암성통증의 치료원칙
치료목표
- 가능한 통증이 없는 상태로 유지하고 환자의 생활이 평상시의 생활 상태에 가깝게 하는 것이 치료목표이다.
다음과 같이 단계적인 목표를 설정하고 치료를 진행하는 것이 바람직하며 치료를 시작할 때 환자에게 설명을 해 주는 것이 중요하다.
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- 통증 치료원칙에 따른 적절한 치료로 목표 1과 2는 2-3일 정도, 목표 3은 1주일 이내에 대체적으로 가능하지만, 목표 3은 모든 환자에 가능하다고 할 수 없다.
치료원칙
- 환자 개개인 별로 적합한 치료 방법을 선택한다.
- 전신 상태, 돌봄의 목표, 약물 부작용 및 상호 작용 등을 고려하여 치료 방법을 개별화한다.
- 다학제적 치료 계획
- 다학제적 접근: 약물 치료, 심리사회적 지지, 중재적 통증 치료, 방사선 치료 등
- 통증 평가 및 치료에 걸쳐 모든 단계에서 심리사회적 지지를 제공한다.
- 통합적 치료 활용: 물리적 요법(보조기, 물리치료, 마사지, 찜질 등), 인지 요법(심상요법, 이완 훈련 등) 등
- 통증 관리에 대한 환자/가족 교육 제공
치료방법
비약물요법
- 약물 치료 이외에도 스스로 통증을 조절할 수 있는 비약물적 방법들을 고려해 볼 수 있다.
- 마사지
- 냉찜질/온찜질
- 심호흡과 이완요법
- 상상요법
- 기본전환
- 통증으로부터 주의를 환기시키는 방법: 음악을 듣거나 텔레비전을 보는 것
약물요법
- 비마약성 진통제
- 마약성 진통제
암성 통증 선별, 평가 및 치료
암성통증의 약물요법: 약물요법의 원칙
암성통증 환자의 진통제 투여 기본원칙
By mouth
By ladder
WHO 3단계 진통제 사다리 By the clock
By the individual
By attention to detail
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마약성 진통제
일반 원칙
- 환자마다 적절한 마약성 진통제의 종류, 용량, 투여 경로를 개별화하여 선택
- 진통제 투여 경로는 경구를 우선으로 하되, 상황에 따라 적절한 경로 선택
- 적정 용량은 부작용 없이 통증이 조절되는 용량으로, 환자마다 개별화하여 투여
- 통증 강도의 어느 단계에서나 마약성 진통제를 투여하여 통증 조절 가능
- 신기능/간기능 저하, 만성 폐질환, 호흡기 합병증, 전신 쇠약 환자의 경우 용량 적정에 주의
- 서방형 진통제를 주기적으로 투여하고, 돌발 통증에 대비하여 속효성 진통제 처방
- 고용량의 진통제 필요시 복합 성분 마약성 진통제보다 단일 성분 마약성 진통제 투여
- 마약성 진통제 용량을 충분히 증량해도 통증이 지속되거나 지속적인 부작용 발생시 통증을 재평가하고 진통제 전환(Rotation), 보조진통제 투여, 중재적 통증 치료 등 고려
마약성 진통제 종류 및 선택
- 마약성 진통제 수용체에 대한 작용에 따라 순수 작동제, 부분 작동제, 혼합작동-길항제로 분류한다.
- 암성 통증 치료를 위해서는 순수 작동제를 투여한다. 단 Pethidine은 반복 투여 시 대사 산물 축적으로 발작 및 부정맥 발생 위험이 있어 만성 암성 통증조절에 사용하지 않는다.
- 혼합형 작동-길항제는 순수 작동제 투여 중인 환자에게 투여 시 금단증상 및 통증 악화를 유발하므로 암성 통증 조절에 사용하지 않는다.
- 통증 강도, 현재 치료 중인 진통제, 동반 질환, 전신 상태를 고려하여 각 환자에게 적절한 약제를 선택한다.
통증 조절 전략
마약성 진통제 용량 적정
마약성 진통제 용량 적정
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돌발 통증 관리: 속효성 진통제 투여
- 돌발 통증에 대비하여 속효성 진통제(이전 24시간 투여된 마약성 진통제의 10~20%)를 처방할 것
- 특정 상황에서 발생하는 통증(Incident pain): 통증을 유발하는 상황(예: 움직일 때)이 발생하기 전에 미리 속효성 진통제 투약
- fentanyl 경점막 속효성 제제: 경구 morphine으로 60mg/일(혹은 동등 진통 용량의 다른 마약성 진통제) 이상의 용량으로 1주일 이상 투여한 환자의 돌발 통증 조절을 위해 투여. 마약성 진통제를 처음 사용하는 환자에게는 사용하지 않는다.
마약성 진통제 전환 (Opioid Rotation)
- 통증이 적절하게 조절되지 않거나 지속적인 부작용 발생 시, 투여 경로 변경 필요시 다른 종류의 마약성 진통제로 변경을 고려한다.
fentanyl 경피 패치 동등 진통 용량표
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예시: morphine 투여의 실제
morphine 용량 적정 | |||||||||||||
↓ |
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morphine 사용 후 평가 |
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비마약성 진통제
일반적 특징
- NSAIDs, Acetaminophen(Paracetamol) 등이 포함된다.
- 주로 약한 통증(NRS 1~3점) 조절을 위해 투여하되 모든 강도의 통증에 투여 가능하다.
- 최대 투여량 이상으로 증량하는 경우, 진통 작용은 증가하지 않고 부작용만 증가하는 천장효과(Ceiling effect)가 있다.
진통제 선택
- 종류별로 진통 효과는 큰 차이가 없고 부작용에만 차이가 남
- 서로 다른 종류의 NSAIDs 병합은 효과보다 부작용이 증가하여 권장하지 않는다.
- 약제 선택 시 약제별 특성, 동반 질환, 약물 상호 작용을 고려한다.
환자/부작용에 따른 선택
환자상태 | 권장 약제 |
혈소판 감소증 또는 출혈 경향이 있는 경우 |
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위궤양, 위출혈 등 소화관 장애가 우려 되는 경우 |
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간 기능 장애의 우려가 있는 경우 |
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신장 장애가 있는 경우 |
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천식 및 과민증이 있는 경우 |
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뼈 전이에 의한 통증, 염증을 동반하는 통증, 피부 전이 통증, 관절통이 있는 경우 |
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설사가 있는 경우 |
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두통이 있거나 뇌전이가 의심되는 경우 |
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- 다른 약물과의 상호작용 고려: 항응고제 (Warfarin), Methotrexate, Digoxin, Lithium, 경구혈당강하제, Aminoglycoside 등을 복용하는 경우 이러한 약물의 혈중 농도 증가 가능. Aldactone과 병용할 경우 고칼륨혈증 유발 가능
부작용
- NSAIDs 병용 시 항암치료 부작용(혈소판감소증, 혈액응고장애, 신독성, 간독성,심혈관계 부작용) 위험 증가
- NSAIDs 궤양 예방 : Misoprostol, Proton pump inhibitor, H2-blocker를 같이 처방하거나 COX2 차단제로 투여
Acetaminophen
- 간독성
NSAIDs
- 위장관 출혈, 간독성, 신독성, 심부전, 조혈기능장애
aspirin
- 이명, 난청, Reye 증후군
indomethacin
- 어지럼증, 두통, 파킨슨병 증상 악화
ibuprofen, sulindac
- 무균 수막염
mefenamic acid
- 용혈 빈혈, 설사
phenylbutazone
- 재생불량 빈혈, 무과립구증
piroxicam
- 광과민증
특수 상황에 따른 통증조절
- 뼈 전이 통증, 신경병증 통증 등은 마약성 진통제로 조절하기 어렵기 때문에 다른 접근이 필요하다.
뼈 통증: Bisphosphonate
약제 | 용량 |
Pamidronate | 1회 90mg 4주마다 정주: 300~600mg 경구 투여 |
Etidronate | 시작 용량: 5~10㎎/kg/day, 상용량: 10~20㎎/kg/day |
Zoledronic acid | 1회 4mg 3~4주마다 정주 |
신경병성 통증
항우울제
- 마약성 진통제와 병용 시 진통 효과 상승
- 수면장애, 불안장애, 우울증을 동반한 경우 유용
약제 | 투약 개시 | 최대 용량 |
Amitriptyline | 10~25㎎/day 취침 전 | 100㎎/day |
Nortriptyline | 30~75㎎/day 하루 3회 분복 | 150㎎/day |
Duloxetine | 60㎎/day 아침 식후 30분 | 120㎎/day |
항경련제
- 암성 신경병증통증에 마약성 진통제와 병합 투여
- 중추신경계 부작용 (두통, 졸림, 어지러움)이 흔하여 저용량으로 시작하여 점차 증량
- 신기능 저하 시 주의
- Carbamazepine: 백혈구 감소증이 발생할 수 있으므로 정기적인 혈액검사 필요
약제 | 투약 개시 | 최대 용량 |
Gabapentin | 1일: 300mg qd 또는 100mg tid 2일: 300mg bid 또는 200mg tid 3일: 300mg tid | 3600㎎/day |
Pregabalin | 시작 용량: 75mg bid 3~7일: 150m | 600㎎/day |
Carbamazepine | 200~400mg/day | 800mg/day |
Ketamine
- 마약성 진통제 불응성 통증 및 암성 신경병증통증에 투여할 수 있다.
- 용량: 0.1~0.2mg/kg IV 로 시작하여 적정한다.
- 부작용: 악몽, 환각, 섬망, 혈압상승, 맥박증가, 안구진탕, 구역, 구토, 침 분비
국소 진통제
- Lidocaine patch (5%): 신경병증 통증 부위에 적용가능
- Capsaicin cream/patch: 국소 신경병증 통증 부위에 적용가능
- NSAIDs gel/patch
참고자료
- 보건복지부/국립암센터. 암성 통증관리지침 권고안 6판(2018년 4월 25일 6판 4쇄 발행)
- 보건복지부/국립암센터. 암성 통증관리지침 권고안 5판(2012년)
- Bae S-B, Lee S-C. Medical Treatment of Cancer Pain: Drug Therapy according to Guidelines Will Improve the Quality of Life of Cancer Patients. The Korean Journal of Medicine 2018;93(3):260–5.
- Park SS. Cancer Pain Management - Opioids. Journal of the Korean Medical Association 2010;53(3):250.
- 보건복지부. 암성 통증관리지침 권고안 4판(2010년)
- Kim DH. Cancer Pain Management -Nonopoid Analgesics. J Korean Med Assoc 2010; 53(2): 164-168