클로스트리디움: 파상풍


목차

원인 병원체

  • 파상풍균(Clostridium tetani)
  • 발병기전
    • 감염경로: 오염된 상처, 수술, 화상, 중이염, 치주 감염, 동물교상, 유산이나 임신 후
    • 균의 인체 내 유입(상처 등) -> 혐기상태에서 독소 생성: 2종류의 외독소(tetanolysin, tetanospasmin) → 혈류와 림프관을 통해 다양한 신경조직에 작용
    • Tetanospasmin: 신경독소(protein toxin), 파상풍의 다양한 임상 증상 유발
      • presynaptic terminal에서 inhibitory neurotransmitter가 유리되는 것을 block → rigidity
      • 척추에 있는 synapsis 반사기능의 억제 → spasm
      • Neurotransmitter release 억제

 

 

 

임상양상

  • 잠복기: 3-21일
  • 임상증상에 따라 전신형, 국소형, 두개형, 신생아형으로 분류(80% 이상이 전신형)
  • 저작근의 수축으로 인한 아관긴급(trismus)을 시작으로 경부 강직, 연하곤란, 복부 근육 수축 등이 발생
  • 근육 수축은 3-4주 이상 지속되고, 완전한 회복에는 수개월이 소요
  • 합병증: 호흡근이나 후두경련에 의한 기도 폐색, 지속적인 근육수축에 의한 척추 등의 골절, 혈압상승, 부정맥

 

전신형

  • 가장 흔한 형태
  • 증상의 진행은 상부에서 하부로 진행

얼굴

  • 아관긴급(입벌림장애, trismus, lockjaw)
    • 최초 증상, 저작근 수축으로 인한 증상.
    • 경련 미소(risus sardonicus): 안면근육 수축에 의해 생기는 입벌림장애로 특징적인 표정 유발

 

몸통/사지

  • 전신 과반사(hyperreflexia)
  • 활모양 강직(후궁반장, opislotonus): 배부근육의 지속적인 수축으로 인해 팔을 구부리고 다리는 펴는 양상의 강직
  • 의식은 멀쩡하고 연축이 있을 때마다 통증이 심하다. 연축기간동안 상기도 폐색이 생길 수 있고 횡격막이 수축할 수도 있다.
  • 자율신경 이상은 증상이 있고 나서 수일 후에 발생하며 사망의 원인이 될 수 있다. 2주에 걸쳐 질병은 진행하며 부분적 면역이 생기면서 중증도가 감소한다. 이후 수개월에 걸쳐 회복한다. ­

 

국소형

  • 상처 인접부의 근육경련으로 인한 증상
  • 국소형은 전신형의 전구인 경우가 많다.

 

두개형

  • 국소형의 드문 형태. 두부손상이나 귀감염 후 발생
  • 주요 증상: 입벌림장애(trismus), 하나 이상의 뇌신경장애(흔히 7번 뇌신경)

 

신생아형

  • 제대감염에 의해 발생
  • 파상풍에 대한 면역이 없는 모체에서 출생한 신생아는 모체에서 받은 면역이 없기 때문에 쉽게 파상풍에 이환
  • 생후 3-14일 후부터 증상 발현: 젖을 잘 빨지 못하거나 심하게 우는 양상. 다양한 정도의 입벌림장애, 후궁반장 등의 경련 증상

 

 

 

진단

  • 임상증상과 진찰소견
  • 역학적 정황도 진단에 중요
  • 확진을 위해 원인균의 배양이 반드시 필요치는 않음

 

 

 

치료

  • 치료원칙: 독소원 제거, 결합되지 않은 독소중화, 근육연축 방지, 회복될 때까지의 보조적 치료
  • 파상풍에 이환된 후에도 면역이 획득되지 않기 때문에 회복기에 접어들면 반드시 파상풍 백신을 접종할 것

 

파상풍의 치료

치료방법

종류

비고

세균박멸: 항생제

  • metronidazole(1st choice)
  • 항균력 우수. Penicillin에서 관찰되는 GABA에 대한 길항작용(-)

독소의 중화(혈중독소/상처의 미결합 독소)

  • TIG(tetanus immune globulin)
  • 일반적으로 근육주사: 3,000 ~6,000 unit 
  • 인간면역글로불린이 없는 경우에는 정맥주사용 면역글로불린(intravenous immunoglobulin) 고려
  • 이미 신경조직에 결합된 독소를 중화하지 못한다. 

근육연축 경감

  • benzodiazepines
  • magnesium sulfate
  • intrathecal baclofen
  • dantrolene, ketamine, propofol, botulinum toxin
  • benzodiazepine이 우선 추천된다.
  • diazepam: 0.5~1.0mg/kg/day
  • benzodiazepine으로 조절이 안될 경우 근육억제제 투여

자율신경불안증(autonomic instability) 개선

  • Clonidine, morphine, bupivacaine with sufentanil, labetolol

 

 

 

 

예방

  • 능동면역으로 파상풍 독소를 접종
  • 파상풍에서 회복된 후에도 면역 획득되지 않으므로 능동면역 필요

참고자료

  • 대한감염학회. 감염학 개정판(2014). P425-432
  • 질병관리본부/대한의사협회. 예방접종 대상 감염병의 역학과 관리 제4판 수정판. 2013
  • Rodrigo C, Fernando D, Rajapakse S. Pharmacological management of tetanus: an evidence-based review. Crit Care 2014;18(2):217.
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