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항생제 사용의 일반적인 원칙


목차

항생제 처방 시 고려해야 할 3단계

항생제 사용 전 고려사항

  1. 항생제를 사용해야 할 상황인가?
  2. 어떤 항생제를 선택할 것인가?
    • 항생제 요인: 흡수율, 단독/병합
    • 숙주요인: 감염부위, 알레르기 과거력, 기저질환등
    • 미생물 요인: 배양검사, 원인균/항생제 내성에 대한 통계자료

 

 항생제 사용중 고려사항

  1. 약물 상호작용
  2. 항생제 부작용
  3. 항생제 복용 순응도

 

항생제 투약 변경 및 치료종결을 위한 고려사항

  1. 치료효과에 대한 임상적 평가
  2. 치료효과에 대한 검사실적 평가
  3. 항생제 치료기간 결정

 



항생제 사용 전 고려사항

항생제를 사용해야 할 상황인가?

  • 적절한 항생제요법을 위해서 고려할 중요한 인자(3요소)
    1. 원인병원체 :항생제를 제대로 선택하려면 무엇보다 감염증을 일으킨 원인 병원체를 알아야 한다. 나아가서 그 병원체의 항생제 감수성도 파악해야 한다
    2. 숙주의 특성 : 환자의 특성(숙주 인자)을 고려하여 환자에게 안전한 항생제를 적절한 용량과 투여경로를 선택해야 한다
    3. 항생제: 항생제의 약력학적, 약동학적 특성도 고려해야 한다.

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어떤 항생제를 선택할 것인가?

  • 미생물 요인: 항균제 감수성 양상
  • 숙주요인: 기저질환, 감염 부위
  • 항생제 요인: 항균제의 종류, 특성, 기전, 약물 동력학

 

원인병원체

원인병원체의 동정(혹은 추정)
특이적 항생제 요법
  • 항생제를 시작하기 전에 병원체가 이미 밝혀지고 거기에 작용하는 항생제를 투여하는 경우를 의미

 

경험적 항생제 요법
  • 실제 상황에서는 항생제를 시작하기 전에 병원체를 확인, 동정하기 어려운 경우가 많다
  • 경험적 항생제 요법이란?
    • 원인 미생물이 분리, 동정되지 않은 경우 임상적, 역학적 상황을 고려하여, 가능성이 가장 높은 미생물을 추정하고, 이를 표적으로 항생제를 선정하는 것을 의미
    • 통계를 바탕으로 한 항생제 선택을 의미: ① 원인미생물의 종류와 그 빈도 ② 이들 미생물의 항생제 감수성 비율

 

원인 병원체의 항생제 감수성
  • 항생제 감수성 결과
    • S(감수성), R(내성), I(상황에 따라서 감수성 또는 내성)
    • 필요한 경우에는 항생제 감수성을 정확히 정량하여 최소 억제농도를 결정할 수 있다
  • 항생제 감수성 검사에서 ‘S’라고 나온 항생제라고 하더라도 실제 임상에 사용하는 치료에 실패하는 경우가 있다. → 감수성 검사에서 어떤 항생제가 ‘S’로 나왔다는 결과는 그 항생제를 선택하는 충분조건이 아니라는 점을 명심할 것

cf. 장티푸스 균: 시험관내에서 1세대 cephalosporin이나 aminoglycoside로 억제되더라도, 체내에서 장티푸스균은 세포질 내에서 증식하므로, 이들 항생제로는 장티푸스를 치료하지 못한다.

 

숙주측 인자

숙주 방어기전
  • 전신적인 숙주 방어기전의 이상(예: 호중구 감소증) 또는 국소적 숙주 방어기전의 이상(예: 심내막염, 수막염)을 가진 환자의 치료는 원칙적으로 살균항생제를 선택하여야 한다

 

감염부위
  • 숙주측 인자에서 가장 중요한 인자
  • 국소부위의 항생제 농도가 혈액의 농도와 다른 경우
    1. 혈관에서 조직으로 이행하는데 장벽이 있는 부위
    2. 조직학적 구조가 항생제 침투에 불리한 부위
    3. 감염이 진행하면서 일어난 조직학적 변화로 항생제가 침투하지 못하는 부위
    4. 조직농도에서 분비액/배설액의 농도가 더 중요한 부위

 

나이
Chloramphenicol
  • 신생아는 간 기능이 아직 미숙한 상태
  • Chloramphenicol을 다량 투여시 glucuronyl transferase의 부족으로 unconjugated chloramphenicol이 증가하여 쇼크나 사망이 일어날 수 있다.

 

Sulfonamide
  • 혈청 알부민의 결합부위에서 빌리루빈과 경합하기 때문에 신생아에서 사용하면 핵황달을 초래할 수 있다.

 

Tetracycline
  • 뼈나 치아에 친화력이 커서 발육기에는 치아의 형성부전이나 착색 유발가능 → 8세 미만에서는 사용하지 않는 것이 원칙

 

Quinolone
  • 동물에서 연골 손상이 생길 수 있다는 보고가 있음로 소아에서는 다른 항생제를 선택할 수 없는 경우에 신중하게 사용

 

신장애/간장애

신기능에 따라 용랑조절이 필요 없는 항생제

심한 신부전시에만 용랑조절이 필요한 항생제

  • Erythromycin
  • Clindamycin
  • Clindamycin
  • Doxycycline
  • Pefloxacin
  • Cefaclor, Cefoperazone, Ceftriaxone 
  • Rifampicin, Metronidazole, Amphotericin B
  • Penicillin, Ampicillin, Amoxacillin, Piperacillin
  • Cephalothin, Cefazolin, Cefoxitin, Cefotetan, Cefuroxime, Ceftazidime
  • INH, EMB
  • Teicoplanin
  • Cotrimoxazole
  • Ciprofloxacin

경한 신기능장애에도 용량조절이 필요한 경우

신기능 장애가 있을 때 금기인 항생제

  • Aminoglycoside, vancomycin, imipenem, ofloxacin, flucytosine
  • Tetracycline, nitrofurantoin, cephaloridine, PAS, Sulfadiazine, methenamine

 

항생제측 인자

  • 살균 항생제 vs 정균항생제
  • 단독요법 vs. 병합요법
  • 주사제 vs. 경구제
  • 경구 항생제의 흡수율
  • 시간 의존형 vs. 농도 의존형 살균효과
  • 항균 스펙트럼

 

살균 항생제 vs 정균항생제

살균항생제

정균항생제

  • MIC와 MBC의 수치가 거의 비슷하며 MBC가 2~4배 정도 MIC보다 큰 것을 가리킨다.
  • 일반적으로 세포벽 합성을 저해하는 항생제는 살균적으로 작용
  • MBC가 MIC의 16배를 넘는 것(32배 이상)을 지칭
  • 일반적으로 중간 대사나 단백 합성을 방해하는 것은 정균적 혹은 살균적으로 작용
  • Penicillin
  • Cephalosporin
  • Aminoglycoside
  • Vancomycin
  • Fluoroquinolone
  • Rifampin
  • Isoniazid
  • Pyrazinamide
  • Metronidazole
  • Bacitracin
  • Erythromycin
  • Tetracycline
  • Sulfa drug
  • Trimethoprim
  • Chloramphenicol
  • Clindamycin
  • ethambutol
  •  면역기능이 정상적인 환자의 감염증을 치료하는 데 있어서 살균 항생제가 정균항생제보다 반드시 우월한 치료효과를 나타내는 것은 아니다
  • 전신적 혹은 국소적으로 숙주 방어기전에 장애가 있는 환자의 경우 살균 항생제가 더 유리
    예: 감염 심내막염, 세균 수막염, 호중구 감소 환자에서의 감염, 골수염

 

항생제의 병용요법
  • 항생제의 병용사용이 필요한 경우

 

여러균 감염(polymicrobial infection)
  • 최근에는 항균스펙트럼이 넓은 항생제가 개발되어서 한 가지 항생제만 가지고도 필요한 항균범위를 확보할 수 있게 되었다.
    [예: 혼합감염(복강내 감염, 골반감염): 과거: aminoglycoside+metronidazole → 현재: cefamycin, carbapenem]

 

중증감염의 초기치료
  • 예: 호중구 감소증환자가 열이 나는 경우 → B-lactam과 amikacin을 병용하여 초기에 사용하고 나중에 균배양결과가 나오면 항생제를 조정하게 된다.

 

내성 출현의 방지
  • 결핵의 치료

 

상승작용
  • Enterococcus 심내막염: penicillin과 aminoglycoside의 병합투여
  • Viridans streptococci의 치료: penicillin+streptomycin
  • S. aureus의 치료: oxacillin(nafcillin)+gentamicin
  • Pseudomonas aeruginosa감염의 치료: B-lactam(azolocillin, mezlocillin, ticarcillin, piperacillin)+aminoglycoside(amikacin, tobramycin)
  • Sulfamethoxazole+trimethoprim병합요법

 

독성의 감소
  • Aminoglycoside, amphotericin B: 투여량이 많아지면 독성이 나타나기 쉬우므로 다른 항생제와 병용함으로 그 투여량을 줄이면, 이들 항생제로 인한 용량 의존성 독성의 위험성이 줄어든다.

 

  •  병용요법시 길항작용이 일어나는 경우도 있다.
    • 정균 항생제를 세포벽 합성을 저해하는 살균 항생제와 병용하면 길항 작용이 나타난다.

 

약력학/약동학
  • 시험관 내에서 항생제의 감수성을 검사하는 MIC나 MBC는 생체내 항생제의 약동학적 변동을 고려하지 않음은 물론 감염부위에서 항생제에 노출된 세균수의 변화와 양자 간의 상호작용을 정확히 고려하지 않는 매우 단순화된 개념 → 항생제를 투여한 후 감염부위의 병원체에서 생기는 변화를 제대로 이해하기 위해서 약동학과 약력학의 개념이 도입되어야 함

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시간의존형 항생제

농도의존형 항생제

  • 항생제의 살균작용은 항생제의 농도가 점차 높아지더라도 이에 따라서 더 상승하지는 않으며 항생제 농도가 MIC이상으로 유지되는 시간이 얼마나 오래 가느냐가 더 중요
  • 농도가 높으면 높을수록 살균력도 따라서 증가된다
  • 농도가 높을수록 PAE의 지속시간이 길어지는 특성을 가지고 있다
  • 소량을 여러 번 혹은 지속적 정맥주입을 하는 것이 유리
  • 고용량을 한번에 주는 것은 별 도움이 안된다
  • target: maximal duration
  • parameters: T>MIC
  • 1일 1회 투여하여 높은 농도에 도달하는 것이 유리
  • target: maximal concentration
  • Parameters: Peak/MIC, AUC/MIC
  • B-lactam
  • Aminoglycoside

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주사제 vs. 경구제

외래에서 흔히 사용하는 주사 혹은 경구 항생제

 

주사 항생제

경구항생제

 penicillin 계

benzathine penicillin

 

aminoglycoside 계

30분 이상 IV infusion q 24hrs

 

cephalosporin 계열(1세대)

 

cephradine, cephalexin, cefadroxil

cephalosporin 계열(2세대)

 

cefaclor, cefuroxime, cefprozil

cephalosporin 계열(3세대)

ceftriaxone q 24hrs

cefixime, cefditoren, cefdinir, cefpodoxime

quinolone계

 

ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin

macrolide계

 

erythromycin, roxithromycin, azithromycin, clarithromycin

기타

teicoplanin: loading + q 24hrs vancomycin: 1시간 이상 IV

TMP-SMX, clindamycin, doxycycline

 

경구 항생제 사용시 고려사항: 흡수율( bioavailability)

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항생제 사용 중 고려 사항

  1. 약물 상호작용
  2. 항생제 부작용
  3. 항생제 복용 순응도

 

약물 상호작용


항생제 부작용

  • 신독성 : Aminoglycoside 
  • 간독성
  • BM suppression : beta-lactams
  • GI: diarrhea (R/O Clostridium difficile) 
  • CNS A/E, Rash
  • Drug fever: 치료 실패인지 감별이 중요

 

항생제 복용 순응도

  • 용법, 용량을 잘 지지고 있는지 확인; 적절한 기간 동안 충분히 사용; 임의로 중단하지 않도록 교육

 

 

 

항생제 투약 변경 및 치료종결을 위한 고려사항

  1. 치료효과에 대한 평가: 임상적, 검사실 평가
  2. 항생제 치료기간 결정

 

치료효과에 대한 평가

임상적 평가

검사실 /영상 평가

  • 치료 후 48-72시간 이내에 임상적 평가
  • Satisfactory clinical response
    • Continue initial empirical therapy
    •  Switch to the narrower-spectmm agent according to the susceptibility report
  • Suboptimal response 
    • Switch to a susceptible antibiotics 
    • Switch to another class of antibiotics
  • 검사실 평가
    • Leukocytosis의 호전 
    • CRP 감소
    • Urinalysis 호전 
  • Imaging study 
    • CXR 
    • 초음파, CT

 

항생제 치료기간 설정

질병

치료기간(일)

질병

치료기간(일)

균혈증

10-14

폐렴

최소 5일(열없이 3-5일가지): S.pneumoniae

21-28: S.aureus

21-42: Enterobacteriacease

연조직염

10

전립선염

28-42

방광염

3

급성골수염

42

급성신우신염

14

14(~28): viridans streptococci

중이염

10

세균 심내막염

28-42: enterococcus

14(rt. Side)~28: S.aureus

쯔쯔가무시병

7(또는 3)

수막염

10-14: pneumococci

7: H. influenza, N. meningitidis

감염 관절염

14-21

비임균 요도염

7

급성부비동염

10-14

인두염

10

장티푸스

7(3-14)


참고자료

  • 대한감염학회, 항생제의 길잡이(3판). 2008
  • 대한감염학회. 항생제의 길잡이(4판). 2016. 5장
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