화상의 특수치료

전기 손상(화상)

전기 화상의 특징 

• 전기 손상은 전류의 직접적인 효과와 전류가 조직을 통과할 때 전기 에너지가 열에너지로 전환되어 발생한다. 전류는 complete circuit이 만들어지면 몸을 통해 흐를 수 있다. 만약 왼팔과 왼다리가 전원(電源)에 닿는다면 그 사이의 몸통, 심장 등은 통과하지만, 오른쪽 팔다리나 머리 쪽으로는 circuit이 형성되지 않으므로 흐르지 않는다. Ohm의 법칙(Amperage = Voltage / Resistance)와 Joule의 법칙(Heat = Amperage2 × Resistance × 시간)은 전기 손상의 정도를 아는데 도움이 된다.
• 전기 손상의 정도에 관련되는 인자

전류력(고전압 vs 저전압 손상)

• 정의는 1000V 기준이나, 600V 이상이면 중증의 치명적인 손상 유발할 가능성 증가
• 손상 기전 : 전기에너지에 의한 직접적인 조직 손상, 열 손상, 이차적 외상
• 고압 : 심장질환을 가져올 수 있으므로 24시간 EKG monitoring이 필요하다.
• 저압 : 대부분의 가정용 전압에 의한 것이 이 범위에 속하며 대개 국소 손상만 가져온다.

전류 강도(Current intensity : 전달된 전류량)

• 옴의 법칙 V=IR을 기억한다면 전류가 클수록 손상 받는다고 생각하면 된다.

전류의 종류

• 교류가 직류보다 훨씬 더 위험하며 머리나 몸통을 통과하는 경우 호흡마비나 심실세동이 일어날 가능성이 높다.

AC

• 일반 가정용 전기
• 저전압(50-60㎐)라도 같은 Level의 DC보다 위험(R on T에서 Ventricular fibrillation으로 진행 가능)
• 고전압에서 순간적으로 심실성 무수축(ventricular asystole) 유발

DC

• 건전지, 번개
• 순간적으로 심실성 무수축(Asystole) 유발
• 종류와 상관없이, 환자를 멀리 튕겨낼 수 있어 둔상을 입을 수 있다.

기타 요소

• 조직의 저항: 신경, 혈관 및 점막 < 근육, 젖은 피부 < 건조한 피부 < 뼈, 인대

외부에 보이는 것보다 내부 손상이 큽니다. 피부는 저항이 크기 때문에 같은 전압이 걸렸을 때 상대적으로 피부는 손상을 덜 받게 됩니다. 들어온 곳이 있고 그 후 저항이 낮은 곳으로 흐르다가 나갑니다. 저항이 크면 지나가기 힘듭니다. 또한 주로 들어오는 곳은 손이며 나가는 곳은 땅과 닿아있는 부분(주로 발)입니다.

• 접촉 시간: 순간 대 장기간
• 접촉면: 국소 대 미만성
• 다발성 장기 포함 정도: 심장, 신경, 외상
• 주위 환경: 침수, 금속 전도체에 접촉. 전류는 고농도의 물과 전해질을 갖는 조직에서 더 잘 통과한다. 

습기, 땀 등에 의해 피부가 오염된 경우, 저항이 적어져서 전압이 낮아도 생명을 위협할 정도의 전기 충격이 될 수 있으며 이때는 피부에 감전된 증거가 없을 수도 있습니다.

• 직경이 작은 구조물을 통과할수록 조직 손상을 더 많이 일으킨다.
• 몸통을 포함하는 경우 부정맥이나 심근 손상의 가능성이 높다.

임상 양상 

• 전기손상은 고전압 손상과 저전압 손상으로 나눌 수 있다. 저전압 손상의 경우, 일반 가정용 전기(110~220V)에 의한 것이 대부분이다. 가정용 전기 손상의 경우 열손상과 흡사하게 국소적 손상만을 일으킨다. 고전압 손상의 경우, 피부 손상뿐만 아니라 감춰진 심부 조직의 광범위한 손상이 동반될 수 있다. 따라서 일반적인 피부 화상의 크기를 바탕으로 계산된 양보다 훨씬 더 많은 수액이 필요하다. 

심장

• 부정맥(30%): 동성 빈맥, 조기 심실 수축, 심실세동(주된 사망 원인)

호흡마비

• 전기 충격 이후 수 분~수 시간 지속 가능
• 2차적인 저산소성 심장마비 발생 가능

신경 손상

• 400V 이상에서 심부 근육, 신경 손상 잘 유발하므로 신경 검사 및 혈청 CK 검사
• 고전압에서 50% 정도 발생
• 대부분의 심한 전기 손상을 받은 환자에게 발생

피부 화상

• 접촉 부위(Entry 및 exit)의 상처 : 화상 드레싱
• 전기에 접촉되는 입구에 생긴 것은 대개 작고 주위와의 경계가 뚜렷한 편이며 전류가 나간 곳은 1개 이상일 수 있으며 대개 크고 심한 편이다.
• 전원과 접촉한 피부의 면적이 클수록 피부의 손상 정도가 크다.
• 대개 통증이 없다.

혈관 및 근육 손상

• 전류가 말초 동맥을 따라 지나갈 경우, 초기 연축, 지연성 혈전 및 동맥류 형성
• rhabdomyolysis, compartment syndrome 발생 가능

안구 손상

• 백내장(수 주-수년 후 발생 가능), Retinal detachment, 각막 화상, 안내 출혈, 안내 혈전

전기손상에 대한 평가 및 치료

전기화상에서는 심장 손상이 발생할 수 있으므로, 심전도 리듬에서 이상이 발견되거나 전기손상 후 심정지가 발생했다면 지속적인 심전도 모니터링이 필요합니다. 반대로 최초에 시행한 심전도상 이상이 없었다면 추가적인 모니터링은 필요하지 않습니다. 또한 110V의 전류는 어떠한 심장 손상도 일으키지 않고 심실세동도 유발하지 않습니다. 

창상의 관리도 중요합니다. 이는 deep tissue 내에 발생하는 edema로 인해 혈관 장애가 올 수 있기 때문입니다. 따라서 즉각적인 escharotomy와 fasciotomy가 필요합니다. 또한 근육의 손상은 myoglobin의 분비를 촉진시켜 신장에서 obstructive nephropathy를 일으킬 수 있으므로 수액을 조금 더 투여해야 합니다.

신경 손상도 동반될 수 있으며, 전기 손상을 입은 모든 환자에 대해 면밀한 신경학적인 검사를 반드시 시행해야 합니다. 수년(전형적으로 손상 후 1~2년) 내에 백내장이 발생할 수 있으므로, 전기 손상환자는 급성치료 초기에 면밀한 안과 검사를 받아야 합니다.

기본 조치

• 무증상 환자 + 정상 심전도 + 저전압 손상 = 심장 감시 목적 입원 필요 없다.
• 고전압 손상: 뚜렷한 손상 없어도 입원시킨다.
• 수액 소생 : 필요하면 Parkland 공식 사용
  • 열성 화상인 경우보다 수액 요구량이 더 많다. 횡문근 융해 발생 가능 → 첫 1시간 20-40mL/㎏, 소변량 1.0mL/kg/h 유지

기타 조치

• Myoglobinuria
  • 적극적인 hydration 필요: 시간당 1ℓ, 소변량 시간당 1-2㏄/㎏
  • urine alkalization: 0.9% 혹은 0.45% 생리 식염수 + 44-50mEq NaHCO3 mix → 소변 pH 6.0 이상으로 유지
• 창상 처치

흡입 손상(화상)

중요한 손상 기전은 일산화탄소 중독, 열에 의한 기도 손상, 연기 흡입입니다. 일산화탄소는 산소보다 200배의 헤모글로빈 친화력을 보입니다. 산화탄소혈색소(carboxyhemoglobin, COHb)는 여러 가지 기전에 의해 조직에 산소 전달을 방해하게 됩니다. 과열 증기, 폭발하는 가스의 흡입 이외에는 하기도와 폐 실질부의 직접적인 열 손상은 드물게 일어납니다. 그러나 구강인두, 비인두, 상기도는 심각한 열 손상을 받게 됩니다. 연기 흡입의 경우 연기에 포함된 여러 화학 물질에 의한 직접 독성에 의해 손상을 입게 됩니다. 또한 기도에 화학적 자극을 주게 되는데 이는 국소적인 염증반응을 일으키게 되어, 결과적으로 기도 폐쇄까지도 일어날 수 있습니다. 흡입 화상은 일반적인 화상에 비해 치사율이 7배 정도 높다고 알려져 있습니다. 

임상양상 및 진단

• 흡입 손상은 화상으로 인한 사망률을 크게 높이기 때문에 빠르게 진단하는 것이 중요하다.
• 호흡기계의 손상이 의심되는 경우 증상은 며칠 후에 나타날 수 있으므로 ABGA, COHb, 기관지경 등을 통해 진단을 해야 한다. 

치료

• 흡입손상이 의심되는 경우 즉각적으로 비강 캐눌라나 안면 마스크를 통해 100% 산소를 투여하면서 치료를 시작한다. 이때, 기도를 유지하는 것이 가장 중요하다. 
• 그런데 상기도 부종이 의심되는 소견이 있다면 보통 9-12시간 동안 부종이 심해지는 경향을 보이기 때문에 조기에 기관내삽관을 해야 한다.
• 투여하는 수액은 흡입 손상이 없는 경우보다 더 많은 양을 투여한다.

일산화탄소 중독에서의 고압산소 치료

• 일산화탄소 중독이 의심되는 화상 환자에 대한 1차 치료는 기도 확보와 함께 100% 산소를 투여하는 것이 현재의 표준 치료로 알려져 있다. 
• 고압산소 치료는 심각한 일산화탄소 중독이 의심되는 화상 환자 중 일산화탄소 혈색소가 25% 이상이면서 신경학적 결손이 동반된 경우 고려 할 수 있으나 혈역학적으로 또는 임상적으로 불안정한 환자에게는 권장되지 않는다.

참고자료

• 대한외과학회. 외과학 2판(2017). 11장
• 대한화상학회. 응급의료인을 위한 화상환자의 응급처치 및 이송지침. 2015
• 대한응급의학회. 응급의학 1판(2011). p1893-1901