항생제 처방 시 고려해야 할 3단계
항생제 사용 전 고려사항 | - 항생제를 사용해야 할 상황인가?
- 어떤 항생제를 선택할 것인가?
- 항생제 요인: 흡수율, 단독/병합
- 숙주요인: 감염부위, 알레르기 과거력, 기저질환등
- 미생물 요인: 배양검사, 원인균/항생제 내성에 대한 통계자료
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항생제 사용중 고려사항 | - 약물 상호작용
- 항생제 부작용
- 항생제 복용 순응도
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항생제 투약 변경 및 치료종결을 위한 고려사항 | - 치료효과에 대한 임상적 평가
- 치료효과에 대한 검사실적 평가
- 항생제 치료기간 결정
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항생제 사용 전 고려사항
항생제를 사용해야 할 상황인가?
- 적절한 항생제요법을 위해서 고려할 중요한 인자(3요소)
- 원인병원체 :항생제를 제대로 선택하려면 무엇보다 감염증을 일으킨 원인 병원체를 알아야 한다. 나아가서 그 병원체의 항생제 감수성도 파악해야 한다
- 숙주의 특성 : 환자의 특성(숙주 인자)을 고려하여 환자에게 안전한 항생제를 적절한 용량과 투여경로를 선택해야 한다
- 항생제: 항생제의 약력학적, 약동학적 특성도 고려해야 한다.
어떤 항생제를 선택할 것인가?
- 미생물 요인: 항균제 감수성 양상
- 숙주요인: 기저질환, 감염 부위
- 항생제 요인: 항균제의 종류, 특성, 기전, 약물 동력학
원인병원체
원인병원체의 동정(혹은 추정)
특이적 항생제 요법
- 항생제를 시작하기 전에 병원체가 이미 밝혀지고 거기에 작용하는 항생제를 투여하는 경우를 의미
경험적 항생제 요법
- 실제 상황에서는 항생제를 시작하기 전에 병원체를 확인, 동정하기 어려운 경우가 많다
- 경험적 항생제 요법이란?
- 원인 미생물이 분리, 동정되지 않은 경우 임상적, 역학적 상황을 고려하여, 가능성이 가장 높은 미생물을 추정하고, 이를 표적으로 항생제를 선정하는 것을 의미
- 통계를 바탕으로 한 항생제 선택을 의미: ① 원인미생물의 종류와 그 빈도 ② 이들 미생물의 항생제 감수성 비율
원인 병원체의 항생제 감수성
- 항생제 감수성 결과
- S(감수성), R(내성), I(상황에 따라서 감수성 또는 내성)
- 필요한 경우에는 항생제 감수성을 정확히 정량하여 최소 억제농도를 결정할 수 있다
- 항생제 감수성 검사에서 ‘S’라고 나온 항생제라고 하더라도 실제 임상에 사용하는 치료에 실패하는 경우가 있다. → 감수성 검사에서 어떤 항생제가 ‘S’로 나왔다는 결과는 그 항생제를 선택하는 충분조건이 아니라는 점을 명심할 것
cf. 장티푸스 균: 시험관내에서 1세대 cephalosporin이나 aminoglycoside로 억제되더라도, 체내에서 장티푸스균은 세포질 내에서 증식하므로, 이들 항생제로는 장티푸스를 치료하지 못한다.
숙주측 인자
숙주 방어기전
- 전신적인 숙주 방어기전의 이상(예: 호중구 감소증) 또는 국소적 숙주 방어기전의 이상(예: 심내막염, 수막염)을 가진 환자의 치료는 원칙적으로 살균항생제를 선택하여야 한다
감염부위
- 숙주측 인자에서 가장 중요한 인자
- 국소부위의 항생제 농도가 혈액의 농도와 다른 경우
- 혈관에서 조직으로 이행하는데 장벽이 있는 부위
- 조직학적 구조가 항생제 침투에 불리한 부위
- 감염이 진행하면서 일어난 조직학적 변화로 항생제가 침투하지 못하는 부위
- 조직농도에서 분비액/배설액의 농도가 더 중요한 부위
나이
Chloramphenicol
- 신생아는 간 기능이 아직 미숙한 상태
- Chloramphenicol을 다량 투여시 glucuronyl transferase의 부족으로 unconjugated chloramphenicol이 증가하여 쇼크나 사망이 일어날 수 있다.
Sulfonamide
- 혈청 알부민의 결합부위에서 빌리루빈과 경합하기 때문에 신생아에서 사용하면 핵황달을 초래할 수 있다.
Tetracycline
- 뼈나 치아에 친화력이 커서 발육기에는 치아의 형성부전이나 착색 유발가능 → 8세 미만에서는 사용하지 않는 것이 원칙
Quinolone
- 동물에서 연골 손상이 생길 수 있다는 보고가 있음로 소아에서는 다른 항생제를 선택할 수 없는 경우에 신중하게 사용
신장애/간장애
신기능에 따라 용랑조절이 필요 없는 항생제 | 심한 신부전시에만 용랑조절이 필요한 항생제 |
- Erythromycin
- Clindamycin
- Clindamycin
- Doxycycline
- Pefloxacin
- Cefaclor, Cefoperazone, Ceftriaxone
- Rifampicin, Metronidazole, Amphotericin B
| - Penicillin, Ampicillin, Amoxacillin, Piperacillin
- Cephalothin, Cefazolin, Cefoxitin, Cefotetan, Cefuroxime, Ceftazidime
- INH, EMB
- Teicoplanin
- Cotrimoxazole
- Ciprofloxacin
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경한 신기능장애에도 용량조절이 필요한 경우 | 신기능 장애가 있을 때 금기인 항생제 |
- Aminoglycoside, vancomycin, imipenem, ofloxacin, flucytosine
| - Tetracycline, nitrofurantoin, cephaloridine, PAS, Sulfadiazine, methenamine
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항생제측 인자
- 살균 항생제 vs 정균항생제
- 단독요법 vs. 병합요법
- 주사제 vs. 경구제
- 경구 항생제의 흡수율
- 시간 의존형 vs. 농도 의존형 살균효과
- 항균 스펙트럼
살균 항생제 vs 정균항생제
살균항생제 | 정균항생제 |
- MIC와 MBC의 수치가 거의 비슷하며 MBC가 2~4배 정도 MIC보다 큰 것을 가리킨다.
- 일반적으로 세포벽 합성을 저해하는 항생제는 살균적으로 작용
| - MBC가 MIC의 16배를 넘는 것(32배 이상)을 지칭
- 일반적으로 중간 대사나 단백 합성을 방해하는 것은 정균적 혹은 살균적으로 작용
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- Penicillin
- Cephalosporin
- Aminoglycoside
- Vancomycin
- Fluoroquinolone
| - Rifampin
- Isoniazid
- Pyrazinamide
- Metronidazole
- Bacitracin
| - Erythromycin
- Tetracycline
- Sulfa drug
- Trimethoprim
| - Chloramphenicol
- Clindamycin
- ethambutol
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- 면역기능이 정상적인 환자의 감염증을 치료하는 데 있어서 살균 항생제가 정균항생제보다 반드시 우월한 치료효과를 나타내는 것은 아니다
- 전신적 혹은 국소적으로 숙주 방어기전에 장애가 있는 환자의 경우 살균 항생제가 더 유리
예: 감염 심내막염, 세균 수막염, 호중구 감소 환자에서의 감염, 골수염
항생제의 병용요법
여러균 감염(polymicrobial infection)
- 최근에는 항균스펙트럼이 넓은 항생제가 개발되어서 한 가지 항생제만 가지고도 필요한 항균범위를 확보할 수 있게 되었다.
[예: 혼합감염(복강내 감염, 골반감염): 과거: aminoglycoside+metronidazole → 현재: cefamycin, carbapenem]
중증감염의 초기치료
- 예: 호중구 감소증환자가 열이 나는 경우 → B-lactam과 amikacin을 병용하여 초기에 사용하고 나중에 균배양결과가 나오면 항생제를 조정하게 된다.
내성 출현의 방지
상승작용
- Enterococcus 심내막염: penicillin과 aminoglycoside의 병합투여
- Viridans streptococci의 치료: penicillin+streptomycin
- S. aureus의 치료: oxacillin(nafcillin)+gentamicin
- Pseudomonas aeruginosa감염의 치료: B-lactam(azolocillin, mezlocillin, ticarcillin, piperacillin)+aminoglycoside(amikacin, tobramycin)
- Sulfamethoxazole+trimethoprim병합요법
독성의 감소
- Aminoglycoside, amphotericin B: 투여량이 많아지면 독성이 나타나기 쉬우므로 다른 항생제와 병용함으로 그 투여량을 줄이면, 이들 항생제로 인한 용량 의존성 독성의 위험성이 줄어든다.
- 병용요법시 길항작용이 일어나는 경우도 있다.
- 정균 항생제를 세포벽 합성을 저해하는 살균 항생제와 병용하면 길항 작용이 나타난다.
약력학/약동학
- 시험관 내에서 항생제의 감수성을 검사하는 MIC나 MBC는 생체내 항생제의 약동학적 변동을 고려하지 않음은 물론 감염부위에서 항생제에 노출된 세균수의 변화와 양자 간의 상호작용을 정확히 고려하지 않는 매우 단순화된 개념 → 항생제를 투여한 후 감염부위의 병원체에서 생기는 변화를 제대로 이해하기 위해서 약동학과 약력학의 개념이 도입되어야 함
시간의존형 항생제 | 농도의존형 항생제 |
- 항생제의 살균작용은 항생제의 농도가 점차 높아지더라도 이에 따라서 더 상승하지는 않으며 항생제 농도가 MIC이상으로 유지되는 시간이 얼마나 오래 가느냐가 더 중요
| - 농도가 높으면 높을수록 살균력도 따라서 증가된다
- 농도가 높을수록 PAE의 지속시간이 길어지는 특성을 가지고 있다
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- 소량을 여러 번 혹은 지속적 정맥주입을 하는 것이 유리
- 고용량을 한번에 주는 것은 별 도움이 안된다
- target: maximal duration
- parameters: T>MIC
| - 1일 1회 투여하여 높은 농도에 도달하는 것이 유리
- target: maximal concentration
- Parameters: Peak/MIC, AUC/MIC
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주사제 vs. 경구제
외래에서 흔히 사용하는 주사 혹은 경구 항생제
| 주사 항생제 | 경구항생제 |
penicillin 계 | benzathine penicillin | |
aminoglycoside 계 | 30분 이상 IV infusion q 24hrs | |
cephalosporin 계열(1세대) | | cephradine, cephalexin, cefadroxil |
cephalosporin 계열(2세대) | | cefaclor, cefuroxime, cefprozil |
cephalosporin 계열(3세대) | ceftriaxone q 24hrs | cefixime, cefditoren, cefdinir, cefpodoxime |
quinolone계 | | ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin |
macrolide계 | | erythromycin, roxithromycin, azithromycin, clarithromycin |
기타 | teicoplanin: loading + q 24hrs vancomycin: 1시간 이상 IV | TMP-SMX, clindamycin, doxycycline |
경구 항생제 사용시 고려사항: 흡수율( bioavailability)
항생제 사용 중 고려 사항
- 약물 상호작용
- 항생제 부작용
- 항생제 복용 순응도
약물 상호작용
항생제 부작용
- 신독성 : Aminoglycoside
- 간독성
- BM suppression : beta-lactams
- GI: diarrhea (R/O Clostridium difficile)
- CNS A/E, Rash
- Drug fever: 치료 실패인지 감별이 중요
항생제 복용 순응도
- 용법, 용량을 잘 지지고 있는지 확인; 적절한 기간 동안 충분히 사용; 임의로 중단하지 않도록 교육
항생제 투약 변경 및 치료종결을 위한 고려사항
- 치료효과에 대한 평가: 임상적, 검사실 평가
- 항생제 치료기간 결정
치료효과에 대한 평가
임상적 평가 | 검사실 /영상 평가 |
- 치료 후 48-72시간 이내에 임상적 평가
- Satisfactory clinical response
- Continue initial empirical therapy
- Switch to the narrower-spectmm agent according to the susceptibility report
- Suboptimal response
- Switch to a susceptible antibiotics
- Switch to another class of antibiotics
| - 검사실 평가
- Leukocytosis의 호전
- CRP 감소
- Urinalysis 호전
- Imaging study
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항생제 치료기간 설정
질병 | 치료기간(일) | 질병 | 치료기간(일) |
균혈증 | 10-14 | 폐렴 | 최소 5일(열없이 3-5일가지): S.pneumoniae 21-28: S.aureus 21-42: Enterobacteriacease |
연조직염 | 10 | 전립선염 | 28-42 |
방광염 | 3 | 급성골수염 | 42 |
급성신우신염 | 14 14(~28): viridans streptococci | 중이염 | 10 |
세균 심내막염 | 28-42: enterococcus 14(rt. Side)~28: S.aureus | 쯔쯔가무시병 | 7(또는 3) |
수막염 | 10-14: pneumococci 7: H. influenza, N. meningitidis | 감염 관절염 | 14-21 |
비임균 요도염 | 7 | 급성부비동염 | 10-14 |
인두염 | 10 | 장티푸스 | 7(3-14) |
참고자료
- 대한감염학회, 항생제의 길잡이(3판). 2008
- 대한감염학회. 항생제의 길잡이(4판). 2016. 5장