투여방법: 3회(0, 7, 21 또는28일) 투여
- 사전에 백신이 투여된 사람이 위험 동물에 물린다면, 2회(0, 3일) 백신 투여

참고자료

Tintinalli's Emergency Medicine : A comprehensive study guide, 8th ED(2016). Chapter 254. Chapter 46: Puncture Wounds and Bites
Kang H. Animal bite injuries and vaccination. Journal of the Korean Medical Association 2015;58(3):227.
대한감염학회. 감염학 2판(2014). P431
https://www.cdc.gov/tetanus/clinicians.html
질병관리본부. 성인 예방접종 가이드(2012)
예방접종 대상 감염병의 역학과 관리: 예방접종 실시 기준 및 방법(2017년 개정판)