치료 반응의 평가

반응평가측정도구 RECIST(response evaluation criteria in solid tumors) 기준 계측 가능한 병변 (measurable lesions) 계측 불가능한 병변 (nonmeasurable lesions) 최대 종합 반응 평가 최대 종합 반응: 치료 시작부터 병의 진행까지 기록된 최상의 반응 반응지속기관과 병의 진행까지의 시간, 생존기간

반응평가측정도구

Anatomic(해부학적 측정) : CT, MRI
1. Tumor size
2. Enhancing lesion
3. Tumor density (HU)
Functional (metabolic)(기능적 측정)
1. Glycolysis : PET
2. Cellular metabolite transport : MR spectroscopy
3. Diffusion of water molecule : DW-MRI
4. Perfusion of contrast agents : DCE-MRI, perfusion CT
Tumor marker
CTC (circulating tumor cells)
Molecular markers

해부학적 측정방식으로 치료효과를 측정하는 방식이 일반적입니다. Response evaluation criteria를 이용하게 되는데 크게 WHO(World Health Organization) 기준과 RECIST(Response evaluation criteria in solid tumors ) 기준이 대표적입니다. WHO 기준보다는 RECIST 기준이 보다 널리 사용되고 있습니다.

		WHO 기준	RECIST criteria
측정방식		암 병소의 장축의 길이와 장축에 수직인 가장 큰 길이를 측정하여 두 길이의 곱을 구하여 기록 예시: (A x B) +(C x D)	모든 대상 병변 (target lesions)의 장경(longest diameter, LD)의 합 예시: A+D
치료반응	CR(complete response)	4주 이후 암의 증거가 모두 없어졌을 때	암의 증거가 모두 없어졌을 때
	PR(partial response)	종양의 크기가 작게는 50% 이상 줄었을 때	종양의 크기가 30% 이상 줄었을 매(처음의 70% 이하)
	PD(progressive disease)	종양의 크기가 25% 이상 늘었을 때	종양의 크기가 20% 이상 늘었을 매(처음의 120% 이상)
	SD(stable disease)	위의 어느 것도 해당되지 않을 때	위의 어느 것도 해당되지 않을 때

RECIST(response evaluation criteria in solid tumors) 기준

Baseline에서 종양 병변(baseline lesions)은 계측 가능한 병변 (measurable lesions)과 계측 불가능한 병변 (nonmeasurable lesions)으로 분류합니다.

계측 가능한 병변 (measurable lesions)은 또 다시 대상 병변 (target lesions) 과 비대상병변 (nontarget lesions)으로 구분합니다.

계측 가능한 병변 (measurable lesions)

적어도 한 개 이상의 계측 가능한 병변이 있는 경우(a lesion you CAN follow quantitatively)
1. 측정 가능한 표적 병변: CT에서 장경 10 mm 이상의 종양
2. 림프절: 단경으로 측정 - 표적병변: ≥15 mm / 비표적 병변: 10–15 mm / 정상 림프절: ≤10 mm

		RECIST 1.0	RECIST 1.1
tumor burden 측정	target lesion 개수	한 장기에 최대 5개(≤5 lesions per organ) 전체적으로 최대 10개(≤(10 lesions in total)	한 장기에 최대 2개(≤2 lesions per organ) 전체적으로 최대 5개(≤(5 lesions in total)
	CT (MRI)	≥10 mm spiral ≥20 mm non-spiral	≥10 mm (longest diameter, LD) on axial image 각각의 암 병소의 장경(long diameter)의 합 측정
	Chest x-ray		20 mm
	Clinical	20 mm	10 mm (by caliper)
림프절(LN)		Not mentioned	≥15 mm(short axis, SA)

계측 가능한 병변 (measurable lesions)은 크게 대상 병변 (target lesions)과 비대상 병변 (nontarget lesions)으로 구분

대상 병변 (target lesions)	vs.	비대상병변 (nontarget lesions)
Measurable lesion 중 반응평가를 위해 선택된, 대표성을 갖는 병변: 재현성이 병변 크기 또는 원발부위 보다 중요		Measurable lesion이긴 하지만 target lesion으로 정하지 않은 모든 병변
baseline에서 계측하여 기록하고 이후 추적 관찰		측정과 크기 기록은 하지 않고, 전체적인 반응 여부 평가(추적관찰 기간동안 존재 유무 확인)
종양 중 targent lesion으로 선택할 수 있는 개수 한 장기에 최대 2개(≤2 lesions per organ) 전체적으로 최대 5개(≤(5 lesions in total) → 모든 target lesion의 장경의 합 기록 대상 병변은 크기(가장 긴 직경)와 정확한 반복 계측 (방사선 검사 또는 임상적 검사에 의한)의 적합성을 고려해서 선택 2. 재현성 있는 target lesion의 조건 경계가 분명 가장 긴 길이를 측정 CT/MRI로 같은 장비, 같은 조영증강 phase에 시행 전이 병변의 경우 확실히 전이라고 판단되는 것만 포함 움직이지 않는 부위: 복강 내 움직이는 종괴 → 좋지 않음

Response criteria of RECIST 1.1

Response	Target lesion response	Non-target lesion response
Response	Definition	Definition
완전 관해(CR)	관찰되었던 모든 표적 병변의 소실(All (non-nodal) target lesions gone) 병리학적 림프절의 단경이 10 mm 미만으로 감소(Lymph nodes: short axis <10 m)	모든 비표적 병변의 소실(All non-target lesions disappeared) AND 모든 림프절 크기가 10 mm 미만(All lymph nodes <10 mm) tumor marker의 정상화
부분관해(PR)	모든 표적 병변의 장경 합이 30% 이상 감소(SLD down 30% or more from baseline)
불완전반응(IR)/불변(SD)	완전 관해(CR)/부분 관해(PR) 또는 진행(PD)에 해당되지 않는 경우	비관해/비진행(Non-CR/Non-PD) 한 개 이상의 비표적 병변이 계속 존재하거나/존재하며 상승된 종양 표지자 수치가 계속 유지되는 경우
진행(PD)	모든 표적 병변의 장경 합이 20%를 넘어 증가하고 그 절대값의 합이 최소 5 mm 이상 증가하거나 또는 새로운 종양이 관찰되는 경우 cf. RECIST 1.0: 모든 표적 병변의 장경 합이 20%를 넘어 증가	기존의 비표적 병변이 명료하게 진행하거나 또는 새로운 병변이 생기는 경우

RECIST, Response Evaluation Criteria In Solid Tumours; CR, complete response; PR, partial response; PD, progressive response; SD, stable disease; IR/SD, incomplete response/stable disease

계측 불가능한 병변 (nonmeasurable lesions)

계측 가능한 병변 외의 다른 모든 병변

작은 병변

실제 계측할 수 없는(truly nonmeasurable lesions) (RECIST 1.1)

CT에서 장경 <10 mm

Leptomeningeal disease
Ascites
Pleural or pericardial effusion
Inflammatory breast disease
Lymphangitic involvement of skin or lung
Abdominal organomegaly by P/E (1.1에서 추가)

cf. Bone lesions, Cystic disease는 1.1에서 제외

최대 종합 반응 평가

Target lesion + Non-target lesion + New lesion의 유무를 모두 평가해야 Overall response를 결정할 수 있습니다.

최대 종합 반응: 치료 시작부터 병의 진행까지 기록된 최상의 반응

평가 방식
1. 새로운 병변이 발견된 경우: 10 mm 이상의 동맥기 조영증강 및 문맥/지연기 씻김을 보이는 새로운 병변이 발견된 경우에는 표적병변 및 비표적 병변의 치료 반응에 상관없이 종합 종양 반응을 진행(PD)으로 판정
2. 새로운 병변이 발견되지 않는 경우: 표적 병변과 비표적 치료 반응 평가 중 더 진행된 치료 반응을 종합 종양 반응으로 선택하게 된다.
평가 시기
1. CR/PR: 처음으로 반응이 평가된 후 최소 4주의 차이가 나는 두번째 평가에서 반응이 확인되어야 한다.
2. SD: 치료 시작 후 최소 6주(2주기) 후에 적어도 한번 측정되었을 때 인정된다.

Overall Response Assessment(RECIST 1.1)

Target	Non-Target	New	Overall
CR	CR	No	CR
CR	Non-CR/Non-PD	No	PR
CR	Not evaluated	No	PR
PR	Non-PD or not evaluated	No	PR
SD	Non-PD or not evaluated	No	SD
Not evaluated	Non-PD	No	NE
PD	Any	Yes or No	PD
Any	PD	Yes or No	PD
Any	Any	Yes	PD

반응지속기관과 병의 진행까지의 시간, 생존기간

Duration of overall response(반응지속기간): PR 기준을 만족시킨 날부터 병의 진행이 확인된 날까지
Duration of stable disease(안정병변 지속기간): 치료 시작일로부터 병의 진행이 확인된 날까지
Time to progression (병의 진행까지의 시간): 치료 시작일로부터 병의 진행이 확인된 시점 또는 마지막 접촉 시점 또는 다른 항암 치료를 시작한 시점까지
Survival(생존기간): 치료 시작일로부터 사망일까지