종양용해증후군(Tumor lysis syndrome)

목차
개요 종양융해증후군(Tumor lysis syndrome)이란? 원인 기전 진단 검사소견 진단 기준 LTLS CTLS 치료 : 예방이 중요 예방 : Allopurinol, urine alkalization, aggressive hydration tumor lysis syndrome의 치료

개요

종양융해증후군(Tumor lysis syndrome)이란?

  • 빠르게 증식하는 neoplastic cells의 상당수가 파괴되어 발생하는 고요산혈증(hyperuricemia), 고칼륨혈증(hyperkalemia), 고인산혈증(hyperphosphatemia), 락트산증(lactic acidosis), 저칼슘혈증(hypocalcemia), 신부전(크레아티닌 증가)을 특징으로 하는 종양관련 합병증

 

원인

  • Burkitt's lymphoma, ALL, 기타 high grade lymphoma 등의 빠르게 증식하는 종양이 파괴되면서 생긴다. 

 

기전

  • 주로 항암치료나 방사선 치료 후 종양세포 파괴로 세포내 물질들이 급속히 대량으로 유리되어 대사 장애를 초래한다.

 

 

 

진단

검사소견

 

발생기전

비고

고요산혈증

산성환경에서 요산이 신장의 tubule, medulla, collecting duct에 침착 

acute kidney injury 유발

소변에서 요산 결정 발견 시 uric acid nephropathy 강하게 시사

Urine uric acid /urine creatinine ration: > 1이면 uric acid nephropathy 강력 시사, < 1이면 다른 이유로 인한 acute kidney injury 시사

고인산혈증 

tumor lysis로 인한 세포 내 phosphate pool의 release에 의해 발생

길항작용으로 저칼슘혈증을 유발하고 acute kidney injury 유발

고칼륨혈증

 악성세포의 광범위한 파괴

renal failure에서 고칼륨혈증은 심실부정맥, 사망 유발 가능

저칼슘혈증

고인산혈증의 길항작용으로 인한 결과

 

chemotherapy에 의해 엄청난 양의 암세포뿐만 아니라 정상세포도 동시에 파괴되면서 세포 안에 들어있던 물질(P, uric acid, K 등)들이 혈중으로 흘러나와 혈중 농도가 크게 증가하게 됩니다. 인은 칼슘을 길항하는 작용을 하기 때문에 인이 증가하면 상대적으로 칼슘은 감소하게 됩니다. 

 

진단 기준

  • 분류: Cairo and Bishop classification system
    1. 검사상 종양용해증후군(laboratory tumor lysis syndrome, LTLS): 대사이상만 나타나는 경우
    2. 임상적 종양용해증후군(clinical TLS, CTLS): 임상증상을 동반한 경우

 

LTLS

  • 화학요법시작 3일 전부터 7일 후까지 다음 중 두 개 이상을 만족하거나 검사결과가 25% 이상 증가(단, 칼슘은 감소)하는 경우
    1. 요산 > 8 mg/dL
    2. 칼륨 > 6mg/dL
    3. 인산 > 6.5 mg/dL (성인, > 4.5 mg/dL) 
    4. 칼슘 < 7 mg/dL

 

CTLS

  • LTLS + 한 개 이상의 임상증상(신손상, 부정맥,발작, 급사)

 

 

 

치료 : 예방이 중요

예방 : Allopurinol, urine alkalization, aggressive hydration

TLS의 예방

▼

 

▼

 

▼

Allopurinol

+

aggressive hydration

+

Urine alkalinization

  • uric acid 생성 예방
  • 요산 수치가 낮아지지 않으면 Rasburicase(recombinant urate oxidase) 추가

 

  • normal saline or half saline 3000 ml/m2/day

 

  •  Sodium bicarbonate(NaHCO3)를 통한 urinary alkalization → 전해질, uric acid 배설 촉진
  • 논란 존재: uric acid 용해도↑, 그러나 Ca3(PO4)2 용해도↓
  • 고인산혈증 있으면 중단
  • Thiazide: hyperuricemia를 유발할 수 있으므로 금기

 

tumor lysis syndrome의 치료

  • aggressive prophylaxis에도 불구하고 TLS가 발생한 경우 Dialysis 고려. 투석방법으로는 Hemodialysis 선호
  • Hemodialysis 적응증
    1. Serum K+ > 6.0 meq/L
    2. Serum uric acid > 10 mg/dL
    3. Serum creatinine > 10 mg/dL
    4. Serum phosphate > 10 mg/dL 혹은 계속 증가할 때
    5. 증상을 동반한 hypocalcemia

이미지

참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 71장
  • Dubbs SB. Rapid Fire: Tumor lysis syndrome. Emergency Medicine Clinics of North America 2018;36(3):517–25.
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